骨科前20种疾病诊疗指南(脊柱部分)(范本模板)

科伤[定义]线多无异常表现，故易被疏漏，影响治疗。该损伤可占全颈椎各类损伤的29~[诊断]部，触、痛觉损害重于深感觉。严重和部分脊髓损伤无明显的脊髓中央管损伤的特征。带节段性骨化鉴别。(二)损伤节段颈椎间盘和椎前软组织影的变化。颈椎椎前损伤出血或水肿伤处椎前软组织影肿胀，椎间隙增宽.(三)中老年患者常伴有颈椎退行性改变及椎管矢状径缩小，损伤多发生于C4~5、C5~6节段。压物的来源和性质.[鉴别诊断]必须结合上述各项再作判断.[治疗](一)适应证:(二)手术方法：根据脊髓致压物的部位和范围，选择适宜的手术入路和减意。(2)、颈椎病后路单开门减压术(二)物理治疗：电针、神经肌肉治疗仪等治疗。腰椎间盘突出症[定义]腰椎间盘突出症是骨科常见病和多发病,又称腰椎纤维破裂症、腰椎髓核突出症，是腰腿痛最常见的原因。本病好发于20~50岁的青壮年，男性和重体力劳动者多见。[诊断](一)有腰部外伤、慢性劳损史.大部分患者发病前有慢性腰痛史.(二)腰痛并向臀部和下肢放射，腹压增加疼痛加剧(咳嗽、喷嚏时)，可有间歇性跛行，活动受限，并有侧弯，腰椎生理前凸减少或消失，病变部位棘突旁压痛并向下(四)下肢受累神经支配区有感觉减退或过敏,肌肉无力或萎缩，甚或瘫痪，膝、跟腱反射减弱或消失，偶有二便失控或/和鞍区麻痹.阳性(根腋型)，屈髋屈膝试验阳性，仰卧挺腹试验阳性.股神经牵拉试验阳性(L2~3、L3~4)。 (六)X线摄片检查见脊柱侧弯、腰生理前凸消失，病变椎间隙变窄,相邻椎体边缘有骨赘增生，碘油造影摄片准确率在70%~90%,CT和MRI检查可确诊椎间盘脱出的部位和程度。(1)偏中央型障[鉴别诊断]突出症所引起的根性疼痛实质不同。该病缺乏阳状加重，休息、下蹲时减轻，一般影像学检查可明确鉴别。该病可有外伤或劳损史，表现为腰痛、臀部疼痛，活动时加重，疼痛可牵涉到大腿后侧，点。肌劳损下肢反射性疼痛，但症状具有休息时轻、劳累后重的特点，病人常以拳击腰部以缓解疼痛,且症状与风寒湿关系密切。一般经休息、理疗、推拿按摩可治愈。柱肿瘤脊柱肿瘤的腰痛为持续性进行性加重，不因卧床休息而减轻，随肿瘤的生长侵润,压迫神七、腰椎结核和骶髂关节结核。[治疗](一)仰卧推拿法适用于症状较轻，脊柱侧弯不重，直腿抬高可达50°者,患者仰卧，术者在腰腿痛处及相关穴位依次作按压揉摩、拿捏、提腿拌动等手法。(二)斜搬伸腿法适用于个别症状严重,不能起坐的急性期患者,患者仰卧，术者一手按其髂骨后缘，一手放各3次，术毕可换体位作另一侧.C旁开10—20cm视患者体形调整)及棘突旁经椎板间隙为穿刺入路点(椎板间隙入路主要针对有下肢症状者).3、局麻下，予射lCQuadrant下椎间盘髓核摘除术腰5椎板上缘，再剥离切除黄韧带,分离显露硬膜以及腰5左侧神经根，术中见椎间盘髓核组织组织，并深入至椎间隙将髄核组织取干净。观察取出量满意，探察神经根管通畅。(注：术中在分离粘连以及牵拉神经根及硬脊膜时，必须手法轻柔,避免造成对神经根和物治疗,中成药可选大活络丹，疏风功能锻炼(一)重手法治疗后,应严格卧床3d,再配合床上腰背肌锻炼1周，注意限制腰部前屈活动，下床活动,逐步做腰部前屈、下蹲活动。(二)开窗摘除术后4周可下床活动,椎板切除后摘除者适当延缓下床活动时间。[疗效评定标准]痊愈：腰部疼痛基本消失，直腿抬高试验隐性，恢复正常工作;效：腰腿疼痛好转,直腿抬高试验阳性，不能胜任工作.腰椎椎管狭窄症[诊断](一)常有慢性下腰痛病史,部分病人有创伤病史。(二)多发于40岁以上中年患者。体力劳动者多见。(四)脊柱可有侧弯，生理前突减小，可有下肢感觉障碍，腱反射迟钝以及肌力减弱或肌(五)直腿抬高试验阳性，腰部过伸试验阳性.