D二聚体临床意义DDimer

VTE是一种常见的病症，在发达国家，大约有400万人患有静脉血栓症。每年在普通人群的发生率为0.2%，临床表现为深静脉血栓形成（DVT）以及它的主要的并发症肺栓塞（PE）。静脉血栓栓塞（VTE）静脉中的血凝块（血栓）形成DVTPE第一页，共29页。深静脉血栓形成（DVT）主要由下肢大静脉的血凝块（血栓）的形成引起，并可能导致部分的或者完全的循环阻滞。深静脉血栓形成

肺栓塞PE是DVT主要的严重呼吸系统并发症，主要由迁移到肺循环中的血凝块引起。肺栓塞50%的具有DVT病史患者被检测出无症状PE70%的确认了PE症状的患者被发现有无症状的静脉血栓形成第二页，共29页。VTE风险因子强风险因子骨折（髋部或者小腿）髋关节或者膝关节置换大型普通外科手术大的创伤脊髓损伤中等风险因子关节镜膝关节手术导管插入术（中央静脉输血导管）化疗心脏充血或呼吸衰竭激素替代治疗肿瘤口服避孕药瘫痪发作妊娠/产后以前有VTE具有血栓形成倾向弱风险因子卧床>3天活动性小（例如在轿车上或者飞机中的长途旅行）年龄增加（>40岁）腹腔镜手术肥胖妊娠/分娩前静脉曲张第三页，共29页。DVT常见症状腓肠肌部位的突然疼痛，受累及小腿的痛性痉挛和水肿VTE临床症状PE常见症状胸痛，呼吸困难（呼吸短促）和/或者晕厥第四页，共29页。VTE的诊断

侵入性技术：

诊断DVT和PE的金标准方法分别为静脉造影术和肺血管造影术。

非侵入性技术：例如用于DVT的加压超声成像以及用于PE的螺旋CT肺血管造影术（CTPA）等。第五页，共29页。VTE有症状的患者其症状缺乏特异性，需要一种快速的、非侵入性且费用合理的排除VTE的诊断方法VTE大部分（超过80%）的医院急诊科就诊的患者，临床表现为疑似静脉血栓栓塞并没有这一疾病。第六页，共29页。诊断美国医师学会wells深静脉血栓临床评分临床特征分值肿瘤1瘫痪、不完全瘫痪或近期下肢石膏固定1近期卧床>3天，或12周内需要全麻或局部麻醉的大手术1沿深静脉走行的局部疼痛1全下肢的水肿1与无症状侧相比，小腿水肿>3cm（胫骨粗隆下10cm处测量）1局限于有症状腿部的指凹性水肿1浅静脉的侧枝循环（无静脉曲张的情况下）1DVT和诊断为其他疾病的可能性一样大-2临床可能性：低度≤0；中度1~2分；高度≥3分。若双下肢均有症状，以症状严重的一侧为准。第七页，共29页。临床特征分值既往PE或DVT病史1.5心率>100次/min1.5近期外科手术或制动1DVT的临床表现1诊断为其他疾病的可能性小于PE1咯血1肿瘤1临床可能性：低度0~1分；中度2~6分；高度≥7分。诊断美国医师学会wells肺栓塞临床评分第八页，共29页。>4分为高度可疑，≦4分为低度可疑分值DVT症状或体征3PE较其它诊断可能性大3心率>100次/分钟1.54周内制动或接受外科手术1.5既往有DVT或PE病史1.5咯血16月内接受抗肿瘤治疗或肿瘤转移1疑似肺栓塞患者临床诊断评价评分表

中国专家共识（2009）第九页，共29页。排除肺栓塞诊断肺栓塞疑诊肺栓塞病史、体格检查、血气分析、胸片、心电图临床判断评价≤4分临床判断评价＞4分D-Dimer正常高排除肺栓塞CT肺动脉造影正常阳性急性肺栓塞的诊断流程第十页，共29页。D-DimerD-二聚体第十一页，共29页。D-二聚体

纤维蛋白单体与凝血酶激活因子Ⅷ交联后的交联纤维蛋白，再经纤溶酶水解所产生的一种终末降解产物，是特异性的纤溶过程标记物之一。

只要机体血管内有活化的血栓形成及纤维溶解活动，导致继发性纤维蛋白溶解功能亢进，D-二聚体就会升高。定义第十二页，共29页。自行聚合凝血酶激活因子Ⅷ交联交联纤维蛋白体内发生凝血DIC，深静脉血栓等凝血酶作用于纤维蛋白纤维蛋白α链上裂解出FPA，生成纤维蛋白Iβ链上裂解出FPB，生成纤维蛋白ⅡD-二聚体纤溶酶D-二聚体的形成交联纤维蛋白降解产物中最小的交联片段第十三页，共29页。溶栓治疗弥散性血管内凝血肝肾脏疾病心肌梗死脑梗死创伤、肿瘤、感染等D-二聚体可能升高原因：第十四页，共29页。临床应用静脉血栓栓塞（VTE）的排除性诊断；弥漫性血管内凝血（DIC）的诊断；脑梗死的诊断及预后判断；ACS的辅助诊断；肝脏疾病的辅助诊断及预后判断；恶性肿瘤的辅助诊断、预后判断及疗效观察；妊娠高血压综合征高凝状态的诊断及检测；外科手术患者的预后判定；溶栓治疗的监测第十五页，共29页。

