吉卫发〔2010〕353号-吉林省关于2010年-“医疗质量万里行”活动督导检查情况的通报

—PAGE2——PAGE1—各县（区）卫生局、市直医疗机构、吉林油田总医院：现将《吉林省关于2010年“医疗质量万里行”活动督导检查情况的通报》转发给你们，请各有关医疗机构针对存在的问题，逐条梳理，制定整改措施，将整改情况务于1月14日11：00上报市卫生局医政科邮箱sywsyzk5711@126.com。二O一一年一月十二日吉卫发〔2010〕353号吉林省关于2010年“医疗质量万里行”活动督导检查情况的通报各市州卫生局、长白山管委会社管办：按照卫生部《2010年“医疗质量万里行”活动方案》（卫医政发〔2010〕44号）、《卫生部办公厅关于做好2010年“医疗质量万里行”活动督导检查工作的通知》（卫办医政发〔2010〕151号）要求，吉林省卫生厅组织下发了《吉林省2010年“医疗质量万里行”活动方案》（吉卫发〔2010〕151号）和《关于做好2010年“医疗质量万里行”活动督导检查工作的通知》，按照卫生部2010年“医疗质量万里行”督导检查标准，组织26名医疗、护理、医院管理、药事、院感控制等专家，分成两组，于2010年11月8-26日对吉林省共计35家二、三级及民营医疗机构进行了督导检查，具体情况通报如下：一、工作成效（一）“医疗质量万里行活动”逐步深入，医院管理长效机制初步形成。各级卫生行政部门对“医疗质量万里行”活动高度重视，精心组织，确定了活动的实施步骤、阶段目标、组织形式、组织机构，各级各类医疗机构落实了医疗质量万里行活动目标责任，把“医疗质量万里行”工作纳入到医院管理工作日程，以医疗质量持续改进和确保医疗安全为核心，围绕着改善医疗服务、优化服务流程，结合“优质护理服务示范工程”、临床路径、电子病历等重点工作，逐步建立医院管理长效机制。延边州卫生局组织开展形式多样的宣传活动。利用院务公开栏、电子屏、简报等形式，大力宣传医疗质量和医疗安全管理的新思路、新举措、新成绩，营造有利于促进医疗安全、提高医疗质量、改善医患关系的舆论氛围；四平市卫生局与各医疗机构签订《工作目标责任书》，做到责任、任务、措施三落实；辽源市中心医院建立了以院长为第一责任人、其他班子成员分工负责的包保责任制，根据医疗质量万里行活动方案，制定实施细则，确保工作落实到位；吉林延安医院制定了走出院门学经验，引入人才抓管理，夯实基础达标准，科学规范求发展的工作思路，建章建制，汇编成册，实现了人人有目标，岗岗有职责，处处有规范，项项有标准，时时有检查，奖惩有依据的管理体系。（二）卫生行政监管力度进一步加大，医院管理各项工作逐步完善。各级卫生行政部门成立了“医疗质量万里行”工作领导小组，召开会议，部署工作，督导检查，以查促建，纠错并举，效果显著。辽源市卫生局对全市县以上18家医疗机构、民营医院“医疗质量万里行”活动开展经常性活动，实施进行督导检查，对检查中发现的问题予以通报并提出了整改要求，通过检查指导和整改落实，医疗机构的医疗服务质量明显提高，医疗安全管理工作进一步加强。四平市卫生局依法依规清理整顿医疗市场，通过突击检查，注销医疗机构许可证2家，停业整顿1家，注销诊疗科目4家，限期整改106家，处理违法违规行为23起，通过治理整顿，使医疗市场进一步净化。吉林市卫生局加强医疗机构临床用血管理，建立临床合理用血管理体系，完善临床用血评价制度和临床输血不良反应追踪评价制度，提高临床输血的安全性、有效性。对辖区内36家医疗机构输血科（血库）进行专项检查，对未达到标准的医疗机构，责令限期整改，暂停临床供血。白山市卫生局注重技术准入管理，将辖区内不符合条件开展心血管介入诊疗的医院均予以关闭，规范了诊疗行为，确保了医疗安全。通化市人民医院对医疗技术临床应用按卫生部颁发的标准进行了认真审核，由各临床科室申请，医院按标准逐一审核批准后下发到各科室，并定期核查开展情况，抽查的科室，均有比较规范的一类技术目录，执行情况良好。