(六)X线摄片可以帮助诊断，CT及MRI能进一步确定并定性.现为神经根痛,而无明显的间兼有以上两个或三个原因，症状与体征更严重.[鉴别诊断]一、腰椎间盘突出症均为阳性.肢体在运动时有一组或多组肌肉发生疼痛症。[治疗]松腰背部肌肉。而后根据病情类型分别采用活络散搓法、顺督按压法、通痹推脊法、牵抖法、屈腿圈晃法、补肾摩肤法等手法.手法应和缓轻柔，不可粗暴，手法的目的在于舒通经络，促选取痛点及相关穴位行针刺疗法，隔日1次，10次为1疗程，腰腿痛甚时，或作痛点封闭,腰椎管的骨纤维性狭窄一般不会自行解除，故有持续压迫而症状较重者宜采用手术治疗。手术均选用硬脊膜外麻醉.(一)全椎板切除术突咬除，再切除两椎板间黄韧带,用咬骨钳将椎板的中央部分咬除，可在直视下向两侧扩大，咬除椎板及黄韧带，直至小关节突附近.仔细检查硬膜和神经根压迫的狭窄因素，切除造成狭维结构.全椎板切除术显露好,视野清楚，但对术后脊柱的稳定性有一定的影响。(二)半椎板切除术的椎板及小关节,切除患部椎板及黄韧带,进入椎管,然后逐步向上咬除，直至上一个椎板间隙,段的部分半椎板.直视下切除上、下小关节突的内侧半,探查(三)椎板间扩大开窗术对诊断明确的单一侧隐窝狭窄可用此术式。其方法是先切除椎板间的黄韧带,再向上、下椎管，方法与半椎板入路相同。(四)腰椎后路椎板减压椎间融合椎弓根钉内固定术稳，具体手术步骤如下:腰4棘突为中心，取腰正中长约12厘米纵行切口，切开皮肤、浅筋膜、腰背筋膜,紧意保持其与矢状面成角约15度，与横断面平行,再同理于腰5两侧打型臂透视确认进钉位置深度满意.用刮匙刮除残留椎间盘和椎间盘周边上下终板，将咬除碎骨粒及合适大小椎间融合器置入腰C确认椎体、椎间隙位置满意。用大量生理盐(五)术后处理味内服；肾气亏虚者宜补气益肾,舒筋通(三)卧床期间，加强下肢肌肉关节的主动功能活动。状无改善。颈椎病[定义][诊断](一)有慢性劳损或外伤史，或有颈椎先天性畸形或颈椎退行性变者，多发生于40岁以上(二)呈慢性发病,多数患者渐渐感到一侧肩、臂、手的疼痛，麻木，头痛头晕,颈部僵硬，(三)颈肩或上肢功能活动受限,病变棘突及患侧肩胛内上角常有压痛，可扪及条索状硬(四)牵拉试验阳性,压头试验阳性.(五)X线摄颈椎的正、侧、斜位片可以了解病理变化情况,CT、MRI可定性诊断.临床分型分型神隙狭窄或增生，椎间孔变小，MRI可见椎体后有赘生物及神经根管变窄。多发生于40~60岁，颈肩不一定疼痛,可稍感不适，手部细小动作失灵，步态不稳，可出现病理反射，重者出现行走困难，二便失禁或尿潴留。X线片示病变椎间隙狭窄,椎体增生，MRI示椎管狭窄，椎体后缘增生较严重并突入椎管.动脉造影有受压现象.[鉴别诊断](如胸锁乳突肌、斜方肌等),压痛较明显，而颈椎病压痛点多位于棘突及(二)肩周炎(一)颈肋综合征第7颈椎横突过长或有颈肋的机械压迫,前斜角肌痉挛压迫臂丛神经和锁骨下动脉而产生患肩下沉，患侧桡动脉搏动减弱或消失。阿得森试验阳性;3，X线片示:第7颈椎横突过长或横(二)颈背肌筋膜炎颈部有广泛性疼痛,但无明显放射痛，无腱反射异常,X线片多未见异常，且对抗炎药物有效.(三)肩周炎腱短头、喙突附着处、肱二头肌长头腱鞘部，颈部无明显压痛，颈椎X线片未见异常。三、脊髓型颈椎病应与原发性侧索硬化症及颈椎后纵韧带钙化症相鉴别(一)原发性侧索硬化症进行性痉挛性截瘫或四肢瘫，无感觉障碍,腰穿奎氏试验通畅。(二)颈椎后纵韧带钙化症X明确显示患椎后方有密度增高的条索状或结节状阴影。(一)美尼尔氏病，神经系统检查无异常发现，前庭功闭上后可缓解。与雷诺病及神经官能症相鉴别(一)雷诺病(二)神经官能症](一)预备手法(二)治疗手法住枕部，轻提旋至有固定感时，右肘部再稍加用力右旋颈部，此时即可听到弹响声,做完右侧后，以同样手法转适度，不可过大.