糖尿病足感染

关于糖尿病足感染第一页，共三十八页，编辑于2023年，星期三糖尿病足感染现状糖尿病患者足部溃疡的发生比例为15%因足部感染住院的风险是非糖尿病个体的10倍非外伤性下肢截肢术中，糖尿病患者占60%，大部分继发于足部感染之后。第二页，共三十八页，编辑于2023年，星期三糖尿病患者为何易出现足部溃疡感染?第三页，共三十八页，编辑于2023年，星期三

糖尿病足感染病理生理学机制周围血管病变周围神经病变免疫力低下糖尿病足感染第四页，共三十八页，编辑于2023年，星期三第五页，共三十八页，编辑于2023年，星期三如何判断感染程度？第六页，共三十八页，编辑于2023年，星期三PEDIS分类系统国际共识范围感染感觉神经深度血液灌注PEDIS第七页，共三十八页，编辑于2023年，星期三糖尿病足感染的程度判断

2度﹙轻度感染﹚皮肤和皮下组织局部水肿变红、变硬局部疼痛≤2cm炎症浸润局部发热有脓性分必物至少两项以上异常

3度﹙中度感染

﹚炎症侵润≥2cm＋

2度病变之一或深部组织受累如筋膜炎、化脓性关节炎、骨髓炎等但无全身性感染表现

4度（重度感染）全身感染反应综合征T＞38℃或＜36℃

HR＞90

R＞20WBC＞1.2万或＜4000杆状核细胞≥10%1度无感染证据PEDIS分类系统国际共识第八页，共三十八页，编辑于2023年，星期三第九页，共三十八页，编辑于2023年，星期三糖尿病足感染有何特点？第十页，共三十八页，编辑于2023年，星期三糖尿病足感染的临床特点患者感染的症状不典型即使严重的感染可缺乏典型感染的证据局部的感染程度和全身的感染症状呈分离状态血清白细胞往往不高局部慢性迁延不愈和阶段性急性进展，病变发展快第十一页，共三十八页，编辑于2023年，星期三第十二页，共三十八页，编辑于2023年，星期三糖尿病足感染临床的特点糖尿病足感染即使很小的感染也可能截肢尤其是深部组织感染是截肢的首要原因,甚至威胁生命年龄大合并症多而重第十三页，共三十八页，编辑于2023年，星期三骨髓炎20%糖尿病足感染的病人合并骨髓炎。目前尚未有效的或普遍接受的有关糖尿病足骨髓炎的诊断和治疗的金标准。明确诊断和合理治疗需要同时进行组织培养和骨组织检查。第十四页，共三十八页，编辑于2023年，星期三超过1个月开放性伤口骨组织活检阳性影像学阳性细菌学培养阳性触及到骨组织足部组织蜂窝织炎诊断标准第十五页，共三十八页，编辑于2023年，星期三

早期X线检查可正常表现，但不能除外骨髓炎的可能。有时临床已经看到骨组织破坏,但X-ray表现仍然正常。探查到骨组织：89%可能为骨髓炎.第十六页，共三十八页，编辑于2023年，星期三寻找病原菌？第十七页，共三十八页，编辑于2023年，星期三取样和培养1细菌培养前先清洁创面或者清创，在清创后行组织培养。

2避免用拭子行未清创创面及分泌物的培养

3针吸收取脓液或者蜂窝织炎培养可能有用.

4对于严重感染的病人应该行血培养

5样本用清洁容器迅速送往实验室第十八页，共三十八页，编辑于2023年，星期三

微生物学的经验判断1表浅的溃疡、症状轻、时间短、未有经治的感染常为G阳性菌（多见轻度）2相反多为G阴性菌或和混合菌（多见中重度）3恶臭味多提示厌氧菌、金葡菌感染产生粪臭味、绿脓菌感染为腥臭、如有坏疽则有组织腐败的尸臭味4应用抗生素治疗时间长尤其社区、医院内多为耐药菌和／或G阴性菌和／或混合菌第十九页，共三十八页，编辑于2023年，星期三

微生物学的经验判断经验性抗生素治疗前先进行细菌培养，溃疡活检或针吸物培养的结果优于拭子培养需氧革兰氏阳性球菌(尤其是金黄色葡萄球菌)是糖尿病足感染主要的病原菌，慢性伤口或近期接受抗生素治疗可能感染革兰氏阴性菌下肢缺血病变或者坏疽的病人可能还感染嫌性厌氧菌影像学检查明确深部化脓性软组织感染以及骨组织的感染，MRI敏感性和特异性更好第二十页，共三十八页，编辑于2023年，星期三常见病原菌1革兰氏阳性菌：金葡菌、链球菌。2革兰氏阴性菌：大肠埃希氏菌、变形杆菌、克雷伯杆菌、铜绿杆菌（耐药）等3厌氧菌4我院糖尿病足分泌物培养结果表1.doc5真菌感染第二十一页，共三十八页，编辑于2023年，星期三

