儿科学教学课件：HIE 新生儿缺氧缺血性脑病

新生儿缺氧缺血性脑病(Hypoxic-ischemicencephalopathy)

胎儿/围产期脑损伤未明

TORCH-感染发育畸形低血糖核黄疸

染色体/遗传

脑缺氧缺血足月儿窒息早产脑白质损伤/PVH/IVH感染?缺血?新生儿脑损伤

新生儿脑损伤概念新生儿缺氧缺血性脑病（Hypoxic-ischemicencephalopathy,HIE）：是指由围生期窒息引起的部分或完全缺氧、脑血流减少或暂停而导致的胎儿或新生儿脑损伤，临床上出现一系列脑病表现。新生儿死亡和神经系统后遗症（运动、认知、心理、社会适应障碍）的常见原因。HIE与HIBD

后遗症：智力障碍、癫痫、脑瘫、视听障碍、行为障碍等

病因所有引起围生期窒息的原因都可导致HIE.产前因素50%，产时因素40%，生后因素10%孕母因素胎盘异常脐带异常胎儿因素分娩因素生后因素发病机制HIE发生于缺氧缺血的过程中并贯穿至整个恢复期包括原发性（缺氧缺血性）脑损伤和继发性（再灌注性）损伤，后者与HIBD的预后有关，因此是临床干预的重点缺氧缺血后神经细胞死亡发生在缺氧缺血后即刻并可持续数天至数周，初期的细胞死亡主要为坏死，而后逐渐演变为病理性细胞凋亡。

HIBD的演变发病机制脑血流改变能量衰竭再灌注后脑损伤神经细胞死亡发病机制：血液动力学改变器官间血液重新分配脑内血流分配选择性易损区（selectivevulnerability)脑血管自主调节障碍：压力被动性脑血流脑血流改变窒息器官间分流脑内分流保证心脑肾血供保证丘脑脑干小脑大脑矢状旁区灰白质血供肺肾消化道肌肉皮肤等血供

丘脑脑干核等受损(selectivevulnerability)（急性完全性缺血）发病机制：能量代谢衰竭HI后无氧糖酵解取代氧化磷酸化导致ATP产生不足，乳酸堆积，可在数分钟导致细胞能量衰竭，钠、钙离子泵功能受损，细胞肿胀、溶解、坏死。葡萄糖有氧代谢反应式葡萄糖+38ADP+38H3PO4+6O26CO2+44H2O+38ATP

葡萄糖无氧酵解反应式葡萄糖+2ADP+3H3PO4

2乳酸+2H++

2ATP

缺氧/缺血ATP

钠泵衰竭钙泵衰竭

Na＋内流

Ca2＋内流

细胞内Na＋

细胞外K＋

细胞内Ca2＋

细胞内Cl－、H2O

膜去极化

细胞毒性脑水肿谷氨酸释放急性能量衰竭发病机制：再灌注后脑损伤兴奋性氨基酸的兴奋毒性细胞内钙超载自由基的氧化应激损伤（氧自由基、NO）发病机制：神经细胞死亡坏死（necrosis）凋亡（apoptosis）MinutesHoursDaysWeeksMonthsYearsCNSplasticity&NeurogenesisApoptosisInflamationFreeRadicalExcitoxicityImapct神经损伤后公认的过程HIinsult

病理学改变

脑水肿（edema）选择性神经元坏死

出血脑室周围白质软化（periventricularleukomalacia）脑梗死（cerebralinfaction）脑水肿（edema）大脑皮层旁矢状回损伤基底神经节和丘脑损伤足月儿脑损伤早产儿脑损伤From:Volpe,NeurologyoftheNewborn,2001短穿通支基底穿通支长穿通支弥漫性脑白质损伤PVL下列任一表现：基底节区，丘脑高信号、内囊后支高信号消失；脑室旁白质软化；脑室内出血伴病侧脑室扩大；皮层下囊状坏死；弥漫性脑水肿

