中国抑郁障碍防治指南

中国精神分裂症防治(fángzhì)指南中国抑郁障碍防治指南中国双相障碍防治指南2001年10月~2002年12月（卫生部疾病控制司主持编写）第一页，共五十六页。一·抑郁障碍的流行(liúxíng)学及防治现状1.1国外抑郁障碍流行学1.2我国（包括台湾及香港）抑郁障碍流行学1.3我国抑郁障碍防治基础和任务1.3.1抑郁障碍对患者（生活质量）及社会的影响1.3.2抑郁障碍的疾病负担(fùdān)1.3.3我们面临的任务第二页，共五十六页。三·抑郁(yìyù)性障碍的危素3.1抑郁性障碍发生的危险因素3.1.1遗传因素3.1.2性别因素3.1.3儿童期的经历3.1.4人格因素3.1.5心理社会环境3.1.6躯体因素3.1.7精神活性物质的滥用(lànyòng)和依赖3.1.8药物因素第三页，共五十六页。2.2抑郁障碍(zhàngài)引起题3.2.1自杀问题3.2.2慢性疼痛(téngtòng)问题3.2.3对有效生命年的影响问题第四页，共五十六页。四·临床(línchuánɡ)评估4.1.1病史：4.1.1.1发病(fābìng)年龄4.1.1.2心理社会因素4.1.1.3躯体疾病、4.1.1.4既往发作的临床表现、4.1.1.5发作的频度、4.1.1.6治疗方法及疗效、4.1.1.7及过去史及个人史4.1.1.8家族史第五页，共五十六页。4.1.2体格检查4.1.3抑郁(yìyù)评定量表4.1.4实验室测检第六页，共五十六页。4.1.4精神(jīngshén)检查4.1.4.1精神(jīngshén)检查的一般原则4.1.4.2交谈技巧4.1.4.3精神检查的主要任务第七页，共五十六页。4.2抑郁(yìyù)障碍的诊断标准与分类根据(gēnjù)ＣＣＭＤ－３第八页，共五十六页。五·抑郁障碍(zhàngài)的治疗5.1治疗目标提高(tígāo)抑郁障碍的显效率和临床治愈率提高生存质量，恢复社会功能预防复发第九页，共五十六页。药物(yàowù)治疗（1）原则诊断确切全面考虑病人症状特点，个体化合理(hélǐ)用药剂量逐步递增，采用最小有效剂量，使不良反应减至最小，提高服药依从性小剂量疗效不佳时，根据不良反应和耐受情况，增至足量（有效药物上限）和用足够长的疗程（＞4～6周）第十页，共五十六页。药物(yàowù)治疗（2））原则如无效，可可考虑换药药（同类另另一种或作作用机制不不同的另一一类药）。。应注意氟氟西汀需停停药5周才能换用MAOIs，其它SSRIs需2周。。MAOIs停用用2周周后才能换换用SSRIs尽可能单一一(dānyī)用药，足量量、足疗程程治疗。一一般不主张张联用两种种以上抗抑抑郁药治疗前向患患者及家人人阐明药物物性质、作作用和可能能发生的不不良反应及及对策，争争取他们的的主动配合合，能遵嘱嘱按时按量量服药第十一页，，共五十六六页。药物(yàowù)治疗（3））原则治疗期间密密切观察病病情和不良良反应，及及时处理根据(gēnjù)心理-社会会-生物医医学模式，，药物治疗疗合并心理理治疗积极治疗与与抑郁共病病的其它躯躯体疾病和和物质依赖赖第十二页，，共五十六六页。抗抑郁药的的选用(xuǎnyòng)抗抑郁药的的选用，要要考虑下列列因素：既往用药史史药物遗传学学药物的药理理学特征可能的药物物间相互作作用患者(huànzhě)躯体状况和和耐受性抑郁亚型药物的可获获得性，药药物的价格格和成本问问题第十三页，，共五十六六页。抗抑郁药物物(yàowù)治疗策略急性期维持(wéichí)治疗期全程治治疗巩固(gǒnggù)治疗期第十四页，，共五十六六页。急性期抗抑抑郁药物(yàowù)的治疗控制症状，，尽量达到到(dádào)临床痊愈建议足疗程足量药物治疗一一般2～4周开始起起效，治疗疗的有效率率与时间呈呈线性关系系，“症状状改善的半半减期”为为10～～20天患者用某种种药物治疗疗6～8周周无效，改改用其他作作用机制不不同的药物物可能有效效第十五页，，共五十六六页。巩固(gǒnggù)期的药物治治疗从症状完全全缓解起，，持续4-6个个月在此期间患患者病情(bìngqíng)不稳，复燃燃风险较大大第十六页，，共五十六六页。