下肢静脉血栓

下肢静脉血栓(xuèshuān)的预防第一页，共七十一页。概述(ɡàishù)

静脉(jìngmài)血栓栓塞症(VTE):是指血液在静脉腔内不正常的凝结，属静脉回流障碍性疾病。包括

——深静脉血栓(DVT)

——肺动脉血栓栓塞症(PTE)第二页，共七十一页。概述(ɡàishù)引起PTE的血栓主要来源于下肢DVT，DVT是PTE发生的主要标识。急性大面积PTE主要对肺循环和体循环的血流动力学和肺的气体(qìtǐ)交换产生巨大的影响。PTE是一个严重威胁人群生命的疾病，起病急、病死率高。

避免PTE发生,重在DVT预防！第三页，共七十一页。

近端深静脉(jìngmài)血栓

－－膕静脉（含膕静脉）以上，发病率较低远端深静脉血栓

－－膕静脉（不含膕静脉）以下，发病率很高下肢DVT常见(chánɡjiàn)部位左髂静脉(jìngmài)股静脉股深静脉末端位于内收肌管的腘静脉腓肠肌肌内静脉胫骨后静脉第四页，共七十一页。静脉(jìngmài)血栓形成

深静脉(jìngmài)血栓形成血栓沿着静脉(jìngmài)向近端发展肺栓塞静脉损伤(PTS)PrandoniP,etal.

Haematologica1997;82:423–428.第五页，共七十一页。

静脉血栓(xuèshuān)栓塞的发病机制第六页，共七十一页。发病机制静脉壁损伤静脉血流的异常血液成分的改变生理因素静脉内膜损伤直接机械损伤纤溶系统异常凝血功能异常血液粘度增加血流缓慢长期卧床解剖学因素不同体位第七页，共七十一页。一、静脉(jìngmài)壁损伤静脉内膜损伤

