传染病学教学课件：病毒性肝炎

病毒性肝炎青年男性，发病10天，昏迷、有躁动、呼气有特殊臭味、巩膜重度黄染，牙龈多处出血，肝界明显缩小，血清总胆红素170umol/L，血清谷丙转氨酶400单位，凝血酶原时间一分钟（对照15秒），属病毒性肝炎哪一型？A慢性重症肝炎B亚急性重症肝炎C急性重症肝炎D急性黄疸型肝炎E瘀胆型肝炎概论病毒性肝炎由多种肝炎病毒引起以肝损害为主的一组全身性传染病病原学分类：甲型、乙型、丙型、丁型、戊型主要临床表现相似：乏力消化道症状（食欲下降、厌油）肝功能异常部分有黄疸目前已知的嗜肝病毒有五种：庚型肝炎病毒（HGV/GBV-C）TT病毒（TTV）SEN-V注：EBV,CMV等也引起肝脏炎症，但只是全身感染的一部分？ViralHepatitisHepatitisEHepatitisDHepatitisCHepatitisBHepatitisA病原学常见肝炎病毒：HAV,HBV,HCV,HDV,HEVHBV是DNA病毒，其他都是RNA病毒HBV,HCV有包膜HDV是缺陷RNA病毒，需要依赖HBsAg传播途径：甲、戊－粪口，乙、丙、丁－肠外途径甲、戊－多为急性，慢性化：乙、丙、丁五型肝炎病毒简要对照

HAVHBVHCVHDVHEV基因组RNADNARNARNARNA传播途径消化道血液/体液血液/体液血液/体液消化道慢性化否否是是是否血清学抗HAV-IgMHBVM抗-HCVHDAg抗HEV-IgM

检测抗HAV-IgG抗HDV-IgM

抗HDV-IgGTypesofHepatitis

TypeEtiologyTransmissionResultsVaccineHepatitisAHAVOralAcuteHAV

vaccineHepatitisBHBVMother-infantAcuteHBsAgvaccineSexual,Blood,ChronicBodyfluidcontactHepatitisCHCVBloodcontactAcute/ChronicHepatitisDHDVCo-infectionAcute/SupperinfectionChronicHepatitisEHEVOralAcute/我国是病毒性肝炎的高发区甲肝人群感染率约80%一、甲型病毒性肝炎（HAV）甲肝

HAV为单股正链RNA病毒，归类于微小RNA病毒科嗜肝RNA病毒属Feinstone等采用免疫电镜首次在急性肝炎病人粪便中发现该病毒（1973）病毒直径27nm，无包膜，为正20面体球形颗粒

有传染性抵抗力强，室温生存一周

对紫外线、氯、甲醛等敏感病原学HAVparticlesbyE.M.HAV基因组为单股线状RNA实验动物：狨猴、黑猩猩体外培养：人、猴细胞株肝细胞胞浆内复制，通过胆汁从粪便中排出抗-HAVIgM：起病后3～6月抗-HAVIgG：多年分为7个基因型，我国分离的均为I型血清型只有一个，一个抗原抗体系统IgM是近期感染的标志，IgG为过去感染的标志抗HAV有保护性；已制备出减毒活疫苗对外界抵抗力较强，粪中存活一个月耐酸碱，在贝壳、淡水、海水中存活数月抗HAV-IgM：是诊断HAV急性感染的指标抗HAV-IgG：是既往感染或免疫接种后的标志

图HBsAg的发现者Blumberg教授HBV1965年Blumberg发现澳抗，后来发现与肝炎有关（HAA）1972年WHO定为HBsAg1970年Dane在电镜下发现完整病毒颗粒：Dane颗粒小球形颗粒管状颗粒Dane颗粒抵抗力很强，对热、低温、干燥、紫外线及一般浓度的消毒剂均能耐受HBVDNA是病毒复制和传染性的直接指标抗HBs是保护性抗体目前分为A-H八个基因型嗜肝DNA病毒科正嗜肝DNA病毒属3.5亿慢性乙肝病人每年1百万人死于肝衰或肝癌居全球死亡原因的第九位全球HBV流行分布图HBV结构模式图图HBV电镜模式图HBVParticle