HIE的MRI分度

重度T1WIT2WIT1WIT1WIT1WI双侧枕叶脑梗塞

（cerebralinfaction）

临床表现

意识障碍肌张力异常原始反射异常惊厥：常在24h内出现脑水肿颅内高压：24-72h内明显脑干症状

临床表现—分度意识肌张力拥抱反射吸吮反射惊厥中枢性呼衰竭瞳孔EEG病程预后轻度激惹正常或稍增高活跃正常可有肌阵挛无正常或扩大正常预后好中度嗜睡减低减弱减弱常有有常缩小低电压癫样放电可有后遗症重度昏迷松软消失消失有或呈持续状态明显不对称或扩大爆发抑制等电压死亡率高辅助检查—目的了解HIE时脑功能和结构变化明确神经病理类型判断病情、估计预后

辅助检查—实验室检查缺氧、酸中毒程度代谢紊乱及脏器损害脑损伤程度：

磷酸肌酸激酶脑同工酶（CK-BB）神经元烯醇化酶（NSE）辅助检查—影像学检查超声检查CT检查：生后4-7天核磁共振成像双侧基底节及丘脑T1WI呈对称性高信号（箭头），内囊后肢正常高信号消失T1WI表现T1WI正常HIET1WI基底节、丘脑的改变

辅助检查—脑功能状态检查电生理检查：EEG、a-EEG、诱发电位脑代谢检查：磁共振频谱（MRS）诊断标准⑴有明确的可导致胎儿宫内窘迫的异常产科病史，以及严重的胎儿宫内窘迫表现（胎心＜100次/min，持续5min以上；和/或羊水Ⅲ度污染），或者在分娩过程中有明显窒息史；⑵出生时有重度窒息，指Apgar评分1min≤3分，并延续至5min时仍≤

5分，和/或出生时脐动脉血气pH≤7.0诊断标准⑶出生后不久出现神经系统症状，并持续至24h以上，如意识改变（过度兴奋、嗜睡、昏迷），肌张力改变（增高或减弱），原始反射异常（吸吮、拥抱反射减弱或消失），病重时可有惊厥，脑干征（呼吸节律改变、瞳孔改变、对光反应迟钝或消失）和前囟张力增高；⑷排除电解质紊乱、颅内出血和产伤等原因引起的抽搐，以及宫内感染、遗传代谢性疾病和其他先天性疾病所引起的脑损伤。

治疗急性期治疗(综合治疗)恢复期治疗急性期治疗对症及支持治疗①维持PaCO2在正常范围，避免pH和PaCO2在较大范围的波动；②纠正低血压，避免高血压和脑血流的波动；③控制液体量，维持水电解质及酸碱的平衡；④监测血糖变化，维持血糖在正常范围内的高值（4.2-5.6mmol/L），避免低血糖和高血糖。⑤控制临床惊厥发作，尤其伴有脑电异常者。亚低温治疗治疗:三项支持疗法1维持良好的通气、换气功能，使血气和pH保持在正常范围。

供氧，纠酸PaO260~80mmHgPaCO2<40mmHg

2维持各脏器血液灌流，使心率和血压保持在正常范围。多巴胺2~5ug/kg.min多巴酚丁胺3维持血糖在正常高值(4.16-5.55mmol/L)，以保证神经细胞代谢所需。6~8mg/kg.min治疗:三项对症处理1控制惊厥

苯巴比妥

负荷量20mg/kg

维持量3-5mg/kg苯巴比妥：注意低血压危险神经保护作用不明确

安定0.1-0.3mg/kg治疗:三项对症处理2降低颅内压

利尿速尿

0.5~1mg/kgiv

脱水甘露醇0.25~0.5/kgivq6~12h

限制液体量：＜60-80ml/kg.d

3消除脑干症状

纳络酮:0.05-0.1mg/kg对近期预后无影响亚低温治疗选择性头局部低温复旦大学儿科医院全身低温郑州大学第三附属医院

选择性头部降温

全身低温温度与脑损伤避免围生期体温过高窒息足月儿避免保暖过度保持入院时的低体温36.0-36.5oC保持有脑病危险的新生儿相对低体温恢复期治疗早期干预康复治疗药物：促进脑细胞代谢药物改善脑血流药物神经营养因子早期干预治疗原理：新生儿脑细胞可塑性较强，丰富的环境刺激能够促进受损神经细胞的修复与再生。方法：运动疗法、视听训