维持期的药药物(yàowù)治疗维持治疗以以预防复发发建议首次发作:6-8个月2次发作:3-5年2次以上(yǐshàng)的发作:长长期治疗疗维持治疗期期后，病情情稳定，可可缓慢减药药直至终止止治疗，但但应密切监监测复燃的的早期征象象一旦发现有有复燃的早早期征象，，迅速恢复复原治疗第十七页，，共五十六六页。抑郁症（CCMD-3)单一(dāānyī)药物治疗疗（一线药药）SSRI.SNRINaSSA.TCA减量或换药药加量继续(jìxùù)治疗6-8月组内或组间换药继续(jìxùù)治疗组内或组间换药维持原剂量量，维持时间视视病情而定心境稳定剂剂Li、T3等二线药联合用药继续治疗ECT严重不良反反应部分缓解或或无效完全缓解有效有效无效无效无效：审查查诊断，共共病有效无效严重或自杀杀可首选有效无效有维持治疗疗指征第十八页，，共五十六六页。一线(yīxiàn)抗抑郁药物物根据国内外外临床经验验。举荐四四类抗抑郁郁药为一线线用药，其其余皆为二二线用药。。但一线、、二线之分分决非绝对对的，对某某些特定病病例，只要要符合该患患者特定情情况，就是是最佳选择择，此时二二线药也可可考虑(kǎǎolǜǜ)作为为首首选选药药。。SSRIs选选择择性性5-HT再再摄摄取取(shèèqǔǔ)抑制制剂剂NaSSAsNE和和特特异异性性5-HT能能抗抑抑郁郁剂TCAs三三环环类类抗抗抑抑郁郁药药SNRIsNE及及5-HT再再摄摄取取抑抑制制剂剂第十九页，共共五十六页。。二线(èrxiàn)抗抑郁药物除SNRIs、SSRIs、NaSSAs和TCAs作为一线药药外，其它皆皆列入二线用用药，作为用用药第二选择择对精神病性抑抑郁、非典型型抑郁、双相相障碍抑郁发发作也可首选选阿莫沙平、、吗氯贝胺和和安非他酮等等其他药物包包括噻萘普普汀、腺苷甲甲硫氨酸、路路优泰等，亦亦可酌情(zhuóqíng)选用第二十页，共共五十六页。。一线(yīxiààn)抗抑郁药物第二十一页，，共五十六页页。一线(yīxiààn)抗抑郁药物（（1）SSRIs氟西汀Fluoxetine帕罗西汀Paroxetine舍曲林Sertraline氟伏沙明Flovoxamine西酞普兰Citalopram第二十二页，，共五十六页页。SSRIs适适应症和禁忌症适应症：各种不同类型型和不同严重重程度的抑郁郁障碍(zhàngài)、非典型抑郁郁TCAs无效效或不能耐受受TCAs不不良反应的老老年、躯体疾疾病患者焦虑症强迫症创伤后应激障障碍主要禁忌症：：对药物过敏者者严重肝、肾病病及孕妇慎用用禁与MAOIs、氯咪帕帕明、色氨酸酸联用慎与锂盐、抗抗心律失常药药、降糖药联联用第二十三页，，共五十六页页。SSRIs的的不良反应不良反应：主主要为胃肠道道反应、头疼疼、失眠、皮皮疹和性功能能障碍，抗胆胆碱能不良反反应和心血管管不良反应比比TCAs轻轻神经系统：头头疼，头晕，，焦虑，紧张张，失眠，乏乏力，困倦，，口干，多汗汗，震颤，痉痉挛发作，兴兴奋，转为狂狂躁发作胃肠道：常见见恶心，呕吐吐，厌食，腹腹泻，便秘过敏反应：皮皮疹性功能障碍：：阳痿，射精精延缓，性感感缺失(quēshī)其它：罕见的的有低钠血症症，白细胞减减少第二十四页，，共五十六页页。SSRIs的的特异性反反应(fǎnyììng)：

中枢五羟羟色胺综合症症（CCS））SSRIs和和单胺氧化酶酶抑制剂合用用时可产生罕罕见但可危及及生命的SSRIs特异异性反应—中中枢五羟色胺胺综合征是一种5-HT受体活动动过度状态，，SSRIs抑制5-HT再摄取，，MAOIs抑制5-HT降解，两两者对5-HT系统均具具有激动作用用出现腹痛(fùtòònɡ)、腹泻、出汗汗、发热、心心动过速、血血压升高、意意识改变（谵谵妄）、肌阵阵挛、动作增增多、激惹、、敌对和情绪绪改变。严重重者可导致高高热、休克，，甚至死亡第二十五页，，共五十六页页。一线(yīxiààn)抗抑郁药物（（2）SNRIs：：具有5-HT和NE双双重抑制作用用主要有文拉法辛（venlafaxine），起起效较快，在在服用后2周周内即见效。。