儿童常见肾脏疾病的循证治疗

儿童常见肾脏疾病的循证治疗第1页/共54页、循证医学的概念

Theconceptofevidence-basedmedicine传统的临床医学模式已远远不能适应病人的需求和临床医学的发展，要求临床医学从经验医学向科学化的方向发展。

1992年临床流行病学家及内科学家DavidSackett及同事们，在长期的临床科研和医疗实践的基础上正式提出循证医学的概念。目前循证医学正在理论和实践上不断扩展，已遍及临床医学的各个领域。第2页/共54页循证医学意为“遵循证据的医学”。指医生在疾病的诊疗过程中，应以当前最佳的临床研究结果为证据，结合医生的临床专业知识技能，同时考虑病人的需求，为病人做出最佳的诊治决策，它包括三个方面：(1)最佳研究证据(2)临床专业知识技能(3)病人的需求第3页/共54页

循证医学的核心思想是：医疗决策应尽量以客观研究结果为依据。医生开具处方，制定治疗方案或医疗指南等都应根据现有的、最好的研究结果来进行。第4页/共54页（一）PNS诊断标准 1.大量蛋白尿：1周内三次尿蛋白定性（+++～++++），

或随机或晨尿尿蛋白/肌酐（mg/mg）≥2.0,24h尿蛋

白定量≥50mg/kg 2.低蛋白血症：血浆白蛋白低于25g/L 3.高脂血症：血浆胆固醇高于5.7mmol/L 4.不同程度的水肿以上四项中以1和2为诊断的必要条件。原发性肾病综合症诊治循证Evidence-basedtreatmentofNephroticSyndrome第5页/共54页(二)PNS临床分型A.依据临床表现分两型: 1.单纯型NS：只有上述表现者 2.肾炎型NS：除以上表现外，尚具有以下4项之一或多项者

1）2周内分别3次以上离心尿检查RBC≥10个/HPF

2）反复或持续高血压

3）肾功能不全

4）持续低补体血症第6页/共54页(二)PNS临床分型B.按激素反应可分为3型: 1.激素敏感型：以泼尼松足量治疗≤4周尿蛋白转阴者 2.激素耐药型：以泼尼松足量治疗＞4周尿蛋白扔阳性者 3.激素依赖型：只对激素敏感，但持续2次减量或停药 2周内复发者第7页/共54页（三）NS复发与频复发1.复发：连续3d，晨尿蛋白由阴性转为+++或++++，

或24h尿蛋白定量≥50mg/kg或尿蛋白/肌酐

（mg/mg）≥2.0。2.频复发：指肾病病程中半年内复发≥2次，或1年内复

发≥3次。第8页/共54页（四）NS的转归判定 1.临床治愈：完全缓解，停止治疗＞3年无复发 2.完全缓解（CR）：血生化及尿检查完全正常 3.部分缓解（PR）：尿蛋白阳性＜（+++） 4.未缓解：尿蛋白≥（+++）第9页/共54页（五）NS的治疗 A.初发NS的治疗 1.激素治疗：可分为以下两个阶段 (1)诱导缓解阶段：足量泼尼松60mg/m2

/d或 2mg/kg/d，最大剂量80mg/d，先分次口服，

尿蛋白转阴后改为每晨顿服，疗程6w。 (2)巩固维持阶段：隔日晨顿服1.5mg/kg或40mg/ m2，共6w，然后逐渐减量。第10页/共54页应用激素时应注意事项:(1)须足量和足够疗程（国外不超过7个月，国内9～12个月）。(2)用量有性别和年龄差异。(3)＜4岁初发儿童，每日60mg/m2

/4w，后改隔日60mg/m2

/4w，以后每4w减10mg/m2至停药。(4)不建议初治时采用甲泼尼龙冲击疗法。第11页/共54页2.激素加环孢素治疗对部分年龄小于7岁，发病时血清总蛋白＜44g/L的患

儿可考虑采用3个月泼尼松加2个月CsA的疗法。第12页/共54页原发性肾病综合症诊治循证Evidence-BasedtreatmentofNephroticSyndromeB.非频复发NS的治疗 1．寻找复发诱因，积极控制感染 2.激素治疗 1）重新诱导缓解 2）在感染时增加激素维持量第13页/共54页 C.FRNS/SDNS的治疗 1.激素的使用

