危重患者护理诊断和护理常规

危重患者护理诊断和护理常规危重患者护理诊断与护理常规QQ:1306611024包头市第四医院

ICU龚红霞目标危重患者病情描述技巧危重患者护理诊断判定危重患者护理措施规划（护理常规）观察技巧

从头到脚进行评估背部脚手会阴头部颈部胸部腹部基本的健康评估

头部检查后枕部、耳廓有无压疮颅骨牵引是否有效脑室引流管固定好？引流通畅？检查眼、耳、鼻、口腔的清洁，初步判别视力、听力、牙齿健康状况检查胃管、气管插管导管的插入深度、是否妥善固定意识：评估合作程度清楚、嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷或按GCS评分瞳孔：大小、对称、对光反应脑出血︱颅内血肿钻孔引流术血肿腔引流管切口纱布胃管头部护理诊断基本的健康评估

颈部正确使用颈椎固定器？导管（气管切开导管）、引流管妥善固定？保持通畅？检查有无肿胀、皮下气肿、伤口（渗血渗液情况）气管移位？固定器气管导管颈部引流管加压绷带颈部护理诊断基本的健康评估

胸部胸部引流管、中心静脉导管固定妥善？保持通畅？渗血？感染？检查胸部有无伤口敷料固定好？渗血？感染？视诊、触诊、叩诊、听诊有无阳性体征？9根管道肋骨骨折、脾切除、小肠修补术胃管气管插管中心静脉管胸腔闭式引流胸腔闭式引流腹腔引流腹部切口胸部护理诊断1.疼痛2.清理呼吸道低效与胸部损伤后疼痛，不敢有效咳嗽、咯痰有关。3.出血4.心输出量减少心律失常与开放性、张力性气胸、血胸有关。5.气体交换受损与胸部损伤引起反常呼吸运动、肺萎陷不能深呼吸有关。6.体液不足与血胸有关。7.焦虑与胸部损伤引起气急、大出血，惧怕手术等有关。8.有感染的危险与胸部损伤、闭式胸膜腔引流置管有关。9.潜在并发症肺炎、脓胸，与胸部损伤有关。基本的健康评估

腹部腹部引流管、胃空肠造瘘管固定妥善？保持通畅？渗血？感染？腹部伤口敷料固定好？渗血？感染？

视诊：外形、呼吸运动、腹壁静脉等触诊：压痛、反跳痛、腹壁紧张度、包块等叩诊：移动性浊音、膀胱叩诊听诊：肠鸣音腹部护理诊断7.舒适的改变：与腹胀、引流管不通有关。基本的健康评估

会阴部检查股静脉留置导管：固定妥善？保持通畅？渗血？感染？检查保留导尿管：固定妥善？保持通畅？感染？

检查会阴：清洁卫生情况二便失禁？皮肤完整性会阴部护理诊断基本的健康评估

上肢、下肢检查静脉导管：固定妥善？保持通畅？渗血？感染？检查双下肢有无深静脉血栓征象？检查皮肤：温度、颜色、评估外周循环灌注情况，穿刺处有无出血？检查有无伤口、有无水肿检查肢体活动情况：评估肌力有无石膏固定、有无肢体骨牵引和皮肤牵引四肢护理诊断1.疼痛

与骨折、软组织损伤有关。2.躯体移动障碍与固定肢体活动受限有关。3.有周围神经血管功能障碍的危险与骨折损伤、外固定、牵引等有关。4.有皮肤完整性受损的危险与卧床、活动限制、固定压迫等有关。5.潜在并发症

休克、感染、脂肪栓塞、骨筋膜室综合征。基本的健康评估

背部、臀部检查有无压疮？有无伤口？有无引流管？皮肤粘膜护理诊断基本的健康评估做护理体检时强调：保护患者隐私！

动态评估！基本的健康评估

其它感知：疼痛、沟通睡眠、休息排泄液体、电解质营养状况全身情况护理诊断落实护理常规护理措施提出护理诊断制定护理计划采集资料综合分析危重病人护理危重病人护理监测技术脑功能监测：颅内压、脑电图、脑血流图等肾功能监测：尿量、血BUN、Cr等动脉血气、酸碱监测：呼吸功能监测：呼吸频率、节律，呼吸功能（肺容量、肺通气），SPO2体温监测：中心温度血流动力学监测：心率、动脉血压、CVP、心电图监测：持续、动态、遥测危重病人的护理实验室检查辅助检查：B超、X光、CT、MRI、

危重病人强调个性化护理！危重病人的专科性护理严密观察病情意识、瞳孔、生命体征疾病的相关症状、体征重要脏器的功能状态药物治疗反应与效果重症肺炎帕金森脑出血肺部感染肺心病肝功能衰竭危重病人的专科性护理

