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PAGE河南理工大学学生及家庭情况调查表学院：专业班级学号学生本人基本情况姓名性别出生年月民族身份证号码政治面貌入学前户口□城镇□农村家庭人口数毕业学校个人特长孤残□是□否单亲□是□否烈士子女□是□否家庭通讯信息详细通讯地址邮政编码联系电话（区号）－家庭成员情况姓名年龄与学生关系工作（学习）单位职业年收入（元）健康状况影响家庭经济状况有关信息家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况。家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。其他情：。签章学生本人学生家长或监护人学生家庭所在地乡镇或街道民政部门经办人签字：单位名称：（加盖公章）年月日B.家庭经济特殊困难□C.家庭经济不困难□认定决定学院意见经评议小组推荐、本院（系）审核，□同意评议小组意见。□不同意评议小组意见。调整为。学生工作领导小组组长签字：年月日学生资助管理中心意见经本中心核实，□同意所在院（系）学生工作领导小组意见。□不同意所在院（系）学生工作领导小组意见。调整为：

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