（1）拖尾治疗：诱导缓解后每4周减0.25mg/kg，给予

维持缓解的最小剂量，隔日口服，连服9～18个月。

（2）在感染时增加激素维持量。

（3）改善肾上腺皮质功能（可用氢化可的松7.5～ 15mg/d口服或ACTH静滴来预防复发）。

（4）更换激素种类：去氟可特与相等剂量的泼尼松比

较，能维持约66%的SDNS患儿缓解。第14页/共54页 2.免疫抑制剂治疗 A.环磷酰胺（CTX）

（1）口服治疗8w，2～3mg/kg/d。

（2）口服大剂量3mg/kg/d联合泼尼松效果好。

（3）静脉每月1次冲击治疗。

（4）患儿年龄＞5.5岁效果较好。

（5）FRNS治疗效果好于SDNS。第15页/共54页

B．环孢素A（CsA）

（1）剂量3～7mg/kg/d，疗程1～2年。

（2）用药时能维持持续缓解，停药后复发。

（3）每日较小剂量单次服用CsA治疗，能达到同样的

治疗效果。

（4）联合应用CsA和小剂量酮康唑，可达到同样疗效

且可减轻肾损害。

（5）长时间使用CsA的患儿应进行有规律监测。第16页/共54页

C．霉酚酸酯（MMF）

（1）剂量20～30mg/kg/d，Bid，疗程12～24个月，长疗程治疗可减少激素用量，降低复发率。

（2）可替代CsA作为激素的替代剂。

（3）

MMF停药后，68.4%可出现频发或重新激素依赖。第17页/共54页 D．他克莫司（FK506） (1)剂量：0.10～0.15mg/kg/d，疗程12～24个月 (2)不良反应较CsA小 (3)对严重SDNS治疗的效果与CsA效果相似第18页/共54页 E．利妥昔布（RTX） (1)剂量：375mg/m2/次，每周一次，用1～4次 (2)RTX能有效地诱导完全缓解，减少复发次数 (3)与其他免疫抑制剂合用有更好的疗效第19页/共54页

F．长春新碱（VCR） (1)剂量：1mg/m2，每周一次，连用4w (2)4w后1.5mg/m2，每月1次，连用4月 (3)能诱导80%SDNS缓解第20页/共54页激素耐药型肾病综合症循证诊治

Evidence-basedtreatmentofsteroidoresistantnephriticsyndrome

（一）SRNS定义 SRNS是指以泼尼松足量治疗＞4w尿蛋白仍阳性，除外感染、遗传等因素所致者。第21页/共54页三激素耐药型肾病综合症循证诊治（二）病理类型节段性肾小球硬化

系膜增生性肾小球肾炎（FSGS）

（MsPGN）

SRNS常见病理类型

膜增生性肾小球肾炎

膜性肾病

（MPGN）

（MN）第22页/共54页三激素耐药型肾病综合症循证诊治（三）SRNS的治疗

1.在缺乏肾脏病理检查的情况下，国内外学者将

CTX作为SRNS的首选治疗药物。

大剂量CTX（500～750mg/m2）与泼尼松1mg/kg/d）联合治疗效果最好。

循证指南推荐激素序贯疗法与CTX冲击治疗。第23页/共54页三激素耐药型肾病综合症循证诊治

2.根据不用病理类型的治疗方案

（1）微小病变型：CTX,CsA,雷公藤总苷

（2）FSGS:CsA，TAC，激素联合CTX,长春新碱冲击

（3）MsPGN:静脉CTX冲击，CsA，TAC，TC等

（4）MPGN：大剂量MP冲击序贯泼尼松和CTX冲击

（5）MN：成人MN首先ACEI和ARB类药物第24页/共54页三激素耐药型肾病综合症循证诊治

3.重视辅助治疗（1）ACEI和ARB是重要的辅助治疗药物

（2）有高凝状态或血栓形成，尽早用普通肝素或低分子肝素（3）有高脂血症可用他汀类药物（4）有肾小管与间质病变患儿可用冬虫夏草制剂（5）伴有肾功能不全可用大黄制剂第25页/共54页三激素耐药型肾病综合症循证诊治

