上消化道出血

1上消化道出血--消化(xiāohuà)内科

第一页，共六十八页。2第二页，共六十八页。3第三页，共六十八页。4定义(dìngyì)指屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠以及胰腺、胆道等部位病变引起的出血。急性大量出血，短期内失血量>1000ml或失去(shīqù)循环血容量的20%。临床表现为呕血、黑便、血便等，并伴有血容量减少引起的急性周围循环障碍。第四页，共六十八页。5病因(bìngyīn)临床表现诊断鉴别诊断治疗第五页，共六十八页。6病因(bìngyīn)上消化道疾病(jíbìng)：炎症、肿瘤、溃疡、损伤（Mallory-Weiss综合征）、血管异常（如血管瘤、

Dieulafoy病）；门静脉高压：食管胃底静脉曲张破裂出血、门脉高压性胃病。上消化道邻近器官或组织疾病：胰腺炎、胰腺或肝脏肿瘤、胆系结石。全身性疾病：血管性疾病、血液病、急性传染病、尿毒症、结缔组织病、急性感染、应激。第六页，共六十八页。7最常见(chánɡjiàn)原因消化性溃疡食管胃底静脉曲张破裂急性糜烂出血性胃炎胃癌食管贲门(bēnmén)黏膜撕裂综合征第七页，共六十八页。8胃溃疡合并(hébìng)出血十二指肠球部溃疡合并(hébìng)出血第八页，共六十八页。9食管(shíguǎn)静脉曲张门脉高压(gāoyā)性胃病第九页，共六十八页。10贲门(bēnmén)胃底癌出血食管(shíguǎn)溃疡第十页，共六十八页。11渗血喷血第十一一页，，共六六十八八页。。12病因(bììngyīīn)临床表表现诊断鉴别诊诊断治疗第十二二页，，共六六十八八页。。13临床表表现呕血：：出血血部位位(bùùwèèi)多在幽幽门以以上，，出血血量较较大，出出血速速度较较快形容：：咖啡色色—暗红色色—鲜红色色黑便：：大出出血后后均有有黑便便形容：：柏油油样—暗红色色—鲜红色色第十三三页，，共六六十八八页。。14失血性性周围围循环环衰竭竭与出血血量及及出血血速度度相关关一般表表现：：头昏昏、心心悸、、体位位性低低血压、晕晕厥休克表表现：：神志志不清清、面面色苍苍白、、四肢湿冷冷、血血压(xuèyā)下降第十四四页，，共六六十八八页。。15循环血血容量量减少少—静脉回回心血血量相相应不不足—心排血血量降降低—引起系系列表表现：：头晕晕、心心悸、、汗出出、恶恶心、、口渴渴、乏乏力、、黑蒙蒙、晕晕厥（（排便便或便便后起起立时时）出血后后机体体通过过代偿偿机制制：使使外周周血管管收缩缩，血血管阻阻力增增加，，血管管内容容积减减少来来维持持有效效(yǒǒuxiàào)血容量量，以以保证证重要要器官官灌注注。出血量量过大大，出出血不不止或或未能能及时时补充充血容容量，，出现现休克克，组组织灌灌注不不足，，细胞胞缺氧氧及代代谢性性酸中中毒----死亡第十五五页，，共六六十八八页。。16周围血血象贫血：：正细细胞正正色素素性贫贫血，，3－4小时后后出现24－72小时稀稀释到到限度度(xiàndùù)白细胞胞：2－5小时升升高，，2－3天恢复复网织红红细胞胞：24小时升升高（（5%－15%）4－7天达高高峰第十六六页，，共六六十八八页。。17发热表现：：多于于24小时出出现，，一般般不超超过38.5℃，持续3－5天机理：：可能能(kěěnééng)与周围围循环环衰竭竭导致致体温温调节节中枢功能能障碍碍有关关第十七七页，，共六六十八八页。。