——静脉是血管内给药的常用途径，各种刺激性溶液（如化疗药物(yàowù)、高渗营养液或抗生素等）都可损伤静脉内膜。直接的机械损伤

——反复静脉穿刺或塑料管的长期留置在静脉中,是静脉血栓发生的一个重要原因。PICC置管使上肢静脉血栓的发生率增加。

老年人禁止在下肢静脉穿刺液！第八页，共七十一页。二、静脉(jìngmài)血流的异常大多数静脉血栓均原发与血流缓慢的部位。静脉血流速度远较动脉血流缓慢，下肢(xiàzhī)静脉内的血流几乎只有依靠肌肉泵的作用才能向心回流。在制动或长期卧床条件下血流过分缓慢，易于血栓形成。第九页，共七十一页。静脉瓣膜(bànmó)的瓣窝内血流缓慢，且易产生涡流，也是产生血栓的主要部位。第十页，共七十一页。解剖学学因素素左髂静静脉易易受右右髂动动脉(dòòngmàài)骑跨压压迫（（COCKETT综合症症），，造成成远侧侧静脉脉血流流回流流障碍碍而发发生血血栓，，这是是左侧侧髂—股静脉脉血栓栓形成成的发发生率率远较较右侧侧为高高的原原因。。第十一一页，，共七七十一一页。。三、血液(xuèyè)高凝状状态术后创伤(chuāāngshāng)肿瘤(zhǒngliúú)组织裂解血小板数凝血因子抗凝血因子活性血栓形成第十二二页，，共七七十一一页。。术后DVT的发生率与与手术类型型(lèixíng)相关。普通外科25%妇产科16%多发创伤50%神经外科22%骨科关节手手术40-84%心梗24%脊髓损伤67-100%中风55%第十三页，，共七十一一页。约半数的DVT在术中已发发生。制动、静脉脉流速减慢慢和血容量量减少，以以及纤溶酶酶原激活物物抑制剂水水平升高(shēnɡɡāāo)引起的所谓谓”术后纤溶封封闭”，均与术后后早期DVT的发生及血血栓的发展展有密切关关系。第十四页，，共七十一一页。DVT演变(yǎnbiàn)过程深静脉(jìngmài)血栓的自然然病程血栓(xuèshuān)溶解收缩血流再通血栓血栓机化脱落深V狭窄PE深V闭塞第十五页，，共七十一一页。危险(wēixiǎn)评估第十六页，，共七十一一页。下肢深静脉脉(jìngmài)血栓的预防防第十七页，，共七十一一页。预防骨科大大手术深深静脉(jìngmài)血栓形成的的措施1、基本预防防措施：功功能锻炼、、早期(zǎoqī)下床活动、、做深呼吸运运动。2、物理预防防措施：足足底静脉泵泵、间歇充充气加压装置及梯度度压力弹力力袜。3、药物预防防措施：注注射抗凝药药物。第十八页，，共七十一一页。基本(jīběěn)预防措施第十九页，，共七十一一页。足踝主被动动(bèidòng)、旋转运动动膝关节伸屈屈(shēnqū)运动下肢抬举(táiju)运动深呼吸运动动基本预防措措施被动挤压小小腿肌群作用--增加排肠肌肌泵的功能能或血液的的重力加速速度作用，，加速下肢肢静脉的血血流速度第二十页，，共七十一一页。第二十一页页，共七十十一页。第二十二页页，共七十十一页。1234作用(zuòyòng)机理下肢足踝运运动(yùndòng)时，腓肠肌肉泵泵收缩和舒张，是是人体的第二心脏脏，由骨骼肌、肌肌肉内的静脉窦及及浅静脉、深静脉脉组成起着唧筒作作用肌肉收缩时时，对肌肉内和肌肉肉间的静脉产生挤压压，使挤压处的静脉脉压升高，，以致远心心端的静脉脉瓣关闭，静静脉血不能倒流，而而近心端的静脉瓣开开放，有利于血液从从近心端挤向心脏(xīnzàng)方向肌肉舒张时时，挤压作用消失失，挤压处静脉压压降低，以致近心端端的静脉瓣膜关闭闭而远心端的静脉脉瓣膜开放，有利利于血液从远心端端充盈静脉骨骼肌节律律性的收缩、舒张张和静脉瓣有规律律的开放、关闭对对静脉回流起着泵泵的作用第二十三页页，共七十十一页。方法(fāngfǎ)1双足主动伸伸屈运动取平卧位双腿自然放放松双足做主动动足踝跖屈屈50°背伸30°运动—即踝关节屈屈伸带动腓腓肠肌舒缩缩频率为24次/min，每次运动动5min第二十四页页，共七十十一页。双足主动(zhǔdòng)伸屈运动第二十五页页，共七十十一页。方法2双足被动(bèidòng)伸屈运动取平卧位双腿自然放放松协助者双手手握患者足足部协助患者做做足踝跖屈屈50°背伸30°运动--即踝关节屈屈伸腓肠肌肌舒缩频率为24次/min，每次运动动5min第二十六页页，共七十十一页。双足被动(bèidòng)伸屈运动第二十七页页，共七十十一页。方法3双足主动(zhǔdòng)旋转运动取平卧位双腿自然放放松踝关节做伸伸、内旋、、屈、外展展的“旋转”运动频率15~20次/分，每次运运动5min。第二十八页页，共七十十一页。双足主动(zhǔdòng)旋转运动第二十九页页，共七十十一页。