呼吸道管理

体位护理充分清理呼吸道分泌物人工气道护理

气管插管护理常规※1．向患者及(或)家属解释原因、注意事项及可能的并发症。2．注意以下易出现的危险因素(1)定时观察刻度标记(正常成人一般女性：气管开口至平门齿处为20-22cm，男性：为24-26cm)，评估气管插管的位置或通过其他的方法如拍摄胸片来确定。(2)用固定带固定气管插管，防止其移位和脱出。(3)根据需要通过口咽或气管插管吸痰，保持气道通畅和清洁。(4)定期或必要时检查气囊压力。3．观察患者，注意任何异常变化(1)呼吸模式。(2)SaO2/SpO2的水平。(3)分泌物的性状及量。(4)生命体征及总体状况。4．应早期观察(1)气管插管并发症的征象：扭曲、阻塞、移位。(2)嘴角或舌部的压力伤。5．在病历上记录护理干预。气管切开护理常规※1．适宜环境：病室安静、清洁、空气新鲜，室温保持在18-22℃，湿度保持50-60%，气管套口覆盖2-4层纱布，定时消毒室内空气。2．术后体位：抬高床头30-45°，使头部舒展(全麻下行气管切开者应去枕平卧6小时)。要经常转动体位，防止压疮。给患者翻身时，应使其头、颈、躯干处于同一轴线，防止套管旋转角度太大，影响通气而致窒息。3．饮食护理：术后进营养丰富的流质或半流质。4．加强口腔护理，保持口腔清洁。5．保持呼吸道通畅：及时吸出气管内分泌物，鼓励、教会患者咳嗽、排痰，防止肺部感染和套管阻塞。吸痰盘每日更换，备好抢救药品、吸引器、氧气、监护设备等。6．妥善固定气管套管：扣套管的绷带松紧适宜，以通过一指为宜，以防套管脱出而导致呼吸困难。7．带气囊的气管套管：注意久置后损伤气管粘膜，致气管壁坏死，导致术后气管狭窄。遵医嘱定时放气或更换金属套管。8．加强呼吸道湿化，遵医嘱滴入湿化液、雾化吸入等。9．预防局部感染：金属内套管每班取出清洁消毒，经常检查创口周围皮肤有无感染或湿疹，每班消毒并更换纱布垫，保持清洁干燥，遇污染随时更换。10．术后遵医嘱酌情使用抗生素。11．心理护理：患者经气管切开后不能发声，需专人陪护训练其用手语和笔谈等方法表达其需要，常见事物可使用语言牌，以利于沟通交流，预防患者因烦躁而自己将套管拔出，必要时用约束带固定双手。12．拔管前需试行堵管，注意观察患者的呼吸情况。如发声正常，呼吸平稳，可于24-48小时后拔管，拔管后继续观察1-2日，伤口处以蝶形胶布拉紧皮肤，一般不需缝合。吸痰用物吸引器连接管手套小治疗巾大治疗巾治疗碗注射器吸痰液方纱吸痰管压舌板气道湿化液中心负压装置持物钳吸痰盘吸痰管无菌方纱压舌板气道湿化液吸痰溶液棉签压舌板碘伏快速手消毒液危重病人的支持性护理营养支持肠内营养肠外营养危重病人的支持性护理

维持排泄功能解决尿潴留、便秘、腹泻问题

注意安全合理使用保护器具（床档、约束带、警示标识）适当镇痛、镇静床档保护约束肢体脑出血肺部感染保障患者安全危重病人的专科性护理

引流管护理

固定不牢、管道滑脱管道堵塞、管道不洁高度不当、封闭不严引流太多、速度太快引流不畅、导管打折

危重病人的专科性护理引流管护理突出三个重点：固定牢固管道通畅无菌观念增强三种意识：科学意识专科意识责任意识危重病人的支持性护理加强基础护理眼的护理口腔护理皮肤护理肢体功能锻炼（主动、被动）心理支持危重病人的交班流程一般资料综合情况评估资料心：心律及心率、Bp、CVP、尿量、皮肤及末梢温湿度、足背动脉搏动等肺：呼吸频率及节律、SpO2、双肺呼吸音、血气结果、咳嗽排痰情况、呼吸机参数、痰的性状及量、气管位置、双侧胸廓呼吸动度、皮下气肿等脑：意识、精神状态、神经系统监测指标肾：小便量及性状、出入量情况、肾功能监测指标肝胆、脾胰、胃肠：进食状况、腹部体征及监测指标水、电解质、营养：指血糖、尿糖、电解质、血生化结果管路情况：各管路