4.常规药物使用方法

（1）MP冲击：剂量为15～20mg/kg/次，3天为一疗程，用1～3个疗程。

（2）CTX：大剂量静脉冲击8～12mg/kg/d,连用2天，每2w重复1次，口服CTX2～3mg/kg/d,疗程8～12w。

（3）CsA：使用前检查CD4与CD8，诱导缓解4～6mg/kg/d,巩固维持：每月减0.5mg/kg/d,总疗程

1～2年。第26页/共54页

4.常规药物使用方法（4）TAC：剂量为0.10-0.15mg/kg/d,每12h一次，诱导期

3-6个月，6个月后减量维持，每三个月减25%，总疗程12～24个月。

（5）MMF：剂量为20-30mg/kg/d,bid，诱导期4-6个月，诱导期后每3-6个月减10mg/kg/d，总疗程12-24个月

（6）TG：剂量为1mg/kg/d，bid或tid，最大剂量≤60mg，总疗程3-6个月。激素耐药型肾病综合症循证诊治第27页/共54页泌尿系统感染循证诊治

Evidence-basedtreatmentofUrinarytractinfections

（一）儿童首次泌尿系统感染的诊断

1.临床症状：

<3个月：发热，呕吐，哭吵，嗜睡，喂养困难，发育滞后，黄疸，血尿

或脓尿等 >3个月：发热，纳差，腹痛，呕吐，腰酸，尿频，排尿困难，血尿，脓血尿，尿液混浊等第28页/共54页四泌尿系统感染循证诊治

（一）儿童首次泌尿系统感染的诊断 2.实验室检查

（1）尿液分析—a.尿常规检查，离心尿中WBC≥5个/HPF，

即可疑 b.试纸条亚硝酸盐试验和尿白细胞酯酶检测

（2）尿培养细菌学检查—尿细菌培养及菌落计数是诊断UTI 主要依据，清洁中断尿培养菌落数

＞105/ml确诊104～105/ml可疑＜104污染第29页/共54页四泌尿系统感染循证诊治

3.影像学检查

目的在于：

（1）辅助UTI定位

（2）检查泌尿系统有无先天性或获得性畸形

（3）了解慢性肾损害或瘢痕进展情况第30页/共54页四泌尿系统感染循证诊治

3.影像学检查

（1）B超—建议有发热症状的UTI者均行B超检查

（2）99mTc-DMSA—a.诊断肾盂肾炎的金标准 b.肾瘢痕的发现

（3）MCU—a.确诊VUR的基本方法及分级的“金标准” b.<2岁：建议在感染控制后行MCU检查 c.>4岁：B超示泌尿系统异常者在感染控制后行MCU检查 d.2～4岁可根据病情而定第31页/共54页四泌尿系统感染循证诊治

4.上/下泌尿道感染的鉴别

（1）上泌尿道感染（又称急性肾盂肾炎）：主要指菌尿并有发热（T≥38℃），伴有腰酸，激若等不适。

（2）下泌尿道感染（或称膀胱炎）：有菌尿，但无全身症状和体征

（3）C反应蛋白在临床上无鉴别作用第32页/共54页四泌尿系统感染循证诊治

（二）儿童首次泌尿道感染的治疗

1.一般处理：卧床休息，多饮水，注意外阴卫生

第33页/共54页四泌尿系统感染循证诊治

2.抗菌药物治疗

A.选用抗生素原则： (1)感染部位：（肾盂肾炎选血浓度高，膀胱炎选尿浓度高） (2)对肾功能损害小的药物 (3)根据尿培养及药敏结果，结合临床疗效选用 (4)药物在肾，尿，血液中都应有较高的浓度 (5)选用抗菌能力强，抗菌谱广，不耐药的强效杀菌剂 (6)若没有药敏结果，推荐用二代以上头孢，氨苄青等第34页/共54页四泌尿系统感染循证诊治 B．上尿路感染/急性肾盂肾炎的治疗

1.疗程7～14d 2.<3个月：全程静脉敏感抗生素治疗10～14d 3.>3月：先静脉用敏感抗生素治疗2～4d后改口服10～14d 4.静脉抗生素治疗后改口服与全程静脉治疗相比同样

有效安全 5.抗生素治疗48h后未达到治疗效果，需留尿培养细菌

学检查 6.如影像学相关检查未完成，在足量抗生素治疗疗程结束后，仍需继续予以小剂量抗生素口服治疗。第35页/共54页四泌尿系统感染循证诊治 C.下尿路感染/膀胱炎的治疗