18氮质血血症表现：：数小小时内内开始始尿素素氮浓浓度升升高，，1-2天达高高峰，3－4天恢复复，一一般不不超过过14.3mmol/L机理：：血液液(xuèyè)进入肠肠道，，短期期内大大量血血液(xuèyè)蛋白质质的消化产产物在在肠道道吸收收，致致血中中尿素素氮升升高；；周围围循循环环衰衰竭竭使使肾肾血血流流暂暂时时性性减减少少，，肾肾小小球滤滤过过率率和和肾肾排排泄泄功功能能低低下下氮氮潴潴留留第十十八八页页，，共共六六十十八八页页。。19病因因临床床表表现现诊断断(zhěěnduààn)鉴别别诊诊断断治疗疗第十十九九页页，，共共六六十十八八页页。。20诊断断(zhěěnduààn)中的的几几个个问问题题病情情危危重重，，问问诊诊和和查查体体应应抓抓住住关关键键，，突突出出重重点点病史史：：有有无无(yǒǒuwúú)慢性性上上腹腹痛痛的的病病史史、、消消化化道道出出血血史史、、肝肝胆胆疾疾病病史史、、用用药药史史（（NSAIDs、肾肾上上腺腺皮皮质质激激素素等等））及及酗酗酒酒史史等等第二二十十页页，，共共六六十十八八页页。。21确定定是是否否(shììfǒǒu)为上上消消化化道道出出血血呕血血者者应应排排除除(pááichúú)鼻咽咽部部出出血血和和咯咯血血黑便便或或褐褐色色大大便便者者应应排排除除服服铁铁剂剂、、铋铋剂剂、、活性性炭炭或或进进食食动动物物血血短期期内内大大出出血血，，有有可可能能先先出出现现休休克克而而尚尚无呕呕血血、、黑黑便便，，注注意意与与其其他他原原因因休休克克鉴鉴别别第二二十十一一页页，，共共六六十十八八页页。。22病史史(bììnɡɡshǐǐ)询问问体格格检检查查实验验(shííyààn)检查查内镜镜检检查查(jiǎǎncháá)其他他检检查查诊断断程程序序第二二十十二二页页，，共共六六十十八八页页。。23诊断断(zhěěnduààn)出血血病病因因及及出出血血部部位位出血血量量的的估计计(gūūjìì)出血血是是否否停停止止的的判判断断出血血程程度度的的分分级级第二二十十三三页页，，共共六六十十八八页页。。24出血血(chūūxiěě)病因因的的判判断断病史史症状状可可提提供供重重要要线线索索体征征血标标本本：：肝肝功功能能、、血血常常规规等等胃镜镜检检查查其他他检检查查：：x线钡钡餐餐检检查查、、选选择择性性腹腹腔腔(fùùqiāāng)动脉脉造造影影、、放射射性性核核素素扫扫描描、、胶胶囊囊内内镜镜或或小小肠肠镜镜第二二十十四四页页，，共共六六十十八八页页。。25出血血量量的的估估计计(gūūjìì)潜血血试试验验阳阳性性：：每每日日出出血血量量＞＞5ml黑便便：：每每日日出出血血量量＞＞50ml呕血血：：胃胃内内积积血血量量＞＞250ml一次次出出血血量量不不超超过过400毫升，可可以代偿偿；超过过400~500毫升以上上可出现现全身症症状；短短期内失失血量超超过1000ml可出现周周围循环环衰竭表表现。第二十五五页，共共六十八八页。26继续出血血或再出出血判断断反复呕鲜鲜血、黑黑便增多多、肠鸣鸣音亢进进循环衰竭竭经补液液输血后后无改善善，或暂暂时好转转又恶化血红蛋白白、红细细胞计数数(jìshùù)与血细胞胞比容继继续下降，网织织红细胞胞计数持持续增高高补液与尿尿量足够够的情况况下，血血尿素氮氮持续或或再次增高高休克症状状无改善善第二十六六页，共共六十八八页。