HBV分子生物学特点

人类最小的DNA病毒为何具有如此大的杀伤力？

精干的基因组结构：高效结构，重叠的ORF同一序列可编码多个基因产物高效利用自身复制模板

C-ORF可转录两种mRNA:pgRNA和C-mRNA不灭的复制策略：共存亡、万无一失多能的病毒产物：功能齐全基因变异HBV分子生物学特点最小的DNA病毒之一，约3.2kb细胞外HBVDNA是一种松弛环状的部分双链DNA(rcDNA)感染细胞胞核内成为特殊稳定形式－－共价闭合环状DNA

(CovalentlyClosedCircularDNA,cccDNA)

利用该模板进行高效自身复制

它从细胞核清除意味感染状态终止

HBV感染难以清除4个读码区:SCPXDNA聚合酶HBVDNA包含乙肝病毒表面抗原的外部脂质包膜内部核心蛋白(HBcAg)HBeAgadr,adw,ayr,aywHBsAgHBV基因组结构负链较长约3200个碱基,含有HBV基因组的全长基因，在5‘起始端与3’末端有一数个碱基的“缺刻”正链较短，有较大的“缺口”，由于3’末端不固定，长度是可变的，约为负链长度的50%~100%。无功能的、不完整的双链结构病原学：HBVDNA及其编码抗原约3.2kb，环状部分双股DNA4个开放读码区（S、C、P、X区）S区：前S1、前S2、S基因→前S1、前S2蛋白、HBsAgC区：编码HBcAg前C区：编码HBeAgP区：编码DNAPX区：编码HBxAg→反式激活病毒和细胞转录传染性标志：HBeAg、HBVDNA、DNAP

HBV标志物的俗称“大三阳”：HBsAg、HBeAg、抗-HBc（+）“小三阳”：HBsAg、抗-HBe、抗-HBc（+）HBsAg：有抗原性，无传染性抗HBs：保护性抗体，对HBV有免疫力，既往感染及接种后HBeAg：高感染低应答期，复制活跃，传染性高抗HBe：复制静止，传染性降低，部分有活动抗HBc：IgM出现早，急性期或慢乙肝急性发作IgG出现迟，但持续多年甚至终身

HBV血清学标志物及其意义病原学：HBsAg亚型

HBsAg亚型为血清型10个，主要为adr、adw、ayr、ayw等定量：保罗埃利赫研究所（PaulEhrlichInstitute，PEI）提供的HBsAg参考物质制定标准曲线，称PEIU-ad（1000PEIU/ml=2360IU/ml）

-ay（1000PEIU/ml=3210IU/ml）传染源与续发病例之间具有共同的亚型交叉免疫不完全-HBV基因型（A-H）：地理分布A型 北欧、西欧、美国B型 东南亚C型 远东D型 地中海区、中东、印度E型 南美、中美、印度G型美国、法国H型墨西哥、南美我国北方以C型为主，南方以B型为主HBV基因型（A~H）：临床重要性ConjeevaramHS,etal.JHepatology2003,38:S90ZhouXia，WangYM，onpublication重要性远超过HBsAg血清型自发HBeAg血清学转换：B型多于C型肝病活动及肝硬化：C型多于B型，常见混合型（B+C型）对IFN应答：B型优于C型对NAs应答：新近发现对LAMB型优于C型病原学：HBVDNA复制过程正股（短链）在DDDP作用下先延伸成共价闭合环状DNA（covalentlyclosedcircularDNA,cccDNA）以此为模板在宿主肝细胞酶的作用下转录成复制中间体（前基因组RNA）以此为模板在病毒RDDP作用下逆转录成第一股子代DNA前基因组RNA模板即被病毒RNA酶H降解在DDDP作用下以第一股子代DNA为模板合成第二股子代DNA双股DNA部分环化HBV的复制周期cccDNA的形成是HBV在细胞内复制的起始步骤病原学：HBV基因组的变异

mRNA中间体进行逆转录缺乏校对酶HBVDNA序列易发生变异S区变异：HBsAg亚型转变及血清HBsAg阴性CHBP区变异：HBV复制停止，YMDD变异X区变异：HBxAg合成障碍前C区变异：HBeAg阴性／抗-HBe阳性CHB急性乙肝血清学过程WeeksafterexposureTitreSymptomsHBeAganti-HBeTotalanti-HBcIgManti-HBcanti-HBsHBsAg0481216202428323652100WeeksafterexposureTitreIgManti-HBcTotalanti-HBcHBsAgAcute(6months)HBeAgChronic(years)anti-HBe0481216202428323652Years慢性乙肝血清学过程病原学：丙型肝炎病毒（HCV）