方法4双足被动旋旋转运动(yùndòng)取平卧位双腿自然放放松协助者一手手握患者踝踝部，另一一手握足尖尖，做“环转”运动频率15~20次/分，每次运运动5min第三十页，，共七十一一页。双足被动(bèidòng)旋转运动第三十一页页，共七十十一页。方法5被动挤压小小腿肌群取平卧位双腿自然放放松协助者一手手握患者踝踝关节一手自比目目鱼肌和腓腓肠肌下缘缘向上(xiàngshààng)挤压频率为24次/min，每次运动动5min第三十二页页，共七十十一页。被动(bèidòng)挤压小腿肌肌群第三十三页页，共七十十一页。方法6膝关节伸屈屈运动踩踏(cǎità)自行车动作作频率为24次/min，每次运动动5min第三十四页页，共七十十一页。膝关节伸屈屈(shēnqū)运动第三十五页页，共七十十一页。方法(fāngfǎ)7下肢抬举运运动频率为24次/min，每次运动动5min第三十六六页，共共七十一一页。下肢抬举举(táiju)运动第三十七七页，共共七十一一页。方法8深呼吸运运动(yùndòng)用力吸气气，再用用力呼气气每次运动动5min第三十八八页，共共七十一一页。物理(wùlǐ)(机械）预预防措施施分级加压压弹性长长袜（压压脉带））肢体肌肉肉(jīròu)电刺激间歇充气气压力泵泵（抗血血栓泵））作用：改改变肢体体血流淤淤滞状态态。第三十九九页，共共七十一一页。分级(fēnjíí)加压弹性性长袜（（压脉带带）第四十页页，共七七十一页页。大腿根8mmHg大腿10mmHg腿弯8mmHg小腿14mmHg踝18mmHgTED梯度压力力弹力袜袜对腿部部提供有有效(yǒuxiàào)压力模式式第四十一一页，共共七十一一页。T.E.D.梯度(tīdù)压力弹力力袜预防防DVT明确的压压力梯度度18，14，8，10，8mmHg，膝关节节活动自自如，透透气性强强增加血流流速度138%，防止(fángzhǐ)血管过度度扩张导导致血管壁的的损坏。。血流减慢慢(jiǎǎnmàn)高凝状态态血管壁损损坏第四十二二页，共共七十一一页。长统(膝上型，，至大腿腿根部(ɡēnbùù))预防DVT效果更好好，但要要求较高高。短统(膝下型)适应性则则较强第四十三三页，共共七十一一页。规格选选取取腿长袜子(脚后跟到臀弯长度为73.6CM-83.8CM)大腿根围长小腿肚围长规格型号≤63.6CM<30.5CM小号506430.5CM-38.1CM中号564138.1CM-44.5CM大号5768第四十四四页，共共七十一一页。无法完全全适合(shììhé)腿形长统GEC要求更高高，不能能完全符符合压力力梯度使用不当当可能引引发并发发症，如如水肿、、浅表性性血栓性性静脉炎炎。GEC的不足(bùzú)第四十五五页，共共七十一一页。禁忌证腿部大面面积水肿肿、畸形形、严重重动脉硬硬化(dòngmààiyììnghuà)、缺血、、炎症严重的静静脉炎、、局部皮皮肤功能能障碍溃疡、近近期皮肤肤移植第四十六六页，共共七十一一页。间歇(jiàànxiē)充气压力力泵（IPC）第四十七七页，共共七十一一页。第四十八八页，共共七十一一页。SCD间歇(jiànxiē)压力泵（IPC）踝部45小腿40大腿30mmHg梯度连续圆周周压力，准确确测量静脉再再充盈时间。。增加血流速度度240%，促进前列腺素的释释放(shìfààng)，刺激纤维蛋白溶解解作用，降低血液粘滞滞度，避免血管过度度扩张，减少血管壁的的损坏。血流缓慢(huǎnmàn)高凝状态血管壁损坏第四十九页，，共七十一页页。梯度(tīdùù)压力袜和压力力泵的应用结结果北大医院240例手术病人DVT的发生率：对照组（49.3％）弹力袜组（30.0％）弹力袜＋压力力(yālì)泵术后（23.3％）弹力袜＋压力力泵全程（15.0％）第五十页，共共七十一页。。禁忌症任何可能(kěnéng)受到抗栓袜不不良影响的腿腿部情况，例例如：皮炎、静脉结结扎（最近接接受过下肢手手术）、坏疽疽最近接受过皮皮肤移植严重的动脉硬硬化或血管缺缺血性疾病由充血性心衰衰引发的下肢肢大面积水肿肿，或肺水肿肿下肢严重畸形形臀沟处大腿围围超过25英寸（63.5厘米）的患者者不适合用腿腿长型袜连腰型适于腰腰围小于32英寸（81厘米）的患者者怀疑有深部血血管血栓形成成(SCD泵)第五十一页，，共七十一页页。IPC的缺点机器昂贵且较较为(jiàowéi)笨重使用不当时容容易造成动脉脉缺血第五十二页，，共七十一页页。几种(jǐzhǒnɡ)机械运动方法法的效果评价价第五十三页，，共七十一页页。足踝主、被动动(bèidòòng)运动对下肢静脉回回流的影响与静卧相比，，足踝的主动动及被动运动动均可增加股股静脉血流的的峰速度和平平均速度，且且主动运动增增加血流速度度的幅度(fúdù)明显高于被动动运动。