27预后(yùhòu)不良的危危险因素素高龄：>60岁有严重伴伴随疾病病：心、、肺、肝肝、肾功功能不全全、脑血血管意外外出血量大大或短期期内反复复(fǎnfù)出血特殊病因因和部位位的出血血消化性溃溃疡伴内内镜下活活动性出出血或近近期出血血征象第二十七七页，共共六十八八页。28病因临床表现现诊断(zhěěnduàn)鉴别诊断断治疗第二十八八页，共共六十八八页。29鉴别(jiàànbié)诊断消化道以以外的出出血：呼呼吸道道、口、、鼻、咽咽下消化道道出血是否服用用(fúyònɡ)铁剂、铋铋剂、活活性炭或或进食动动物血第二十九九页，共共六十八八页。30上、中下消化道出出血的鉴鉴别上消化道道出血中下消化道出出血病因消消化性性溃疡、、肝硬肠肿瘤、息息肉、化并静脉脉曲张、、炎炎症、、血管畸畸形、急性胃粘粘膜病变变憩憩室出血部位位上上消消化道(胃、十中下消化道(空肠、二指肠、、胆道、、胰回回肠、盲盲肠、结结肠腺、胃空空肠吻合合术、、直肠、、肛管)后的空肠肠)便血(biàànxiě)性质柏柏油样大大便或黑黑便多多为鲜血血或暗红红色便出血量大大量出血血多见中中等等量出血血多见血尿素氮氮>10.71mmol/L正常大便红细细胞无无有有第三十页页，共六六十八页页。31临床表现现上消化道道出血中下消化道出出血●呕鲜鲜红、暗暗红、咖咖啡(kāfēi)●排鲜鲜红、暗暗红、黑黑色渣样物物伴胃胃内容容物，，(柏油样样)大便或或大便便排暗红红、黑黑色(柏油隐隐血阳阳性，，大便便可呈呈样)大便或或大便便隐血血肉肉水水样、、粘液液脓血血样阳性或或果酱酱样●上上腹痛痛●●腹腹痛、、里急急后重重●肝肝脾肿肿大●●腹部肿肿块●黄黄疸、、发热热第三十十一页页，共共六十十八页页。32呕血与与咯血血的鉴鉴别要要点(yààodiǎǎn)呕血咯咯血血基本病病因消消化性性溃疡疡、肝肝硬肺肺结结核、、支气气管扩扩化并静静脉曲曲张张张、、支气气管肺肺癌、、、急性性胃粘粘膜病病变二二尖尖瓣狭狭窄等等失血方方式呕呕出咯咯出出出血先先兆恶恶心、、上腹腹部不不适咳咳嗽嗽、咽咽痒、、胸闷闷或疼痛痛、头头昏、、心、、气气急等等悸、晕晕厥血的性性状暗暗红色色、棕棕褐色色和鲜鲜红红色，，有气气泡及及咖啡渣渣样，，有时时鲜痰痰液液，常常呈碱碱性，，红色混混杂食食物残残渣无无食食物，常呈呈酸性性无气气泡出血后后情况况伴伴黑黑便有有血血丝痰痰，无无黑便便(除非咯咯血被被吞下下)第三十十二页页，共共六十十八页页。33病因(bììngyīīn)临床表表现诊断鉴别诊诊断治疗第三十十三页页，共共六十十八页页。34治疗(zhìliááo)基本治治疗积极补补充(bǔǔchōng)血容量量止血措措施第三十十四页页，共共六十十八页页。35基本(jīīběěn)治疗对急性性上消消化道道出血血患者者应收收住院院，重重症患患者应应卧床床休息息，并并进行行监护护，必必要时时给予予吸氧氧。入入院后后立即即抽血血交叉叉(jiāochā)配血并并建立立静脉脉补液液通道道。第三十十五页页，共共六十十八页页。36监护指指标临床(líínchuáánɡɡ)指标：：神志志、心心率、、血压压、呼呼吸、、尿量、、中心心静脉脉压、、呕血血黑便量和和次数数生化指指标：：血红红蛋白白、红红细胞胞、红红细胞胞压积积、尿素氮氮、血血氧分分压、、氧饱饱和度度、凝血功功能第三十十六页页，共共六十十八页页。