又称输血后或体液传播型NANB病毒1989年命名为HCV黄病毒（Flavivirus）科HCV属直径55nm，球形颗粒，有包膜核心部分：直径33nm，含9.5kb单股正链RNA基因组基因型和亚型（根据核苷酸序列同源程度分）

-Simmonds分型（1～6型）中国1a、1b、2a、6（香港）易感动物：黑猩猩、树鼩（尚未确定）

对有机溶剂敏感，煮沸、紫外线可灭活图HCV病毒电镜及模式图病原学：HCV结构3'非编码区、5'非编码区和一个ORFORF

结构基因（核心蛋白和包膜蛋白） 非结构基因:NS1、NS2、NS3、NS4、NS4b、NS5和NS5b蛋白 变异：E区高变异区（HVR1、HVR2） 准种（quasispecies）：存在于同一宿主，相互关联而各不相同的病毒

HCV基因组和聚蛋白表达LauerGM,WalkerBD.NEnglJMed.2001;345:41-52.HCV抗原抗体系统HCVAg：含量低，检出率不高抗HCV：不是保护性抗体，是感染标志HCVRNA：病毒感染及复制的直接标志

结合小泡融合及病毒体释放RNA复制+链-链翻译和多聚蛋白加工脱壳膜融合病毒体装配

及成熟胞饮作用DavisGLetal.SeminLiverDis.1999;19（suppl1）:103-112.HCV生命周期LDLR/CD81病原学：丁型肝炎病毒（HDV）

呈球形，直径35～37nm，单股环状闭合RNA，1.68kb缺陷病毒，必需有HBsAg的存在才能复制定位于肝细胞核内在血液中由HBsAg所包被HDVM：HDAg、抗-HDIgM、抗-HDIgG和HDVRNA易感动物：黑猩猩、树鼩（？）

HepatitisD（Delta）Virus

HBsAgRNAd

antigen图HDV病毒电镜HDV1977年在HBsAg阳性肝组织中发现，1983年命名缺陷病毒，必须有HBV或其他嗜肝DNA病毒单股环状闭合负链RNA，1679nt仅一个血清型抗HDV不是保护性抗体HDVRNA是诊断HDV感染最直接的依据病原学：戊型肝炎病毒（HEV）

肠道传播型非甲非乙型肝炎病毒1989年命名为HEV呈球状，无包膜，直径32～34nm单股正链RNA，全长7.5kb，分结构区和非结构区，有3个ORF4个基因型：1,2型只感染人，3,4型感染人和动物老年人和免疫力低下人群易感肝细胞内复制，通过胆汁排出动物模型：多种猴类人畜共患病猪，黑猩猩初代猕猴肝细胞培养HEV获得成功HEVAg：血液中检测不到抗HEVIgM：近期感染标志IgG:既往感染HepatitisEVirus

流行病学：传染源（甲型肝炎和戊型肝炎）

传染源：患者和隐性感染者未见慢性患者和病毒携带者传染期：起病前2周和起病后1周–粪便排毒期甲型肝炎人群流行率：80%戊型肝炎人群流行率：20%流行病学：传染源

（乙型肝炎/丁型肝炎和丙型肝炎）

传染性贯穿于整个携带期间传染性的大小与病毒复制指标有关丁型肝炎以西南地区感染率较高急、慢性病人和病毒携带者-后者更有意义（HBsAg阳性≥6个月）急性乙肝患者急性期及潜伏期末传染性强

-HBsAg无症状携带者

-HBsAg健康携带者：经肝活检证实无病变流行病学：传播途径

（甲型肝炎和戊型肝炎）

粪口传播为主日常生活接触甲型肝炎：水生贝类如未经煮熟毛蚶等戊型肝炎：粪便污染水源，暴发

散发，由于不洁食物或饮品甲型肝炎输血传播：偶见图

肯定、怀疑及潜在的HEV传播途径

流行病学：传播途径

（乙型肝炎/丁型肝炎和丙型肝炎）

母婴传播（垂直传播和水平传播）血液、体液传播（输血、注射及针刺等传播）性接触（唾液、精液和阴道分泌物）：为输血传播的特殊形式生活上的密切接触吸血昆虫：缺乏充足的证据