有明显的抗抗抑郁及抗焦焦虑作用。有有普通剂和缓缓释剂两种适应症：主要为抑郁症症、焦虑症及及难治性抑郁郁症禁忌症：严重(yánzhòng)肝、肾疾病、、高血压、癫癫痫患者应慎慎用。禁与MAOIs和和其他5-HT激活药联联用，避免出出现中枢5-羟色胺综合合征第二十六页，，共五十六页页。其他(qítā)药物达体朗腺苷甲硫氨酸酸路优泰第二十七页，，共五十六页页。其他(qítā)药物(达体朗)噻萘普汀（Tianeptine达达体朗））结构上属于于三环类抗抑抑郁药，但并并不同于传统统的三环类抗抗抑郁药，具具有独特的药药理作用，可可增加突触前前5-HT的的再摄取，，增加囊泡中中5-HT的的储存，且改改变(gǎibiàn)其活性，突触触间隙5-HT浓度减减少，而对5-HT的的合成及突触触前膜的释放放无影响。在在大脑皮层水水平，增加海海马锥体细胞胞的活性，增增加皮层及海海马神经元再再摄取5-HT。对对皮层下的5-HT神神经元（例例如网状系统统）无影响。。第二十八页，，共五十六页页。5-HT2受体拮抗剂/摄取(shèqǔǔ)抑制剂新型抗抗抑郁药5-HT2受受体拮抗剂/摄取(shèqǔǔ)抑制剂剂（SARI））。这这类药药物具具有双双重作作用，，如Trazodone和Nefazodone等等。第二十十九页页，共共五十十六页页。5-HT再再摄取取增强强(zēēngqiáng)剂：新新型抗抗抑郁郁药——达体体朗达体朗朗（有有效成成分：：噻奈奈普汀汀）是是一种种新型型抗抑抑郁剂剂，其其药理理学特特性与与其它它抗抑抑郁剂剂截然然不同同，即即：增增强五五羟色色胺在在突触触间隙隙的重重吸收收。而而无论论是在在动物物的行行为研研究，，还是是众多多的临临床试试验都都明确确证实实了其其抗抑抑郁活活性和和临床床疗效效。可可以讲讲，达达体朗朗的出出现为为抑郁郁的病病因病病理和和治疗疗(zhìliááo)机制提提出了了新的的见解解和途途径。。第三十十页，，共五五十六六页。。达体朗朗达体朗朗具有有良好好的抗抗抑郁郁作用用。长期服服用可可减少少抑郁郁的复复发。。对老年年抑郁郁症具具有较较好的的疗效效。能改善善抑郁郁伴焦焦虑症症状，，其抗抗焦虑虑作用用与米米帕明明相当当(xiāngdāng)。肝脏首首过效效应小小，生生物利利用度度高。。半衰期期较短短，为为2.5hr第三十十一页页，共共五十十六页页。达体朗朗的不不良反反应:不良反反应明明显比比传统统的三三环类类抗抑抑郁药药轻，，如镇镇静(zhènjììng)、抗胆胆碱能能及心心血管管系统统的不不良反反应较较少，，较常见见的有有口干干、便便秘、、失眠眠/多多梦、、头晕晕、体体重增增加、、激惹惹/紧紧张、、恶心心等。。推荐剂剂量为为37.5mg/d。达体朗朗第三十十二页页，共共五十十六页页。镇静作作用和和记忆忆(jììyìì)损害较较少心血管管副反反应较较少体重(tǐǐzhòng)改变不不明显显抗胆碱碱能副副作用用较少少实验室室各项项检查查参数数改变变(gǎǎibiààn)不明显显良好的安全全耐受性1,2达体朗®TATINOL®噻奈普汀TIANEPINE12.5毫克/片片1.MalkaR,LôoH,GanryH,etal.BrJPsychiatry.1992;160:66-71.2.GuelfiJD,DulcireC,LeMoineP,etal.Neuropsychobiology1992;25:140-148.第三十三页页，共五十十六页。5.2.3.3药药物的的药理学特特征(tèzhēng)5.2.3.4可可能的的药物间相相互作用5.2.3.5病病人躯躯体状况和和耐受性5.2.3.6抑抑郁亚亚型5.2.3.7可可获得得性及价格格第三十四页页，共五十十六页。5.2.8其他类型型(lèixíng)的抗抑郁症症