真菌感染第二十二页，共三十八页，编辑于2023年，星期三

感染的评估病史及临床检查1确定是神经性或血管性或二者并存2血管病变要作定量评估3鉴别感染病原菌与取样污染菌4探查伤口有无窦道、脓肿、累及骨质5X-线：平片、骨扫描、MRI第二十三页，共三十八页，编辑于2023年，星期三治疗方案第二十四页，共三十八页，编辑于2023年，星期三内科综合治疗原则控制感染控制并发症支持治疗营养神经改善血供控制血糖糖尿病足第二十五页，共三十八页，编辑于2023年，星期三抗感染的纠结心理？第二十六页，共三十八页，编辑于2023年，星期三糖尿病足抗感染矛盾现状一个观点是只有在出现临床症状时给抗生素而相反的观点是给所有的足溃疡病人均给予抗生素治疗第一种态度容易使感染延迟给药结果导致治病甚至死亡第二种态度容易导致细菌耐药性的增加。第二十七页，共三十八页，编辑于2023年，星期三经验性用药的抗生素选择结合病史的长短，感染的程度、深度、急缓、速度，营养状况、治疗史等轻度感染可以给予相对窄谱抗生素治疗所选药物需要覆盖大多数葡萄球菌和链球菌严重的感染需要广谱用药和静脉途径给药接受过治疗的病人或者严重的感染的用药需要覆盖革兰氏阴性杆菌和肠球菌有坏死、坏疽或有恶臭的创面需要抗厌氧菌治疗。但厌氧菌很少是主要致病菌，厌氧菌混合感染的一部分，有效及时地创面清创达到消灭它们的目的。第二十八页，共三十八页，编辑于2023年，星期三抗生素的疗程神经性溃疡病人没有感染的症状且培养阴性，治疗无需应用抗生素表浅的神经缺血性溃疡，应该给予针对葡萄球菌和链球菌的抗生素，治疗时间3天到2周如果溃疡深到皮下组织，在给于上述药物外还应该给予针对革兰氏阴性菌及抗厌氧菌的药物，病人每1周复查细菌培养第二十九页，共三十八页，编辑于2023年，星期三抗生素的疗程不管是神经性溃疡还是神经缺血性溃疡如果拭子培养阳性都应该结合药敏结果适当给予抗菌药物治疗直到下一次拭子培养结果阴性为止对于严重缺血的溃疡，抗生素应该一直应用到溃疡愈合第三十页，共三十八页，编辑于2023年，星期三骨髓炎的治疗原则1静脉用药，至少开始时是静脉用药，选择骨组织生物利用度，如氟喹诺酮类、克林霉素等2临床经验表明抗生素用药应该是长期的，≥6周3清创术、切除术、截肢术清除感染骨质是治愈慢性骨髓炎最有效的方法。第三十一页，共三十八页，编辑于2023年，星期三口服与静脉抗生素用药比较口服药物治疗口服抗生素价格便宜、方便，依从性好，对大多数病人是有效的。静脉药物治疗不能耐受口服药物治疗或者致病菌对有效的口服药物不敏感时对于有全身性疾病或者局部感染严重的病人通常治疗开始需要静脉用药口服治疗血清药物浓度可能达不到有效抗生素浓度时可考虑静脉第三十二页，共三十八页，编辑于2023年，星期三局部抗生素的使用抗生素主要为1/5000呋喃西林溶液、庆大霉素、新霉素，两性霉素B，庆大霉素和莫匹罗星可用于其他部位的软组织感染，但没有其用于糖尿病足感染是否有效的报道还有根据细菌培养药物敏感性选择敏感抗生素局部湿敷或直接将药粉倾倒在创面上。不用经过血循环在局部即可获得高的药物浓度。第三十三页，共三十八页，编辑于2023年，星期三局部抗生素的使用对于轻到中度感染的足溃疡，局部用药是另一种可供选择的方法，它的理论依据是提高局部药物浓度，避免全身性副作用局部用药可能增加细菌耐药发生缺乏循证医学依据。局部消毒剂如聚维酮碘或者洗必泰尽量不用，因为它们对正常组织的刺激太强而不推荐局部应用第三十四页，共三十八页，编辑于2023年，星期三治疗有效性的评估

体温及其它炎症性标记。病人创面颜色变化粉色创面：上皮爬行期伤口，接近愈合红色创面：处于炎症期或肉芽生长期的伤口黄色创面：伤口有坏死残留物，基底呈黄色黑色创面：伤口覆盖有焦痂或组织坏死混合创面：黑黄色混合伤口如果对骨髓炎不能确定，可以重复行MRI或放射性核素白细胞扫描，显示不再有逐渐加重的骨吸收，表明感染好转第三十五页，共三十八页，编辑于2023年，星期三患者存在肾功能不全时氨基糖苷类用药就比较困难克林霉素以及其他大多数药物在少数病人中可以导致难辨梭状芽胞杆菌性腹泻二代或者三代头孢菌素对葡萄球菌抗菌作用弱于一代头