流行病学：易感性与免疫力

普遍易感甲型肝炎：≤6个月婴儿不易感抗HBs阴性者易感不同HCV病毒株之间不存在交叉免疫抗-HCV、抗-HDIgG并非保护性抗体

流行病学：流行特征（人群，季节，地理分布）地理分布甲型肝炎地理分布不明显乙型肝炎：中国、非洲发展中国家为高度流行区丙型肝炎：埃及丁型肝炎：南美洲、中东、巴尔干半岛、地中海、我国西南地区戊型肝炎：亚洲（南亚次大陆）、非洲发展中国家全世界：感染HCV1.7亿人感染HBV3.5亿人流行病学：流行特征

散发性发病：甲型肝炎、戊型肝炎暴发流行：甲型肝炎和戊型肝炎1988年上海市毛蚶所致甲型肝炎流行，4个月，~31万例1986～1988年新疆南部地区两起戊型肝炎水型流行，18个月，~12万例季节分布 甲型肝炎：秋、冬季 戊型肝炎：雨季或洪水后 乙、丙、丁型肝炎：季节分布不明显

流行病学

甲型乙型丙型丁型戊型传染源急性病人带毒者急、慢性病人带毒者急、慢性病人带毒者急、慢性病人带毒者急性病人带毒者传播途径粪-口血行、母婴、密切接触血行、密切接触血行、母婴、密切接触粪-口血行、母婴易感性免疫力幼儿、年轻人终身免疫新生儿、幼儿、年轻人各年龄组普遍易感各年龄组普遍易感孕妇、壮年、老年免疫力不持久，但不易再患流行特征散发、流行散发，有家族聚集男多于女散发散发散发、流行

发病机制：甲型肝炎

HAV经口进人体内经肠道进入血流，引起病毒血症约1周后到达肝通过胆汁排入肠道HAV不引起细胞病变通过免疫介导引起肝细胞损伤免疫复合物可能参与发病机制发病机制甲型肝炎HAV短暂病毒血症侵入肝细胞特异性CD8+T淋巴细胞肝细胞变性、坏死肠道排出肠道胆汁直接作用细胞因子发病机制：乙型肝炎

以免疫反应为主，病毒直接损伤为次免疫反应中以细胞免疫反应为主迟发型超敏反应（次要）：效应细胞是CD4＋Th细胞T细胞毒反应（主要）：效应细胞是CD8＋T细胞慢性化机制：免疫耐受是关键因素之一

HBeAg的大量产生可能导致免疫耐受发病机制乙型肝炎HBV病毒血症肝脏肝外器官病毒直接损害细胞免疫反应（CTL,HLA限制）急性慢性肝硬化肝癌免疫复合物清除病毒，肝细胞损伤，病毒变异免疫耐受免疫功能正常免疫功能低下超敏反应图

慢性乙型肝炎（CHB）感染自然史图HBV感染的免疫应答过程急性感染及恢复慢性感染B细胞一过性TH细胞B细胞CTL抗HBs细胞内病毒被清除细胞因子细胞外病毒被清除极低频率TH细胞CTL无抗HBs细胞内病毒持续存在细胞外病毒持续存在Th0/Th2细胞因子图急、慢性HBV感染的免疫应答过程LebrayP,etal.JHepatol,2003,39:S151急、慢性乙型肝炎患者的CTL特点急性乙型肝炎

-CTL应答是强烈多克隆性，针对多个抗原位点

-HLA-Ⅰ类分子的识别位点众多慢性乙型肝炎

-病毒抗原特异性的CTL应答很弱

-受染的肝细胞HLA-Ⅰ分子的表达低下急性HBV感染后疾病转归的决定因素：与HBV抗原肽结合的亲和力

靶肝细胞损伤性（溶细胞）机制：－抗原特异性CTL杀伤机制

肝细胞代偿性增生体液免疫/天然免疫感染细胞减少减少胞内病毒保护未感染细胞病毒感染的肝细胞Ag肽CD8CTLCD95LCD95细胞凋亡或坏死cccDNA与细胞共亡肝内cccDNA低水平发病机制丙型肝炎HCV引起宿主的免疫反应是肝脏损伤的主要原因HCV可能直接引起细胞病变，也是丙型肝炎肝脏损伤机制之一HCV的易变异特点使之可逃避宿主免疫导致感染慢性化发病机制丁型肝炎通过类似HBV相同机制感染肝细胞HDV对肝细胞有直接致病性免疫反应亦有参与发病机制戊型肝炎可能与甲肝类似病理解剖基本病理改变弥漫性肝细胞变性、坏死点状坏死、桥接坏死等炎性细胞侵润，淋巴细胞为主间质增生、肝细胞再生肝硬化肝癌病理解剖：重型肝炎