治疗原原则5.2.8.1伴有有明显(míngxiǎn)激越的抑郁郁症治疗原原则5.2.8.2伴有有强迫症状状的抑郁症症治疗原则则5.2.8.3伴有有精神病性性症状的抑抑郁症治疗疗原则5.2.8.4伴有有躯体疾病病的抑郁障障碍治疗原原则第三十五页页，共五十十六页。难治性抑郁郁症(TRD)第三十六页页，共五十十六页。难治性抑郁郁症的概念念(gàiniàn)符合抑郁发发作的诊断断标准(biāozhǔn)并且用现有有的2种或或2种以上上不同化学学结构的抗抗抑郁药，，经足够剂剂量（治疗疗量上限，，必要时测测血药浓度度）、足够够疗程治疗疗（6周以以上），无无效或收效效甚微者第三十七页页，共五十十六页。难治性抑郁郁症的诊断断(zhěnduàn)诊断难治性性抑郁症时时应注意以以下几个问问题：诊断是否准准确?患者是否伴伴有精神病病性症状?患者是否得得到适当治治疗（剂量量及疗程））?不良反应是是否影响达达到有效治治疗剂量?患者依从性性是否好?药物使用方方式是否合合适?治疗结果(jiēguǒ)是如何评价价的?是否存在影影响疗效的的躯体及精精神病性障障碍?是否存在其其他干扰治治疗的因素素?第三十八页页，共五十十六页。5.2.8难难治性抑郁郁症药物治治疗(zhìliáo)原则5.2.8.1难难治性性抑郁症的的概念5.2.8.2难难治性性抑郁症的的药物治疗疗(zhìliáo)原则5.2.8.3联联合用用药第三十九页页，共五十十六页。联合(liánhé)用药一般不推荐荐2种以上上抗抑郁药药联用对难治性病病例在足量量、足疗程程、同类型型和不同类类型抗抑郁郁药无效或或部分有效效时才考虑虑联合用药药，以增强强疗效，弥弥补单药治治疗的不足足和减少(jiǎnshǎo)不良反应对绝经期前前后的妇女女所伴发的的抑郁障碍碍可考虑抗抗抑郁药联联用雌激素素治疗第四十页，，共五十六六页。药物(yàowù)的过量中毒毒及处理TCAs过过量中毒主主要表现为为神经、心心血管和外外周抗胆碱碱能症状、、昏迷、痉痉挛、心律律失常兴奋、谵妄妄、躁动、、高烧、肠肠麻痹、瞳瞳孔扩大(kuòdà)、肌阵孪强强直反射亢进、、低血压、、呼吸抑制制、心跳骤骤停可试用毒扁扁豆碱缓解解抗胆碱能能作用利多卡因、、心得安、、苯妥英钠钠、安定洗胃第四十一页页，共五十十六页。5.3抑抑郁(yìyùù)障碍的心理理治疗5.3.1心理理治疗(xīnlǐzhìliáo)的概念5.3.2心理理治疗的种种类5.3.2.1一一般心理理治疗5.3.2.2精精神动力力学治疗5.3.2.3行行为治疗疗5.3.2.4认认知治疗疗5.3.2.5人人际心理理治疗5.3.2.6婚婚姻家庭庭治疗第四十二页页，共五十十六页。5.3.3心理理治疗方法法的选用5.3.4维持(wéichí)治疗中的心心理治疗5.3.5心理治治疗的评价价5.4心心理治疗与与药物治疗疗的合用第四十三页页，共五十十六页。5.5ECT治治疗(zhìliáo)5.5.1治疗方方法5.5.2适应症症和禁忌症症：改良(gǎiliáng)电抽搐5.6光光疗第四十四四页，共共五十六六页。七·特殊人群群的抑郁郁(yìyù)障碍7.1儿儿童(értóng)青少年抑抑郁障碍碍7.2女女性与与抑郁障障碍7.3老老年期期抑郁障障碍7.4躯躯体疾疾病与抑抑郁障碍碍7.5精精神活活性物质质滥用与与抑郁障障碍第四十五五页，共共五十六六页。八·抑郁(yìyù)障碍与自自杀8.1自自杀杀与自杀杀企图（（未遂））8.2自自杀杀的危险险因素8.3抑抑郁郁障碍亚亚型与自自杀8.4自自杀杀的检查查与评估估(pínɡɡɡū)8.5自自杀杀预防（（危机干干预）第四十六六页，共共五十六六页。九·抑郁障碍碍(zhààngàài)的人群治治9.1政政府和社社会(shèèhuìì)各方面的的支持9.2人人员培训训9.3精精神卫生生宣教第四十七七页，共共五十六六页。9.4心心理社会会干预9.4.1家家庭庭(jiāātíng)干预和家家庭(jiāātíng)教育9.4.2危危机机干预（（心理热热线）9.4.3社社会会技能训训练9.4.4职职业业康复9.4.5心心理理治疗第四十八八页，共共五十六六页。9.5疾疾病与危危险因素素监测9.6社社区防治治计划(jìhuà)的评估9.7生生活方式式的指导导第四十九九页，共共五十六六页。十·指南(zhǐǐnán)的实施10.1政政府与与政策：：根据““中国2001－2010年年精神卫卫生工作作规划””制定和和完善相相关政策策与行动动措施10