（三）医疗质量持续提高，医疗安全得到进一步保障。各级卫生行政部门和医疗机构认真贯彻落实卫生管理法律、法规、部门规章和省卫生厅相关规定，狠抓医疗核心制度落实，建立、健全了医疗技术准入和管理制度，积极推进临床合理用药，注重医务人员培训，提高了医疗质量，保障了医疗安全。吉林市中心医院全面实施电子病历，建立以电子病历为核心的医院信息化系统，使医院的医疗质量实现了质的飞跃，使医疗行为整体纳入了信息化管理轨道。吉林油田总医院通过多种途径，有针对性、分层次地对医务人员进行培训，强化了医疗风险、安全责任意识，提高了医务人员基础理论和技术操作水平。延边大学附属医院制订了《关于加强药品比重控制的规定》、《抗菌药物分级管理实施细则》、《医院处方综合评价办法》等制度，通过处方点评，规范了临床合理用药，提高了临床药物治疗效果，降低了患者的药物费用。（四）医疗服务逐步改观，医患关系得到进一步改善。多数医院积极探索开展临床路径管理试点工作，通过临床路径的实施，规范了诊疗行为，使诊疗行为标准化、程序化、科学化，提高了医疗质量，加强了医患沟通，融洽了医患关系。积极开展“优质护理服务示范工程”活动，夯实基础护理，落实责任制整体护理，患者满意度明显提高。长春市卫生局以护理为突破，抓服务水平，在市直10家医疗机构配备了分管护理工作的院长助理，为护理垂直管理做好了前期铺垫；吉林大学第一医院率先开展了“先诊疗、后结算”服务项目，运行良好，通过多种形式招募志愿者，建立“医务志愿者服务社会、社会志愿者服务患者”的志愿服务双向机制，组织开展丰富多彩的志愿服务活动；梅河口市医院建立了临床路径组织机构，制定了各级医护人员职责，每月对开展临床路径的病历进行统计分析，对变异病历进行认真的分析总结，医院在16个临床科室，选择92个病种全面开展临床路径。吉林省人民医院2010年公开招聘110名护士充实到临床一线，扭转了临床一线护士短缺的状况，使医院开放床位数与护士总数比达到1：0.61。长春市儿童医院制定“聘用制护士分级管理办法”，按照护士学历、年限、能力进行分级管理，并按级别给予相应待遇，达到能级对应，同工同酬。吉林大学第二医院成立了护理送服中心，承担全院各科室送药、送检、陪检、取血等工作，节省了护士时间，把护士还给病人，使护士贴近临床，贴近病人，为病人提高全程、优质、满意的护理服务。二、存在问题（一）依法执业意识问题。部分医院依法执业意识不强，部分诊疗科目未经卫生行政部门审批许可；医疗技术未执行准入管理；护理人员配备严重不足。长岭县医院血液透析室未获卫生行政部门审批许可，透析室的环境卫生监测、实验室检验均不规范，报告结果不准确，空气采样布点不够，透析病人记录不全，透析记录单没记录透析机编号，不能提供专机透析的证据，透析区、治疗室没有洗手池、洗手皂液、手消毒液，无法保证医护人员手卫生；梅河口市医院、通化市人民医院作为二级医院，心血管介入诊疗技术未经省级卫生行政部门审批许可，违规执业。（二）医疗核心制度问题。部分医疗机构对核心制度的执行不到位，落实不佳。表现在疑难病例和死亡病例讨论流于形式，参加讨论的科室、人员不全，讨论的目的性、针对性不强，讨论内容重复、缺少分析，重点不突出、缺少深度；三级医师查房制度落实不好，上级医师不能起到对下级医师的指导作用；交接班本内容记录不详细，过于简单；急诊科布局不合理，人员流动性大；输血科（血库）布局、流程不合理，设备不足，输血申请单填写不规范，输血目的不明确，甚至发现几份病历在输血前未做输血前检查；部分医院检验科室内质控、室间质评未开展，检验结果准确性无法评估，医疗质量无法保证；部分二级医院和民营医院对医院感染控制工作重视不够，专职人员管理水平较低，医院的建筑布局和工作流程不合理，设施设备缺乏。池北区医院内镜室将胃镜及肠镜同时放置在洗衣粉水中浸泡，严重违反了医院感染控制规定。