急性重型肝炎：大块坏死（急性肝坏死）亚重型肝炎：亚大块坏死（亚急性肝坏死）慢重型肝炎：在慢性肝炎的基础下出现亚急性重型肝炎的病理改变

病理诊断慢性肝炎分级（G）和分期（S）炎症活动度：0-4级纤维化程度：0-4期病理诊断与临床分型：轻度慢性肝炎中度慢性肝炎重度慢性肝炎

病理生理黄疸肝细胞性黄疸肝细胞坏死，胆小管破裂，胆汁返流入血肝细胞压迫，胆小管内胆汁淤积肝细胞膜通透性增加肝细胞对胆红素的摄取、结合、排泄等功能障碍病理生理肝性脑病出血腹水肝肾综合症病理生理肝性脑病多见于重症肝炎和晚期肝硬化发病机理血氨升高（肝细胞坏死，解毒功能降低，门腔V短路等）支链氨基酸与芳香氨基酸比例失调（正常3.0-3.5）假性神经递质（胺类）诱因低钾、低钠消化道出血高蛋白饮食感染镇静剂大量放腹水出血凝血因子合成减少脾亢血小板减少DIC导致凝血因子、血小板减少食管静脉破裂出血肝肾综合症（急性肾功能不全）见于重症肝炎和晚期肝硬化—功能性肾衰竭内毒素血症感染肝脏解毒能力降低肾供血不足肾血管收缩腹水压迫肾小球滤过降低腹水见于重症肝炎和晚期肝硬化钠储留—早期（肾皮质缺血，肾素分泌增加）门脉高压、低蛋白血症、淋巴回流障碍—晚期临床表现—潜伏期甲型肝炎15～45日乙型肝炎30～180日丙型肝炎15～150日戊型肝炎10～70日丁型肝炎30～180日临床表现－急性肝炎各型病毒均可引起转为慢性：乙型<10%，丙型80%，丁型约70％急性黄疸型：总病程2-4月－黄疸前期:发热、乏力、纳差、ALT升高（1周）－黄疸期：尿色加深、巩膜皮肤黄染、肝大质软压痛扣击痛、SB升高（2-6周）－恢复期：症状消失，肝功能恢复正常（2-4月）急性无黄疸型，发病率高于黄疸型，临床表现相似，起病较慢，症状较轻，恢复较快，易被忽视临床表现：急性甲型肝炎

黄疸前期 起病急

发热乏力象感冒 消化症状更突出 纳差、厌油、恶心、呕吐、上腹痛、肝区痛、腹泻、尿色加深 本期持续1～21日，平均5～7日

黄疸期热退黄疸现，症状有所减，肝大有压痛持续2～6周恢复期黄疸消退，症状减轻或消失，肝、脾回缩,肝功能恢复正常持续2周至4个月总病程约2～4个月临床表现--急性肝炎急性丙肝一般较轻，无黄疸型占2/3急性丁肝－与HBV同时感染：可见双峰型ALT升高，

预后良好－与HBV重叠感染：HDV大量复制，病情常较重，易慢性化戊肝与甲肝相似，但症状较重，病程较长，有迁延现象临床表现：CHB

轻度：病情较轻，症状不明显，生化指标仅1~2项轻度异常中度：症状、体征、实验室检查居于轻度和重度之间重度：有明显或持续的肝炎症状，伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣或肝脾肿大，无门脉高压，白蛋白≤32g/L、胆红素≥85.5μmol/L、PTA40%~60%（三项之一）临床表现—慢性肝炎

轻度中度重度ALT（U/L）<=正常3倍3-10倍>10倍Bil(μmol/L)<=2倍2~5>5A(g/L)>=3535~32<=32A/G>=1.41.4~1.0<=1.0PTA（%）>7070~60<60~40电泳球蛋白，胆碱酯酶（CHE）PTA与PT的换算临床表现－重型肝炎重型肝炎（肝衰竭）占全部肝炎0.2-0.5%，病死率高，甲－戊均可以引起，甲、丙型少见原因复杂：重叠感染、机体免疫状况、妊娠、药物、病毒变异等急性重型肝炎（暴发型肝炎）亚急性重型肝炎（亚急性肝坏死）慢性重型肝炎临床表现：重型肝炎