37临床监监护出血情情况：：活动动性出出血或或再出出血（（呕血血和便便血的量，，颜色色和次次数，，胃肠肠减压压量及及颜色））生命(shēngmìng)体征：：血压压、脉脉搏和和心率率中心静静脉压压(CVP)：病情情严重重或合合并严严重心心肺疾疾病需监测CVP第三十七页页，共六十十八页。38CVP可反映(fǎnyìng)血容量和右右心功能<5cmH2O可加速输液液10cmH2O时应放慢(fànɡɡmàn)输液速度>15cmH2O提示输液过过多或右心心功能不全全第三十八页页，共六十十八页。39补充(bǔchōng)血容量晶体(jīngtǐ)液胶体(jiāotǐ)液输血第三十九页页，共六十十八页。40补液原则需多少补多多少,既要有效地地纠正低血血容量，也要注意预预防发生急急性心力衰衰竭和肺水水肿，随时调整输液液速度(sùdùù)及液体用量量第四十页，，共六十八八页。41补液原则(yuánzé)当失血量<总血量20％(1000ml)时，单输电电解质液。。但婴幼儿儿、老年人人、原有贫贫血者，应应根据需要要(xūyàào)及时输血。。当失血量为为总血量的的20－40％时，先输输电解质和和胶体液，，血容量恢恢复后输红红细胞。当失血量>总血量40％时，应先先给予5％碳酸氢钠钠和电解质质液快速静静点，同时时输血。第四十一页页，共六十十八页。42输血输入红细胞胞纠正贫血血，提高携携氧能力；；输入血浆增加血容容量、补充充凝血因子子。大量(dàliàng)输血有可能能发生出血血倾向、高高钾血症、、低温、肺血管管微栓塞等等，因此应应每输3000ml补充1克钙剂,冷藏血应升升温后再用用，随时监监测血钾水水平，应用用25－40μm过滤网除去去微小凝块块等。输血血过程中发发生的输血反应应需得到及及时处理。。第四十二页页，共六十十八页。43紧急输血指指征体位性晕厥厥、血压下下降、心率率加快>120次/分收缩压＜90mmHg，或较基础础(jīchǔ)压下降25％血红蛋白<70g/L或红细胞压压积<25％第四十三页页，共六十十八页。44输血(shūxuè)速度收缩压为90mmHg时，1小时(xiǎoshí)内输血500ml收缩压为80mmHg时，1小时内输血血1000ml收缩压为60mmHg时，1小时内输血血1500ml加压输血时时，100ml/min第四十四页页，共六十十八页。45止血(zhǐxuè)措施非静脉曲张张(jìngmài-qūzhāng)性上消化道道出血食管胃底静静脉曲张破破裂出血第四十五页页，共六十十八页。46血小板聚集集及血浆凝凝血功能所所诱导的止止血作用(zuòyòng)需在pH>6.0时才能有效效发挥，而而且新形成成的凝血块在pH<5.0的胃液中会会迅速被消消化。因此，非静静脉曲张破破裂出血首首要的是留置胃管，，持续胃肠肠减压！非静脉曲张张(jìngmài-qūzhāng)性上消化道道出血第四十六页页，共六十十八页。47二、常用(chánɡyòònɡ)抑酸药物质子泵抑制制剂(PPI)：奥美拉唑唑、兰索拉拉唑、泮托托拉唑、埃索索镁拉唑H2受体拮抗剂剂(H2RA)：西米替丁丁、雷尼替替丁、法莫替丁、尼尼扎替丁第四十七页页，共六十十八页。48三、止血(zhǐxuè)药物：去甲肾上腺腺素：刺激激α-肾上腺素能能受体，使使血管收缩缩而止血。。凝血酶类制制剂：白眉蛇毒血血凝酶(reptilase)：将前凝血血酶激活为为凝血酶。。可以静注注、肌注或或皮下注射射。开始(kāishǐ)静注和（或或）肌注1KU。凝血酶：通通常1000～2000U加入适量生生理盐水口口服或经胃胃管灌注，，2～4小时一次。。