内科学教学课件：高尿酸血症与痛风

高尿酸血症与痛风(HyperuricemiaandGout)1主要内容治疗方案及原则背景与流行病学高尿酸血症与痛风的定义、临床表现2痛风的发展历史帝王病：西班牙帝国、法国皇家、英国都铎王朝痛风光顾才智者3痛风的发展历史痛风古称“王者之疾”、“富贵病”，因为此症好发在达官贵人身上古代又称“痛痹”，即今之痛风也诸方书又谓之白虎历节风，以其走痛于四肢骨节，如虎咬之状，4痛风的发展历史B.C400Hippocrates1679VanLeeuwenhoek(Holland)1776Scheele(Sweden)

1848Garrod(UK)

CrystalsintophiUric

Acid

HyperuricemiaUratecrystal1961McCarty&Hollander

5

背

景

发病率各地不一

常常出现误诊饮食的误区、治疗不规范

何时给予降尿酸治疗存在争议

降尿酸治疗的目标与疗程存在争议

发病机制尚未完全清楚6流行病学特点呈现逐年升高的趋势男性高于女性且有一定的地区差异，南方和沿海高于内患病人群呈现越来越年轻化的趋势7高尿酸血症的危害SUA水平超过正常范围或者正常高限时，多种伴发症的发生风险增加8高尿酸血症的危害HUA与MS、T2DM、高血压、心血管疾病、慢性肾病、痛风等密切相关，是这些疾病发生发展的独立危险因素，SUA水平每增加60μmol/L：新发糖尿病的风险增加17%高血压发病相对危险增加13%CHD死亡的风险增加12%SUA水平升高可导致急性尿酸性肾病、慢性尿酸性肾病和肾结石，增加发生肾功能衰竭的风险。而肾功能不全又是痛风的重要危险因素9主要内容治疗方案及原则背景与流行病学高尿酸血症与痛风的定义、临床表现10高尿酸血症的定义高尿酸血症（Hyperuricemia,HUA)：正常嘌呤饮食状态下，非同日两次空腹SUA水平： 男性超过420μmol/L(7.0mg/dl) 女性超过360μmol/L(6.0mg/dl)这个浓度为尿酸在血液中的饱和浓度，超过此浓度时尿酸盐即可沉积在组织中，造成痛风组织学改变occccoocHNHNHNHN1234567892、6、8三氧嘌呤11尿酸的生成与排泄肾脏排泄400mg/日外源性尿酸内源性尿酸80%20%每天产生750mg尿酸池(1200mg)肠内分解200mg/日进入尿酸池60%参与代谢（每天排泄约500~1000mg)12尿尿酸

低嘌呤饮食5天后，24小时尿尿酸排泄量＞600mg为尿酸生成过多型（约占10%）；＜600mg提示尿酸排泄减少型（约占90%），但不能除外同时存在两方面缺陷的情况。在正常饮食情况下，24小时尿尿酸排泄量以800mg进行区分13痛风的定义一组与遗传有关的嘌呤（purine）代谢紊乱和（或）尿酸排泄障碍所致的疾病，在高尿酸血症的基础上反复发作急性关节炎痛风石、关节强直或畸形、肾实质损害、尿路结石等多种慢性症状

14病例摘要45岁男性凌晨3点急诊2小时前于睡梦中突发右足剧痛而惊醒，伴有畏寒；之前曾饮酒及进食大量海鲜T38.5C轮椅推入右足第一跖趾关节红肿、局部皮温升高、有明显触痛血常规：WBCNESR既往有血尿酸升高病史，有类似症状发作如何诊断？治疗？临床表现慢性痛风关节炎期chronictophaceousgout