PTA≤40%、胆红素≥171μmol/L急性重型肝炎（暴发性肝炎）：急黄肝起病，于发病14日内发生明显肝性脑病（≥II度） 黄疸急剧加深、肝界缩小、脑水肿及明显出血倾向，一般无腹水亚重型肝炎：急黄肝起病，于发病15日~8周陷入肝衰竭慢重型肝炎：拟似亚急性重型肝炎，在慢肝或活动性肝硬化基础上恶化而成临床表现－重型肝炎急性重型肝炎（暴发型肝炎）病情发展迅猛，二周内出现以下症状、体征：极度乏力，严重消化道症状肝性脑病II度以上黄疸急剧加深（也可无），胆酶分离肝浊音界进行性缩小出血倾向，PTA<40%急性肾衰竭临床表现－重型肝炎亚急性重型肝炎（亚急性肝坏死）

2-24周出现极度乏力、频繁呕吐、黄疸进行性加深，PTA<40%

低血糖、低胆固醇、低胆碱酯酶

易转化为慢性肝炎或肝硬化脑病型：首先出现肝性脑病II度以上腹水型：首先出现腹水临床表现慢性重型肝炎临床表现同亚急性重型肝炎，但有如下发病基础慢性肝炎或肝硬化史慢性HBV携带史慢性肝病体征（肝掌、蜘蛛痣、脾大），A/G下降，球蛋白升高肝穿刺检查支持慢性肝炎临床表现－淤胆型肝炎淤胆型肝炎（毛细胆管炎型肝炎）以肝内淤胆为主要表现症状较轻，黄疸较深，持续3周以上大便颜色变浅，可伴有瘙痒，肝大直接胆红素升高为主，PTA>60%AKP、GGT、胆固醇，总胆汁酸升高与肝外阻黄鉴别，急性者多可顺利恢复，在慢性肝炎或肝硬化基础上发生者，预后较差临床表现－肝炎肝硬化根据炎症情况分为：

－活动性肝硬化：

ALT升高，乏力、消化道症状、黄疸、白蛋白下降、体征（静脉曲张、腹水、肝缩小变硬、脾大、门脉增宽等）

－静止性肝硬化：无肝脏炎症表现，可有体征临床表现－肝炎肝硬化根据组织病理及临床表现：

－代偿性肝硬化：

早期肝硬化，Child-PughA级，A>=35g/l,Bil<35umol/l,PTA>60%，可有门脉高压征

－失代偿性肝硬化：

中晚期肝硬化，Child-PughB、C级，有明显肝功能异常，可有腹水、肝性脑病、门脉高压引起的消化道出血临床表现－肝炎肝硬化肝炎肝纤维化

未达到肝硬化诊断标准，但肝纤维化明显，主要根据组织病理学，B超及血清学指标等供参考

临床表现：各型肝炎特点

乙型肝炎/丙型肝炎：起病缓，常无发热丙型肝炎：黄疸发生率及ALT升高程度较乙型肝炎为低，但慢性化达70％,常见肝外表现甲型肝炎/戊型肝炎发热常见戊型肝炎：淤胆症状及病情较甲型肝炎重，尤其是妊娠后期丁型肝炎

协同感染：少见，与HBV同时感染，病情轻，5%转为慢性

重叠感染：在HBV感染基础上感染HDV，病情重, 70％转为慢性图慢性肝病伴重度黄疸患者颈部可见众多蜘蛛痣图慢性肝病患者肝掌主要见于大小鱼际肌临床表现－特殊人群肝炎小儿病毒性肝炎急性者以甲肝为主，消化道和呼吸道症状明显；慢性者以乙型、丙型多见，病情较轻老年病毒性肝炎急性者以戊肝为主，慢性者多见，黄疸发生高、深、长，淤疸型多，合并症多，预后差妊娠期肝炎消化道症状明显，重型多，病死率高（合并无肝可达30％）实验室检查：肝功能检查

ALT（GPT）存在于细胞浆升高≥2倍有诊断价值酶胆分离：重型肝炎黄疸迅速加深而ALT反而下降 机制：肝细胞大量坏死，ALT生成耗竭AST（GOT）存在于细胞器（线粒体），特异性较ALT为低实验室检查：白／球（A／G）比值