（三）医疗质量水平问题。部分医院急诊科医生对徒手心肺复苏术的操作、呼吸机、除颤起搏器的使用不够准确，ICU个别护士对专科护理技术操作不够熟练；病历书写还不够规范，个别病历完成不及时，病程记录过于简单，对异常的辅助检查结果和病情变化缺少分析，上级医师查房缺乏深度，个别病历没有手术和疑难病例讨论记录，有的虽有，但流于形式；部分医院临床药师数量不足，专业水平较低，药事管理委员会不能真正发挥作用，医院麻醉药品及精神药品管理不规范，处方点评工作实效差，=1\*ROMANI类切口手术预防用药药物选择不合理、给药时机不正确、用药时间过长。长岭县医院的一份病历在围手术期预防用药采取头孢哌酮舒巴坦钠、甲硝唑注射液、庆大霉素注射液药三联用药。（四）医疗服务意识问题。个别市州卫生行政部门和医疗机构在推进“预约挂号”、“先诊疗、后结算”、“志愿服务在医院”和“优质护理服务示范工程”活动中工作开展不平衡，卫生行政部门在发挥组织领导、落实任务，工作力度、方法和效果上存在较大差别。个别市州级卫生行政部门对“优质护理服务示范工程”工作认识不足，重视不够，工作积极性和主动性不高，工作力度不大，工作进展缓慢。医院之间也存在着认识层面和实践层面的差距，有的医院停滞不前，还有的医院坐等观望。部分医院对患者的生活护理落实还不到位，责任制整体护理未能做到实处，不能真正做到“包床到护”，责任护士对分管患者的病情观察不仔细，病情变化掌握不及时。（五）安全生产责任问题。部分医院房屋老化，没有按照消防预警系统，一些医院没有安装监控系统，有的医院仅有1名电工值班，个别医院消防演练落实不够，没有设立安全保卫专门机构，保卫工作由总务科兼管，存在一定的安全隐患。三、下一步工作要求（一）加快整改，督促落实。各级各类医疗机构要全面深入开展自查自纠活动，查找薄弱环节和突出问题，及时整改，着力解决医疗安全工作中存在的问题和困难。卫生行政部门要认真落实监管主体责任，有针对性地开展医疗安全隐患排查整治工作，真正把医疗安全工作落到实处。本次督导检查的结果，吉林省卫生厅以书面形式将主要问题和建议通报给各市州卫生局及相关医疗机构，要求各医疗机构制定出整改措施，于2011年1月15日前将书面材料上报卫生厅医政处。（二）提高认识，广泛宣传。各级卫生行政部门和各级各类医疗机构要将“医疗质量万里行”活动列入重要议事日程，从贯彻落实科学发展观，构建和谐社会的高度重视此项活动，增强责任感和使命感。要加强组织领导，明确职责，真抓实干，有力推动。要动员社会各界广泛参与，积极投入到该项活动中，逐步提高医疗质量和安全意识，形成全民关注，维护医疗质量、医疗安全的良好氛围，确保“医疗质量万里行”活动能进一步深入开展。（三）结合实际，务求实效。要按照“突出重点、兼顾一般”的工作原则，进一步加强医疗质量和安全管理，认真贯彻落实医疗技术、合理用药、血液安全、医院感染、临床微生物实验室安全和医院后勤安全生产管理等有关法律、法规，严格执行诊疗、护理技术规范和常规，提高医务人员工作责任意识，加强对医疗设备设施、药品的安全管理，同时加强医院内部安全管理，做好内部治安保卫和消防安全工作，做到医疗护理服务质量和后勤安全建设齐抓共管，保证临床医疗服务和后勤保障能力的共同提高，确保患者安全。（四）大胆实践，勇于创新。加强医院管理，既要靠扎实开展活动，又要靠不断创新机制，既要靠及时总结经验，又要靠不断持续推进，只有这样才能真正搞好医院管理的“根本建设”，才能牢牢抓住“医疗质量和医疗安全”这条主线。要按照医疗卫生法律法规以及“医疗质量万里行”活动的要求，结合实际，转变思想，大胆实践，勇于创新，充分发挥积极性、主动性和创造性，不断研究新问题，总结新经验，开创新局面，有力推进活动持续深入开展。（五）常抓不懈，持续发展。通过开展“医疗质量万里行”活动，逐步探索建立医院管理长效机制，坚持近期与长远、治标与治