无症状高尿酸血症期asymptomatichyperuricemia急性痛风关节炎期acutegoutyarthritis

间歇期intervalgout

：急性期之间，长短不一临床表现Gout，源于拉丁文Guta（一滴）：一滴有害的液体造成关节受伤害痛风：痛像一阵风，来得快，去得快

疼痛部位不定，像风一样跑来跑去疼痛难忍，即使风吹来也会痛18急性痛风性关节炎-病理生理机制高尿酸血症释放溶酶体酶45岁男性饮酒和进食海鲜夜间急性起病右第一跖趾关节出现红肿热痛、功能障碍伴随症状：发热既往有类似发作>40岁男性好发诱因发病特点：夜间急性起病下肢单一关节，第一跖趾关节最常见红肿热痛、功能障碍自限性反复发作伴随症状：发热等病例特点急性痛风性关节炎特点无症状高尿酸血症期很多病人在首次痛风发作前很多年就会出现血尿酸水平增高尿酸在血清中的溶解度为7mg/dl，尿酸水平越高，痛风发作的危险越大

血尿酸水平与痛风发病率比较

尿酸水平（mg/dl）

痛风发病率（%）

>9.0 7.0-8.9

7.0-8.9

0.37-0.5<7.0

0.1慢性痛风性关节炎期痛风石形成，是本期最常见的特征性改变关节畸形22痛风诊断要点痛风性关节炎：中青年男性多见，起病急骤，24h内发展至高峰痛风石：未经治疗的患者首发症状20年后约70％可出现痛风石(常出现于第一跖趾、耳郭、前臂伸面、指关节、肘关节等部)关节液检查：急性期关节滑囊液偏振光显微镜下可见双折光的针形尿酸钠晶体，具有确诊价值关节B超检查：典型的“暴雪征”和“双轨征”，具有诊断价值双能(源)CT：特异性区分组织与关节周围尿酸盐结晶，具有诊断价值X线：早期急性关节炎可见软组织肿胀反复发作后可出现关节软骨缘破坏、关节面不规则、关节间隙狭窄痛风石沉积者可见骨质呈凿孔样缺损，边缘锐利，缺损呈半圆形或连续弧形，骨质边缘可有骨质增生反应23高尿酸血症与痛风高尿酸血症的患者中只有5～12％会得痛风，其余者都没有任何症状，因此尿酸过高并不等于痛风大多数的高尿酸血症可以持续终生不出现症状，但是血尿酸水平越高、持续时间越长，发生痛风的机会就多高尿酸血症是痛风的重要生化基础24无高尿酸血症无痛风

高尿酸血症是痛风最重要的生化基础尿酸盐结晶沉积是高尿酸血症的结果痛风发生率与血尿酸水平显著正相关25高尿酸血症≠痛风

仅5%~12%高尿酸血症发展为痛风

1%痛风患者血尿酸始终不高

1/3急性发作时血尿酸不高高尿酸血症既不能确诊也不能排除痛风

高尿酸血症—生化类型痛风—临床疾病26如间歇期不降低血尿酸，随着时间的推移，痛风发作会愈加频繁，且持续时间更长，症状更重27主要内容治疗方案及原则背景与流行病学高尿酸血症与痛风的定义、临床表现2829强化治疗追求临床治愈

痛风临床诊疗指南（2010）指南的不断更新HUA的筛查和预防(一级预防)筛查HUA的高危人群包括：高龄、男性、肥胖、一级亲属中有痛风史、静坐的生活方式等预防饮食因素疾病因素药物因素30SUA的控制目标及干预治疗切点控制目标：SUA<360μmol/LSUA<300μmol/L（对于有痛风发作的患者）干预治疗切点：SUA>420μmol/L（男性）SUA>360μmol/L（女性）31

一般治疗：改善生活方式；碱化尿液积极治疗与血尿酸升高相关的代谢性危险因素避免应用使血尿酸升高的药物

如噻嗪类及袢利尿剂、烟酸、小剂量阿司匹林等应用降低血尿酸的药物二甲双胍、阿托伐他汀、非诺贝特、氯沙坦、氨氯地平高尿酸血症的治疗建议(二级预防)无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识32高尿酸血症的治疗建议：饮食控制饮食控制：