第四十八页页，共六十十八页。49四、内镜治治疗消化性溃疡疡出血约80％不经特殊殊处理可自自行(zìxííng)止血，其余余部分患者者则会持续续出血或再再出血内镜如见有有活动性出出血或暴露露血管的溃溃疡应进行内镜止止血其他原因引引起的出血血，也可视视情况选择择上述方法进行内内镜止血第四十九页页，共六十十八页。50证明明有有效效的的方方法法包包括括热探探头头高频频电电灼灼激光光微波波注射射(zhùùshèè)疗法法钛夹夹止止血血第五五十十页页，，共共六六十十八八页页。。51注射射(zhùùshèè)疗法法第五五十十一一页页，，共共六六十十八八页页。。52钛夹夹止止血血(zhǐǐxuèè)法第五五十十二二页页，，共共六六十十八八页页。。53五、、手手术术治治疗疗反复复多多次次出出血血(chūūxiěě)，经经内内科科积积极极处处理理后后难难以以控控制制胃、、十十二二指指肠肠溃溃疡疡出出血血合合并并穿穿孔孔、、梗梗阻阻或或疑疑有有癌变变者者胆道道出出血血：：积积极极控控制制出出血血和和感感染染后后，，应应择择期期手手术对癌癌肿肿出出血血诊诊断断一一旦旦明明确确，，应应尽尽早早手手术术六、、介介入入治治疗疗选择择性性肠肠系系膜膜动动脉脉造造影影血血管管栓栓塞塞第五五十十三三页页，，共共六六十十八八页页。。54食管管、、胃胃底底静静脉脉曲曲张张破破裂裂大大出出血血的的止止血血(zhǐǐxuèè)措施施第五五十十四四页页，，共共六六十十八八页页。。55一、、药药物物(yààowùù)治疗第五十五页，，共六十八页页。561、生长抑素及其其拟似物：特点：可明显显减少门脉及及其侧支循环环血流量，止血效果(xiàoguǒ)肯定；因不伴伴全身血流动动力学改变，，故短期使用几几乎没有严重重不良反应。。分类：14肽天然生长抑抑素，用法为为:250ug／h持续静脉泵入。本品品半衰期极短短，应注意滴滴注用药过程中不能中中断。奥曲肽是8肽的生长抑素素拟似物，该该药半衰期较长，用量为为:25～50ug／h持续。第五十六页，，共六十八页页。572、血管加压素：：通过对内脏脏血管的收缩缩作用，减少少门脉血流量量，降低门脉脉压。血管加加压素的推荐荐疗法是0.2u／min静脉持续滴注注，视治疗反反应，可逐渐渐增加剂量至至0.4u／min。国内所用垂体体后叶素含等等量加压素与与缩宫素。3、三甘氨酰赖氨氨酸加压素：：又名特列加加压素：为加加压素拟似物物，与加压素素比较该药止止血(zhǐxuè)效果好、不良良反应少、使使用方便(2mg／次、4～6小时1次、静脉推注注)。第五十七页，，共六十八页页。584、抑酸酸药物物(yààowù)（如前前述））5、止血血药物物第五十十八页页，共共六十十八页页。59二、三三腔二二囊管管压迫迫(yāāpòò)止血胃囊内内压50～70mmHg，向外外加压压牵引引(qiānyǐǐn)，用以以压迫胃胃底曲曲张静静脉；；食管管囊内内压为为35-45mmHg，压迫迫食管管曲张张静脉脉。第五十十九页页，共共六十十八页页。60第六十十页，，共六六十八八页。。61三、内内镜治治疗(zhìliááo)食管(shíguǎǎn)静脉曲曲张硬硬化剂剂注射射术食管静静脉曲曲张套套扎术术胃底静静脉曲曲张组组织胶胶注射射术第六十十一页页，共共六十十八页页。62硬化剂剂注射射(zhùshèè)术第六十十二页页，共共六十十八页页。63套扎治治疗(zhìliá