“环转”运动引起的股股静脉血流速速度增加值为为各运动形式式之首。第五十四页，，共七十一页页。深呼吸和足踝踝主动运动对下肢静脉回回流(huíliú)的影响深呼吸运动(yùndòòng)对股静脉血流流的促进作用用与足踝屈伸伸、内外翻运运动(yùndòòng)的效应相仿，，但其效应不不及足踝“环转”运动。第五十五页，，共七十一页页。不同(bùtóónɡ)护理方式对下肢静脉血血液回流的影影响主动运动效果果最佳被动(bèidòòng)运动、下肢抬抬高时促进静静脉血液回流流程度较踝关关节运动差呼吸运动对于于不同体位和和不同状态下下血液回流速速度的影响变变化不大第五十十六页页，共共七十十一页页。挤压(jǐǐyā)泵对下肢肢深静静脉血血流动动力学学的影影响踝关节节主动动(zhǔdòng)运动组组与挤挤压泵泵6.0kPa(45mmHg)组股静静脉血血流动动力学学指标标均显显著高高于挤挤压泵泵7.3kPa(55mmHg)和挤压压泵8.7kPa(65mmHg。第五十十七页页，共共七十十一页页。药物(yààowù)预防措措施第五十十八页页，共共七十十一页页。药物预预防—应以抗抗凝血血酶的的药物物为主主低剂量量肝素素(ɡāānsùù)（LDH）2500uH，2次/d。低分子子肝素素（LMWH），其其作用用起效效快，，作用用维持持时间间长，，皮下下注射射后2~3h，抗凝凝作用用达高高峰，，作用用时间间长达达20h，只须须皮下下注射射1次/d。第五十十九页页，共共七十十一页页。联合(liánhéé)疗法第六十十页，，共七七十一一页。。国际预预防静静脉血血栓栓栓塞研研究会会推荐不不同的的预防防方法法低危人人群，，使用用GEC预防，，同时时(tóóngshí)鼓励患患者尽尽早下下床活活动。。中危人人群，，使用用小剂剂量肝肝素、、LMWH、右旋旋糖昔昔和阿阿司匹匹林预预防，，亦推推荐持持续使使用IPC方法直直至患患者能能下地地行走走后，，穿GEC预防。。高危人人群，，推荐荐同时时使用用药物物和机机械预预防方方法，，即选选用LMWH，同时时使用用IPC比较有有效。。第六十十一页页，共共七十十一页页。对于创创伤病病人有有DVT高危因因素，，同时时禁忌忌抗凝凝治疗疗，又又无法法使用用物理理方法法预防防时，，应尽尽早植植入下下腔静静脉滤滤器，，最好好(zuìhǎǎo)在48h内，能能有效效预防防PE。对于手手术患患者，，还可可通过过硬膜膜外麻麻醉、、加快快手术术过程程、减减少术术中出出血、、术后后早期期活动动等来来降低低DVT的发生生率。。第六十十二页页，共共七十十一页页。护理(hùùlǐǐ)措施第六十十三页页，共共七十十一页页。护理问问题(wèèntí)一血流缓缓慢、、血液液淤滞滞体位手术(shǒushù)后、高高凝状状态和和长期期卧床床病人人，应应尽早早下床床活动动暂时不不能下下床者者，要要平卧卧位，，需变变更体体时，，要尽尽量缩缩短左左侧卧卧时间间术后早早期要要避免免长时时间的的坐位位第六十十四页页，共共七十十一页页。运动（（双下下肢主主动、、被动动运动动）——踝关节节主、、被动动运动动——被动挤挤压小小腿肌肌群——膝关节节伸屈屈(shēnqū)运动——下肢抬抬举运运动有条件件可穿穿GEC或使用用IPC护理问问题一一血流缓缓慢(huǎnmààn)、血液液淤滞滞第六十十五页页，共共七十十一页页。适应症症被动(bèèidòng)活动下肢(xiàzhīī)功能障障碍活动(huódòòng)无耐力力脑梗死死早期期心梗急急性期期麻醉未未完全全清醒醒主动活活动下肢手手术制制动手术麻麻醉清清醒后后心梗恢恢复期期脑梗死死恢复复期各类中中小手手术后后长期卧卧床第六十十六页页，共共七十十一页页。护理问问题二二血液(xuèyè)粘稠原因术前肠肠道准准备频频繁腹腹泻高热出出汗禁食的的病人人补液液量不不足术中失失液过过多措施(cuòshīī)及时足足量补补充血血容量量第六十十七页页，共共七十十一页页。护理问问题(wèèntí)三静脉管管壁损损伤和和内皮皮细胞胞的损损伤原因下肢同同一部部位、、同一一静脉脉反复复穿刺刺输液液静脉使使用化化疗药药、高高渗药药等对对血管管壁刺刺激性性大的的药物物。措施(cuòshīī)避免下下肢同同一部部位、、同一一静脉脉反复复穿刺刺输液液避免外外周血血管使使用化化疗药药、高高渗药药等对对血管管壁刺刺激性性大的的药物物。第六十十八页页，共共七十十一页页。围手术术(shǒushù)期预防防DVT流程卧床期期间足足踝主主动(zhǔdòng)、被动动运动动术前穿穿弹力力袜术后足足踝主主动、、被动动运