D-二聚体在临床上主要作用为阴性可以基本排除深静脉血栓形成的可能，指南文献高度推荐将D-二聚体和临床评估作为疑似VTE诊断的首要步骤。研究表明，定量检测D-二聚体对肺栓塞的敏感性和阴性预测值均为100%。第十六页，共29页。美国临床实验室标准化研究所CLSIH59-P指南：在低、中临床危险度峰值时，定量检测D-二聚体用作静脉血栓栓塞症(VTE)的排除性诊断。欧洲心脏病学会（ESC）急性肺动脉栓塞诊断和治疗指南推荐使用D-二聚体检测作为急诊室肺栓塞诊断的筛选指标。第十七页，共29页。为什么选择D-二聚体作为VTE的标志物？避免不必要的影像检查和治疗减少住院的时间或者转院的需要。患者感受：避免侵入性操作相关的风险；避免与不必要的抗凝血治疗相关的血管适应症。第十八页，共29页。DIC多种基础疾病的共同病理过程，与多器官功能衰竭密切相关，是全身炎症反应的一部分。D-DD-二聚体在DIC诊断中，阳性诊断率是100%，预测值为91%，特异性为97％，被认为是目前诊断DIC最有价值的指标之一。弥漫性血管内凝血(DIC)第十九页，共29页。D-二聚体检测目前临床上几种主要的测定方法，包括：自身红细胞凝集法乳胶凝集法酶联免疫吸附法(ELISA)荧光抗体检测法免疫金标法免疫金标法操作简单、快速，适用于急诊测定的优点，又具有ELISA能够准确定量的特点，与ELISA比较具有显著的相关性，同时不受胆红素,Hb、纤维蛋白原、可溶性的纤维蛋白及FDP等干扰，但类风湿因子、肝素及脂血等有一定的干扰。第二十页，共29页。D-二聚体检测试剂盒测量范围：0.1-2mg/L；临床参考值：临界值为0.5mg/L我们的产品检测方法学：免疫金标法第二十一页，共29页。D-二聚体常见问题第二十二页，共29页。D-二聚体1.基于阴性的D-二聚体结果排除疑似患者的VTE安全么？临床实际是的，D-二聚体的结果阴性可以安全的排除VTE。但需注意一些限制条件：（1）用于解释D-二聚体结果是否阴性的推荐临界水平必须经过合适的验证；（2）D-二聚体检测效率只在疑似门诊患者的VTE排除中有效。因此，根据患者的临床实际来对阴性结果进行解释是至关重要的：临床检测前概率（PTP）；症状持续时间；之前进行过抗凝治疗。第二十三页，共29页。2.是否阳性的D-二聚体结果意味着我的患者有VTE？不是的，D-二聚体没有VTE特异性，且在其他很多条件下都会升高，特别是：年龄较大妊娠肿瘤动脉疾病（冠状动脉疾病，休克等）弥散性血管内凝血肝脏疾病感染炎症第二十四页，共29页。3.D-二聚体检测能应用在妊娠，肿瘤，以前有VTE或者老年（>70岁）的门诊患者亚组中以排除VTE么？Answer可以。没有数据显示这些临床条件会影响检测的敏感性。尽管在不同的患者亚群中诊断率较低（排除比例可能会低到10%），但进行D-二聚体检测仍然是值得的，因为它快速而且费用低廉，并且仍可使1/10的患者避免影像学检测。第二十五页，共29页。不能，目前为止还不行。尽管有前瞻性的观察研究显示这很有希望，但延长治疗时间的益处可能会被出血风险的增加所抵消。D-二聚体作为一个很有希望的VTE复发的预测因子，在鉴别低风险的患者时更为显著，但引入常规的临床实践之前需要更进一步研究进行探讨。4.可以将D-二聚体用于指导抗凝治疗的持续时间吗？第二十六页，共29页。Answer

是的。D-二聚体很有可能用于动脉血栓形成为临床医生提供有价值的辅助信息。流行病学研究已经证明D-二聚体是一般人群的未来冠心病的一个独立的预测因子。目前有希望将D-二聚体应用于急性情况下的风险分类最佳化，也可能用于新房纤维颤动和心力衰竭的预后。5.将来是否有可能将D-二聚体应用于动脉血栓形成？第二十七页，共29页。6.D-二聚体检测与凝血四项临床意义有什么不同？（1）血浆凝血酶原时间（PT）；（2）凝血酶时间（TT）；（3）部分活化凝血活酶时间（APTT）；（4）血浆纤维蛋白原（FIB）凝血四项主要用