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文档简介

重症患者的镇痛镇静

病例：

患者张**，性别：男，年龄：47岁，因“车祸致意识不清5小时”于2016-06-06收住ICU。曾在急诊科呕吐较

多暗红色血性胃内容物。

入院查体：P：136次/分R：25次/分BP：99/66mmHgSPO2：99%（SaO2：41%）

昏睡状态，双眼眶肿胀明显，结膜下出血，左侧瞳孔直径3mm，光反灵敏，

右侧眼睛肿胀明显，瞳孔未查及，气管居中，右胸壁塌陷伴反常呼吸，心率136次/分，律齐，右肺呼吸音偏低，腹软，骨盆挤压试验阴性，四肢无畸形。

诊断：

1.颅脑损伤：硬膜下血肿；右侧额叶轻度

脑挫裂伤；面部多处骨折。

2.两侧多根多处肋骨骨折伴右侧反常呼吸。

3.右侧血胸。

4.应激性胃粘膜病。

5.分布性休克

6.代谢性酸中毒。

治疗：

1.气管插管——机械通气

2.镇痛镇静

3.右侧胸腔闭式引流

4.脱水、质子泵抑制剂、预防感染等

镇痛：

舒芬太尼12ug/h

目标：BPS3-4分

实际3-8分

镇静：

咪达唑仑3mg/h

目标RASS-1-0分

实际0-3分

间断不满意的镇痛镇静带来的后果——意外拔管（住院第三天发生）

由于连痂胸正压通气内固定至少需要二周，必须加大镇痛镇静力度维持良好的治疗环境。

舒芬太尼最大达40ug/h

咪达唑仑最大达9.6mg/hBPS3-6分

RASS0-2分

仍不够理想

再加用丙泊酚60mg/h

镇痛镇静才基本达标

入院后氧合持续恶化，氧合指数最低100mmHg

左右，属重度ARDS，经实施反复肺复张、高PEEP

、小潮气量充许性高碳酸血症的肺保护通气策略后渐渐好转。

有创机械通气二周后于21日顺利脱机拔管，序贯予无创机械通气八小时，患者呼吸平稳，

氧合指数250mmHg左右，23日顺利转出ICU。经随访恢复良好。

机械通气

镇痛镇静

脱机拔管

转胸外科

确保病人安全舒适

是ICU工作的基本要求

镇痛镇静治疗是

ICU治疗的重要组成部分(BICU病人镇痛镇静治疗指南

级)2006）

（

镇静治疗目的

?

提高患者的舒适性

?

保证医疗的安全性

?

确保监测治疗措施的有效性

?

减低医护人员的工作强度

镇静的并发症

意识丧失

呼吸抑制

撤机困难

麻痹性肠梗阻

低血压

心动过缓

免疫抑制

深静脉血栓形成

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理想镇静药物的特点：

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起效快，剂量－效应可预测；

半衰期短，无蓄积；

对呼吸循环抑制最小；

代谢方式不依赖肝肾功能；

抗焦虑与遗忘作用同样可预测；

价格低廉等。

Midazolam

特点：

起效快，持续时间相对短，清醒相对较快，催眠、抗焦虑和顺行性遗忘作用

不足：

呼吸循环抑制、药物蓄积作用

反常的精神作用——躁动、谵妄

Dexmedetomidine特点：

起效快，持续时间最短，清醒最快

无呼吸抑制，抗谵妄

不足：

对循环影响更大，心率、血压下降明显

propofol特点：

不良反应：

起效快，作用时间短，苏醒较快，持续注射部位疼痛、丙泊酚输注综合征输注镇静深度容易调控。

（代

谢性酸中毒、高甘三酯血症、脂肪肝和肌肉损伤、难治性尽力衰竭，甚至死亡）

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