低嘌呤饮食（特别要避免动物内脏、海鲜！）多吃新蔬菜，水果（豆类适量）避免酒精饮料（特别要避免饮用啤酒！）多饮水:每日饮水量1500ml以上，保证每日尿量达2000-2500ml,增加尿酸排泄坚持运动，控制体重无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识33高尿酸和痛风治疗专家共识2013高尿酸血症有痛风症状/体征？痛风治疗路径有无有CV危险因素或CV及代谢性疾病？有无生活指导+降尿酸治疗SUA>420μmol/L(男）SUA>360μmol/L(女)420(男)/360(女)<SUA<540

μmol/LSUA>540μmol/L生活指导3-6M无效长期控制目标：SUA<360(痛风者<300μmlo/L)每3个月检测SUA，观察痛风或相关伴发症的发生高尿酸血症的治疗路径34无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议流程图危险因素包括：高血压，糖耐量异常或糖尿病，高脂血症，代谢综合征，心血管疾病包括：冠心病，脑卒中，心力衰竭，肾功能异常降尿酸药物抑制尿酸生成的药物—黄嘌呤氧化酶抑制剂嘌呤类：别嘌醇、奥昔嘌醇非嘌呤类：Febuxostat促进尿酸排泄的药物促尿酸肾脏排泄药：苯溴马隆、丙磺舒、苯磺唑酮促尿酸肠道排泄药：活性炭类的吸附剂促进尿酸分解的药物——尿酸氧化酶

降尿酸药物（1）36

种类

适用于安全性促尿酸排出

苯溴马隆

丙磺舒

非布司他抑制尿酸合成别嘌呤醇原发性和继发性高尿酸血症痛风性关节炎间歇期及痛风结节肾功正常或轻度受损尿尿酸＜600mg/24h无肾石慢性原发性或继发性痛风伴有或不伴有痛风症状的尿酸性肾病反复发作性尿酸结石患者预防肿瘤在化疗或放疗尿尿酸≥1000mg/24h肾功受损、泌尿系结石史排尿酸药无效较好溃疡病或肾功能不全者慎用胃肠道症状、皮疹、肝功能损害、骨髓抑制、别嘌呤醇超敏反应综合如剥脱性皮炎、Stevens-Johnson综合征37

降尿酸药物（2）联合治疗与持续应用XOI与促尿酸排泄补充:如氯沙坦、非诺贝特等降尿酸药应持续使用38高尿酸和痛风治疗专家共识2013急性期治疗降尿酸治疗痛风治疗痛风治疗24小时内，服用非甾体抗炎药(NSAIDs)、COX-2抑制剂、秋水仙碱或类固醇药物；急性期立即或症状缓解（≥2周）后开始降尿酸治疗痛风急性发作的预防小剂量秋水仙碱或/和NSAIDs，连续使用6个月；无效或不能耐受或有禁忌症改用小剂量强的松或强的松龙，连续使用6个月；同时，持续抗尿酸治疗尿酸排泄不良型：苯溴马龙，丙磺舒尿酸合成过多型：别嘌呤醇，非布索坦混合型：以上单用或联合SUA达标？增加剂量或调整药物直至SUA达标痛风的长期治疗：当有持续痛风症状和/或体征（体检发现>1个痛风石）时，继续预防痛风发作治疗，定期复查SUA（3个月1次），检测降尿酸药物的不良反应药物治疗的指征：—痛风急性期过后（已经服用降尿酸药物出现急性发作者，无需停药）—2期以上的慢性肾病—既往有尿路结石病史SUA控制目标：SUA最低控制目标为<360umol/L:SUA<300umol/L更有利于控制痛风的症状和体征—患者教育：调整生活方式：控制HUA的继发病因(伴发症/共患病):避免使用引起HUA的不必要药物—评估痛风发作情况（痛风石：急慢性痛风的症状体征及发作的频率和严重程度）痛风治疗路径39否是40Guidelinesfortherapyofhyperuricemia.Nucleosides,Nucleotid