(三)完善手法适用于脊髓型以外的颈椎病.常用枕颌带坐式或卧式牵引,牵引重量2~5kg，每次牵引20~此方法常用于颈椎病的急性发作、疼痛较重的患者.用2%普鲁卡因2~4ml加醋酸强的松龙治疗3个月无效、椎管明显狭窄、压迫脊髓及血管临床症状严重者.位椎体下缘，下位椎体上缘连同椎间盘被一并拔出,孔底可看到硬脊膜，进一步清理孔底和周(二)后路单开门减压术或已作过前路手术效果不佳者.选用局麻或气管内全麻,俯卧位，颈后正中切口显露双侧颈~胸1、2椎板，在一侧(开门侧)将椎板全层割穿，掀起椎板，保留椎间板缝0。5~1cm，像开门(三)后路双开门减压术再切除棘突,正中劈开椎板，用扩张器将椎板向两侧张开，为使张开不再闭合，可以在中间植血瘀型宜活血化瘀，舒经通络,方用化瘀通痹汤加味；痰湿阻络型宜燥湿化痰，理气通络，方苓丸加味；肝肾不足型宜益精补肾,滋阴熄风，常用左归丸加味;气血亏虚型治宜益气(一)未作动关节手法者，可在手法后配合做颈部保健操。(二)动关节手法治疗后，颈部固定1~4周,可逐渐加大幅度,作颈部前屈、后伸、旋转等活(三)手术后,拆除石膏外固定者,可逐渐活动并配合颈部保健操.[疗效评定标准]继续原工作;胸腰椎骨折类概念。其前提是脊椎的稳定性决定于中柱的状况,而非决定于后方韧带复合结[诊断]部位，胸腰椎损伤的压痛可以不明显，或甚轻，易被漏诊。者亦应有明显活动受限、腰背部肌肉痉挛，细心检查是不难发现的。(五)腹胀、腹痛，胸腰椎损伤后，常因后腹膜血肿刺激植物神经，致肠蠕动减弱，常出现损伤以后数日内腹胀、腹痛、大便秘结等症状.(六)神经症状.胸腰椎损伤病人可能同时损伤脊髓或马尾.其主要症状是损伤平面以下的感觉、运动和膀胱、直肠功能均出现障碍,其程度随脊髓损伤的程状的差异很大，骨科医师必需细心的检查,以作出合理的诊断。应该知道胸腰椎(一)X线摄片常规摄正、侧位片，可显示有否骨折脱位;及其程度、范围、部位及有否脊(二)CT2、CT观察中柱损伤情况，尤其是骨折片进入椎管者有独到的优点,若同时(三)MRI损伤的程度,如脊髓软化、创伤后囊肿等。(三)、脊髓造影。椎体后缘的高度保持不变。Ferguson把侧屈压缩型另列为独立的一类。他又提此为垂直压缩暴力所致,受伤的瞬间脊柱处于直立位。伤椎前柱与中柱均崩溃，椎体后壁之高度降低并向四周裂开,两侧椎弓根的距离加大，椎体后壁骨片伤亦可能是经过韧带结构破裂,即棘上、棘间韧带与黄韧带断裂，关节突分离，椎带从下椎体前面剥离，后纵韧带亦常破裂,椎体后方骨折片可进入椎管。极不稳性骨折的治疗(一)卧床休息因，以减轻病人疼痛，并减轻肌痉挛。以实现。因此，可令病人俯卧于硬床上，并鼓励病人作背伸肌锻炼,首先抬起头说明其必要性，使病人充分配合，坚持锻炼.至于少数病人体质较差，年龄较大且压缩骨折程度较轻者，不一定必需坚持过伸复位方法。二、不稳定性骨折的治疗有移位倾向,有可能加重脊椎畸形或造成脊髓和马尾神经损害.但是不稳定性胸腰(一)传统方法而且可能出现或加重神经损害.(二)切开复位内固定加重神经损伤,与切开复位相比具有无手术并发症及手术危险的优点,但住院期较工作能力进行评价,手术治疗有明显优越性。随着内固定技术和内固定器械的发展,目前切开复位内固定治疗不稳定性胸腰椎骨折已被多数骨科医师认为是合理胸腰椎骨折脱位合并截瘫的患者神经功能能否恢复与受伤当时的严重程度受损伤,及早解除对神经组织的压迫至关重要.治疗方法有非手术疗法与手术疗法两种.(一)非手术疗法：却没有骨折脱位.对此型损伤给予卧板床保守治疗。对已确定为完全性截瘫，截疗以防止或减轻脊髓的继发性损伤,日后可获全部或部分恢复。对胸腰椎有明显早