护理文书书写存在的问题

案例1：

2000年2月16日13点，高知红十字医院的一名护士为一位69岁的女性住院患者接通了留置于患者右腿部的静脉滴注通路，输液按计划进行。可是在17日1点10分，护士发现患者呼吸、心跳停止，究其原因发现输液管与静脉留置管分离、脱节，大量血液从静脉留置管流出，医护人员立即将患者移往ICU，但患者终因失血过多死亡。

当前1页，总共35页。案例2

2000年3月2日20点，一位患脑神经系统疾患的17岁女性患者在京都大学医学部附属医院酒精中毒死亡。原因如下：2月28日18点，一位20多岁的护士发现该患者使用的蒸馏水（用于人工呼吸机加湿器）已用完，便予以更换。可她错将酒精当作蒸馏水放于患者床下，各班护士每隔2h为患者用注射器抽吸数十毫升加入加湿器，就这样直到患者出现发热等感染症状且病情急剧恶化时，一位护士于3月4日23点才解明原因。此时，时间已过了53h，错误操作也经过了数名护士之手，加入的酒精约600~700ml，由于未能及时采取酒精中毒治疗措施，患者不幸死亡。当前2页，总共35页。案例3

2000年3月21日，一位死于札幌市中村纪念医院的患者的死因已被查明。1998年1月13日早晨，护士在为这位72岁晚期癌症患者经鼻饲管注入口服抗癌药时，未经鼻饲管注入，而误注入该患者静脉滴注通路，致使患者发生急性呼吸衰竭，于注药后1h死亡。当前3页，总共35页。案例42000年4月9日8点45分神奈川县东海大学医学部附属医院的一名护士在给一位一岁半的女患儿推注口服药液时（共7种药物，溶解后约5ml的量），同样未经鼻饲管注入，而误注入患儿的静脉滴注通路，致使患儿于次日19点29分死亡。当前4页，总共35页。案例52000年4月9日，一位死于神户市真星医院的患者的死因也被确定，2000年1月23日16点一位76岁的女性患者接受了值班护士为她进行鼻饲营养处置，可这位护士误将经鼻饲管注入的营养液400ml，注入了患者的静脉滴注通路，19点，患者呼吸停止，20点死亡。当前5页，总共35页。案例62000年4月21日，大阪国立疗养所松江医院的一位护士被岛根县警察局和松江署疑有技术操作失误致死人命上诉到地方检查院。原因是1995年5月20日2点10分，该护士在给一位使用人工呼吸的女患者添加加湿器蒸馏水时，由于操作失误连结，导致空气不能流动，患者于操作后5min死于急性呼吸衰竭。当前6页，总共35页。案例72000年4月22日7点30分，在岛根县有一个名叫“箩屋”的特别养护老人院，一名职员在给一位70岁的男性患者提供早餐鼻饲营养液时，误将营养液滴入了留置于患者气管的管道，约1h后护士前来巡视病房，待发现有误时，营养液已进入患者肺内200ml，当时立即将患者转往大阪松江市内的医院，截止4月25日患者生命垂危。当前7页，总共35页。案例82000年5月10日，在札幌市中村纪念医院一位62岁的脑出血女性患者，由于护士错误输血而死亡。4月24日17点15分，护士在给该患者输血前没有注意到这个病房的床位发生了变化，错误将其他患者备用的“A”型血液输给了本来是“B”型血的该患者，当这位护士发现错误时，血液已被输入约50ml，结果该患者因急性肾功能衰竭16d之后死亡。当前8页，总共35页。案例92000年5月25日，在千叶县县立东金医院，一位患肾脏病的60岁男性患者，和平时一样从早晨开始接受血液透析治疗。由于护士错误连接了透析装置，导致大量空气进入患者体内（尸检诊断为空气栓塞），该患者于17时死亡。当前9页，总共35页。案例102000年5月25日，一位62岁的急性颅内出血男性患者，在大阪府石切生喜医院，由于供给氧气的通路被阻断而发生急死。5月25日17时30分，患者的长女发现护士给患者换完尿布后，供氧装置的管道已脱开，随即患者于1h后死亡。当前10页，总共35页。护理文件记录存在的共性问题（一）