1.口服抗生素治疗7～14d（标准疗程） 2.口服抗生素2～4d（段疗程） 3.在抗生素治疗48h后未达到治疗效果，需留尿培养细

菌学检查第36页/共54页四泌尿系统感染循证诊治（三）复发性泌尿道感染的治疗 A.定义 1.UTI发作2次及以上均为APN 2.1次APN且伴有1次以上的下尿路感染 3.3次及以上的下尿路感染第37页/共54页四泌尿系统感染循证诊治B.预防性抗生素治疗 1.对复发性UTI者在控制急性发作后需考虑

使用预防性抗生素治疗

2.预防用药期间，选择敏感抗生素治疗剂

量的1/3，睡前顿服 3.首选呋喃妥因或SMZ，可选阿莫西林或头孢克洛口服

第38页/共54页原发性IgA肾病治疗循证诊治Evidence-basedtreatmentofprimaryIgAnephritic（一）诊断标准IgA肾病是免疫病理诊断名称，其免疫荧光特征为在肾小球系膜区和（或）毛细血管襻有以IgA为主的免疫球蛋白沉积，并排除过敏性紫癜，系统性红斑狼疮，慢性肝病等疾病所致IgA在肾组织沉积者。第39页/共54页五原发性IgA肾病循证诊治（二）临床分型

1.孤立性血尿型（复发性肉眼血尿型和孤立性镜下血尿型） 2.孤立性蛋白尿型 3.血尿和蛋白尿型 4.急性肾炎型 5.肾病综合征型 6.急性肾炎型 7.慢性肾炎型第40页/共54页五原发性IgA肾病循证诊治（三）治疗 1.以血尿为主要表现的治疗

（1）持续性镜下血尿：无需特殊治疗，可用中（成）药

（2）肉眼血尿：可试用甲泼尼松龙冲击治疗1～2个疗程

第41页/共54页五原发性IgA肾病循证诊治 2.合并蛋白尿时的治疗

（1）轻度蛋白尿：可用ACEI0.4mg/kg/d，亦可用VitE

（2）中度蛋白尿：用ACEI或ACEI和ARB联合应用

（3）NS型或伴肾病水平蛋白尿：采用长程激素联合免疫抑制剂治疗，也可用多种药物联合治疗

第42页/共54页五原发性IgA肾病循证诊治3.半新月体形成的治疗

首选大剂量甲波尼龙冲击治疗，15～30mk/kg/d，

连续3天，继之口服泼尼松，并每月用1次CTX （0.5g/m2）冲击，共6个月，试用CTX 1.5mg/kg口服加小剂量泼尼松龙（0.8mg/kg）

治疗。

第43页/共54页五原发性IgA肾病循证诊治

4．其他免疫抑制剂

（1）苯丁酸氮芥（CHL）：可减少复发，但不良反应大

（2）硫唑嘌呤：不建议临床应用

（3）咪唑立宾：不建议临床应用第44页/共54页五原发性IgA肾病循证诊治（三）治疗

5．免疫调节剂：

左旋咪唑1）剂量：2.5mg/kg，隔日服用12～24个月2）加用左旋咪唑可降低SDNS/FRNS复发风险3）治疗6个月以上，其降低复发效果相当于CTX8～12w的效果。4）在治疗期间和治疗后均可降低复发率，减少激素的用量

第45页/共54页五原发性IgA肾病循证诊治经循证医学分析，CTX，CsA和左旋咪唑等有比较充分的证据能延长缓解期和减少复发，可作为首选的非激素治疗药。从循证医学的证据看MMF，FK506，RTX等在治疗方面也显示明显的效果，但国内尚缺乏相应研究证据。对SDNS和FRNS患儿用药时，应考虑免疫抑制剂的不良反应、治疗的时间和费用，结合患儿个体差异和对药物的耐受情况，由医生和患儿发展共同选择。

第46页/共54页六狼疮性肾炎的循证诊治Evidence-basedtreatmentofLupusnephritis（一）诊断标准 SLE患儿有下列任一项肾受累表现者即可诊断为LN 1.尿蛋白检查满足以下任一项者：1周内3次尿蛋白定性检查阳性，或24h尿蛋白定量＞150mg，或一周内3

次尿微量白蛋白高于正常值 2.离心尿HPFRBC＞5个 3.肾功能异常 4.肾活检异常第47页/共54页六狼疮性肾炎的循证诊治（二）临床分型

1.孤立性血尿（或）蛋白尿型 2.急性肾炎型 3.肾病综合征型 4.急性肾炎型 5.慢性肾炎型 6.肾小管