肝脏合成白蛋白功能下降致其浓度下降肝脏对来自门静脉的抗原性物质处理能力降低后者刺激免疫系统产生大量Ig而导致球蛋白↑结果：白／球（A／G）比值下降，甚至倒置蛋白电泳可印证A／G比值，灵敏反映γ球蛋白百分比，有助于慢性肝炎和肝硬化诊断实验室检查：凝血酶原时间（PT）

凝血酶原主要由肝合成肝损害程度判断最特异的指标凝血酶原活动度（PTA）≤40％提示重型肝炎或肝衰竭实验室检查血常规：急性期WBC，肝硬化脾亢“三低”尿常规：尿胆红素＋，尿胆原＋肝功能其他生化指标：电解质、血糖、血浆胆固醇可降低（后者与预后有关），AFP可升高（与HCC、肝细胞再生有关）病原学肝纤维化指标：供参考，缺乏特异性影像学检查：B超、CT、MRI肝组织病理检查：炎症、纤维化、病原检测实验室检查－肝功能血清酶：ALT（最常用，特异性好）AST（持续升高，转慢性可能）AST/ALT（比值越高，预后越差）r－GT、AKP、胆碱酯酶血清蛋白：A下降、G升高、A/G下降血清胆红素：与肝损正相关，重型>170umol/lPTA：与肝损成反比，重型肝炎<40%血氨：肝衰竭时升高实验室检查－病原学检测 甲肝：抗HAV-IgM，抗HAV-IgG乙肝：HBsAg与抗HBs，HBeAg与抗HBe，HBcAg与抗HBc，HBVDNA，肝组织中HBV标志物丙肝：抗HCV，HCVRNA丁肝：HD-Ag,抗HD-IgM，抗HD-IgG戊肝：抗HEV-IgM，抗HEV-IgG,

并发症肝性脑病：病因，分4度上消化道出血肝肾综合征感染肝内并发症：肝硬化、HCC、脂肪肝诊断流行病学资料临床诊断病原学诊断鉴别诊断其他原因引起的黄疸：溶血性，肝外梗阻性，遗传性其他原因引起的肝炎其他病毒，感染，药物，酒精，免疫性，脂肪肝等，Wilson’s病预后甲、戊肝：无慢性化急性乙、丙肝：治疗得当，可以转阴慢性乙、丙肝：反复发作肝硬化肝癌重症肝炎急性：病死率几达100%亚急性：病死率50%左右慢性：病死率70~80%淤胆型肝炎：一般预后较好，慢性者差

治疗：概述

尚缺乏特效治疗以适当休息、合理营养为主、药物疗法为辅避免饮酒及使用对肝脏有害的药物用药宜简不宜繁治疗－急性肝炎隔离卧床休息一般治疗和支持治疗保肝、降酶、退黄抗病毒急性丙肝：干扰素24周，联合利巴韦林胸腺肽治疗－慢性肝炎一般治疗休息、饮食、心理药物治疗保肝姑息治疗：降酶（联苯双酯，垂盆草等）、退黄（丹参，茵枝黄，门冬氨酸钾镁，腺苷蛋氨酸等）、护肝（vit，还原型谷胱甘肽，ATP等）抗病毒治疗：重要免疫调节：胸腺肽、TF等抗纤维化：丹参抗炎保肝药物特点甘草酸类以组织学改善和ALT/AST稳定双降为特点联苯双酯以ALT降低为特点，而对组织学改善和AST降低不明显，且ALT反弹率高双环醇以ALT/AST稳定双降为特点水飞蓟素类的抗炎保肝作用以解毒为主，兼ALT/AST稳定双降治疗－慢性肝炎－抗病毒治疗目的：－抑制病毒复制，减少传染性－改善肝功能－减轻肝组织病变－提高生活质量－减少或延缓肝硬化和HCC的发生主要药物：－a干扰素适应证：HBVDNA+，或HCVRNA＋，ALT升高不宜用：SB大于2倍，失代偿性肝硬化，自身免疫性疾病，

重要器官病变不良反应：类流感，骨髓抑制，精神神经，诱发自身免

疫性疾病疗效判断：－核苷类：拉米呋啶、阿德福韦、恩替卡韦CHB抗病毒治疗的一般适应证HBVDNA≥105拷贝/ml（HBeAg阴性者为≥104拷贝/ml）ALT≥2×ULN-如用干扰素治疗，ALT应≤10×ULN-血总胆红素水平应<2×ULNALT<2×ULN