主观臆造1、护士短缺，工作量大，加之有的护士责任心不强；2、为应付检查而完善项目，出现编造、添加、主观臆断；如：①前夜班护士将后夜班护理记录写好。②为准备晨交班，6点钟有7点钟的记录。③手术顺利，麻醉满意，安返病房。

把未亲眼所见的情况随意记录在护理记录单上，这难免使人对记录的客观性产生怀疑。当前11页，总共35页。护理文件记录存在的共性问题（二）

记录不准确护理记录、病程记录、医嘱单、体温记录单有出入，互不相符。如：①护理记录某种特殊药物用量与实际按照嘱执行的药量不符。

②病程记录病人死亡时间与护理记录病人死亡时间、体温单记录死亡时间不致。

③液体入量记录与医嘱量不符等。当前12页，总共35页。护理文件记录存在的共性问题（三）

记录涂改书写不规范，有错别字（笔误），有涂改或者修改过多，尤其是关键字、词的修改。如：①引流量500ml改为50ml②体温曲线由38℃改为37℃无③“患者主诉腹痛”改为“患者主诉∧腹痛”字迹潦草无法辨认尤以签名突出病历因原始记录真实性特征的降低而影响了可利用价值在举证倒置中存在举证不力的风险当前13页，总共35页。体温单记录中存在的问题

病人外出，拒测体温，为完成体温单记录的完整性随意记录体温。血压、术日、大便次数、出入量等记录不实，尤其是大便次数。当前14页，总共35页。医嘱单记录中存在的问题（一）

医嘱处理不当医嘱执行时间有误，与医嘱开具时间不符。如：记录医嘱执行时间与实际执行时间不符。临时医嘱执行后未签字、未作记录。如：青霉素过敏试验阳性结果，未在医嘱单、体温单上标记、签名。漏执行医嘱。

潜伏了一个延误抢救与治疗不及时的法律责任当前15页，总共35页。医嘱单记录中存在的问题（二）

医嘱执行者与签名者不符，处理医嘱护士全部代签名。

例：某医疗纠纷中，病人认为某贵重药品没有使用，从而影响疗效。查医嘱，所有医嘱均为主班护士一人签名。如果发生医疗纠纷、医疗事故，可疑医嘱执行人难以查找，是否执行医嘱也无法证实当前16页，总共35页。

盲目执行口头医嘱盲目执行口头医嘱，补记又不及时准确。碍于情面，不讲原则，对有疑问医嘱不提出质疑。出现纠纷护士无法提供有效证据为自己辩护医嘱单记录中存在的问题（三）当前17页，总共35页。

对主观、客观的判断有混淆如：①病人辱骂护士，随便丢、倒东西，护士书写为“患者精神异常”。②“病人血压偏高”为主观判断，应当描述病人血压测量数值。③其他：患者夜间病情平稳、患者生命体征平稳、血常规未见明显异常，都应具体描述情况或者数值。

患者的主观感受，要注明“患者诉……”护理记录单书写中存在的问题（一）当前18页，总共35页。抄袭医师的病程记录担心护理记录与医师病程记录不符会

给自己惹麻烦，便抄医师病程记录。如：护理记录中出现“患者两肺湿罗音，右下肺哮鸣音”。

对护理客观记录缺乏认识护理记录单书写中存在的问题（二）当前19页，总共35页。病情描述不准确，记录不及时，缺乏连续性对动态的病情变化不能及时、准确描述。如：术后引流量总结时为100ml，护理记录过程则只有30ml，其他70ml何时引流，什么性状无记录。记录时间与病情变化时间不区分，病人病情变化的具体时间无从查证。如：19：00记录中描述“患者主诉腹痛，现已缓解”，记录中未描述何时主诉腹痛，给予什么处理，持续时间。记录患者体温39℃，但是否通知医师，有无处理、恢复，没有记录。量的概念不具体：病人大量饮水，排除少量粘痰。护理记录单书写中存在的问题（三）当前20页，总共35页。记录忽视整体评估

护理记录只注意本专科的疾病，忽视对患者的整体评估。如:

一糖尿病患者合并眼底出血，在糖尿病科住院，护理记录为“患者自述口干、口渴、睡眠差，指导患者热水泡足，促进睡眠”，4天后转入眼科病房，眼科护理记录“现患者主诉双眼视物不清1年，查视力为0.01”绝对卧床病人，护理记录缺乏对病人皮肤状况、预防褥疮发生所采取的措施进行记录。护理记录单书写中存在的问（四）当前21页，总共35页。护理记录的内容过于局限护理工作中有许多不可预测的情况，如病人对输液体有异物的争议、自杀、外出等，护士应如实记录，对可能发生争议、纠纷的，护士应客观真实记录，不要加主观评价。对瓶内异物的争议，护士解释是瓶塞屑，属正常现象，患者要求鉴定，通知总值班，对实物现场封存，如实记录。病人非要外出,劝说无效。记录：病人要求外出，值班护士表示不同意，于××时查房发现病人已离开病房，于××时返回。护理记录单书写中存在的问题（五）当前22页，总共35页。存在问题的护理文书总体法律评价好的护理记录可以印证医师病历内容，弥补医师病历的不足。好的护理病历可以成为护理人员保护自身合法权益的重要证据。存在问题的护理文件在法庭上作为证据使用时，等同于把医院、医师、护士的问题暴露在法庭审理中，院方不仅不能证明自己医疗、护理工作中没有过错，反而在法庭上帮助患者或家属证实了院方医疗、护理工作中确实存在问题。当前23页，总共35页。

遵循书写原则加强责任心避免书写隐患当前24页，总共35页。实现安全目标的基本保证1、严格认真执行交接班制度四看：（1）看医嘱本：是否执行无误，有无遗漏；（2）看病室报告；全日病人流动情况，医疗处理及护理措施是否记录正确，有无遗漏：（3）看体温本；是否按规定测量体温，有无高热或突然发热的患者；（4）看各项护理记录：是否完整，出入量记录是否准确，有无遗漏或错误。当前25页，总共35页。

交接班时心中有病人－强调护士必须五官齐上用心记用脑想用眼看用鼻闻用耳听用手摸用嘴问当前26页，总共35页。五查：（1）查新入院患者的初步处理是否完善，病情有变化患者是否及时处理。（2）查手术患者准备是否完善，各种需要带入手术室的用物是否备齐。（3）查危、重、瘫痪患者是否按时翻身，床铺是否平整无碎屑，有无褥疮。（4）查大小便失禁患者处理是否妥善，皮肤、衣服是否清洁、干燥。（5）查手术窗口有无渗血，敷料是否妥帖，是否排气、排尿，引流管是否通畅。各项处置是否妥善、及时、齐全。一巡视：对重危、大手术后及病情有特殊变化的患者，交接班人员应共同巡视，进行床头交班。接班者还要了解全病区环境安全等。当前27页，总共35页。2、执行医嘱应准确无误五必须：（1）字迹必须清楚规范；（2）床号和姓名必须相符；（3）药名、剂量、浓度必须正确；（4）给予时间及用法必须明白；（5）执行后必须签全名，实习护士书写医嘱无带教护师签名视为无效。当前28页，总共35页。四做到：（1）一般不执行口头医嘱，特殊情况必须执行时，应做到听、问、看、补（听清医嘱，看清药名，及时补记并转抄医嘱)；（2）临时医嘱执行后应做到立即签名，并注明执行时间，以免重复给药；（3）各班医嘱应做到勤查对，接班后查，本班随时查，交班前查；（4）对手术、分娩、转科、出院或死亡等情况，应做到及时注销各种单据。当前29页，总共35页。两人核对：（1）医嘱转抄必须由专人负责，经第二个人核对后方可执行；（2）每一项医嘱必须经两人核对签名后生效，实习护士不可独立执行医嘱。3.三查七对

三查：服药、注射与各种治疗前、中、后各查对一次。

七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。当前30页，总共35页。4.医护人员对本科常用药物要做到五了解（1）了解药物性质；（2）了解主要作用（3）了解常用剂量（4）了解不良反应及中毒症状（5）了解中毒解救方法当前31页，总共35页。切记“六不可”1、不可随意简化操作规程2、不可存有丝毫的侥幸心理3、不可忽视每一查每一对，三查七对要字字查清4、不可凭主观经验和估计行事5、不可忽视操作中的病情观察6、不可放手让护生无监督地独立操作当前32页，总共35页。“不平等条约”第一条