脑积水规范化治疗专家共识解读

脑积水规范化治疗专家共识解读一、脑积水概念：.单纯脑室扩大称为脑内积水，单纯颅障碍。脑实质萎缩等原因造成。二、脑积水的病因：室系统相邻部位的占位病变压迫和中枢神经系统先天畸形。1—Chiaril.正中孔周围畸形可妨碍第四脑室脑脊液的流出，畸形周围软脑膜显著纤维（3）第四脑室正中孔和侧孔闭锁。3、颅内良性囊肿：最常见的是蛛网膜囊肿和室管膜囊肿，发生于后颅窝的蛛网膜囊肿很可能阻塞四脑室出口处脑脊液的流动而引起脑积水.室管膜上皮囊肿最常见于第三脑室、四叠体平面和桥小脑角区域。4见的病因。5、炎症:脑室内和蛛网膜炎症所致纤维素性反应是脑积水常见,且脑底部渗出物黄厚粘稠，脑膜增厚粘连阻塞脑脊液循环通路。6、出血:蛛网膜下腔出血产生颅底蛛网膜炎，导致交通性脑积水，血凝块进入脑室系统阻塞脑脊液循环通路,脑积水是颅内动脉瘤破裂后常见并发症。7创伤后慢性脑积水多因脑脊液吸收障碍所致.产生原因为创伤性蛛网蛛网膜纤维变性。三、脑积水的分类：1、据流体动力学分为交通性和梗阻性；2、据时限进展分为先天性和后天性，急性和慢性，进行性和静止性；3、按影像学分为单纯性、继发性和代偿性；4、按病理生理分为高压力性、正常压力性、脑萎缩性;5、按年龄分为儿童和成人脑积水。四、脑积水的病理生理：1:脑脊液的生成量取决于颅内压力大小，4KPa的分泌减少。2颅神经鞘等被吸收，而且脊髓中央管的扩大、第三脑室终板破裂，以,在脑积水时，.3、对脑脊液循环的影响:其共同的特征为被阻塞的脑室系统的脑室壁通透性增加,脑积水跨室管膜吸收也是脑积水时脑脊液被吸收的主要代偿途径之一.4、对神经结构的损害：主要是脑脊液循环通路受阻而引起的继,脑室进一步扩大,中脑受压眼球,",第四脑室受阻可出现脊髓中央管扩大,脑脊液可流入脊髓蛛网膜，双侧脑室扩大导致室管膜破裂时脑脊液可突入白质内形成憩室样囊腔.5、对脑室的大小及颅内压的影响：脑脊液循环梗阻时，脑室内,2室不再扩大,扩大的脑室与颅内压力之间出现代偿而建立了新的平衡。6、对颈静脉回流的影响:可使双侧颈静脉受压，使流入双侧颈内静脉的血流受阻,可出现代偿性颈外静脉系统的血液回流增加而继发头皮静脉怒张。7、对脑血液循环的影响：导致颅压增高，可引起弥漫性和局部性脑血液循环障碍，脑血液循环减慢，脑氧供减少，引起脑实质性损害。五、诊断：1、临床症状和体征：头颅及前囟增大，颅内压增高的临床症状和体征，脑组织受压引起的进行性脑功能障碍表现（障碍、尿失禁。2、脑室穿刺测压高于正常值儿童40—110mmHg80—180mmHg）.成人正常压力脑积水的脑室内压力在正常范围内，积水严禁做腰穿蛛网膜下腔穿刺测压。3、头颅影像学检查:(1）X,CT:颅内径>0.33,100,消失.MRI矢状位可显示导水管梗阻，幕上脑室扩大，胼胝体变薄,向上拉伸;穹窿、大脑内静脉向下移位、第三脑室底疝入扩大的蝶鞍。间质水肿在脑室角周围明显,脑室内脑脊液形成湍流，导水管流空消失。TI有脑室扩大，.（3）宽>5mm,CT显示静脉穿过蛛网膜下腔,MRI,要CTMRI排除基础疾病。六、治疗：为预防或治疗因颅内压增高或脑组织结构的病理改变引起的神经功能损伤，原则是解除病因和解决脑室扩大兼顾。1(1）新生儿和儿童脑积水为脑室扩大并有颅内（2)无症状且脑室大小稳定不再增,积极手术治疗对改颅内出血后和脑脊液感染继发脑积(4）肿瘤伴发的脑积水，对伴有脑积水颅内出血急性期（2）,有脑脊液感染或感染病灶.（3）头皮、颈部、胸部、腹部皮肤感染。(4）腹腔内有感染。3分流术适合于大多数类型的脑积水（3)脑室心房）分流术常用于不适合做V—P为禁忌证者。,分流手术的并发症发生率最高，主要有分流感染(包括颅内感腹腔内感染、切口或皮下感染、分流管阻塞、分流管断裂、颅内或腹腔内分流管异位、脑脊液过度引流（合征、脑脊液引流不足、颅内出血、癫痫等。1、感染：常见有颅内感染、切口感染、腹腔内感染、分流管皮下通道感染等.一旦有感染，应先拔出分流管，再进行抗感染治疗,可行脑室外引流或腰穿持续引流,感染控制有再行分流术。2、过度引流：可表现为裂隙脑室综合征、硬膜下积液或硬膜下压力。3、分流不足：患者临床表现无明显改善，脑室无缩小，首先检或站立活动。4（如靠近脉络丛、紧贴脑室壁、分流泵内红细胞或脑组织积聚、腹腔内泵储液囊，能快速回弹说明分流管通畅,不能回弹或回弹缓慢说明分B超判定有无腹腔内包块,有包块提示大网膜包裹分流管。处理方法：做分流管调整术或更换分流管。5、分流管断裂：常见断裂部位为分流管和泵连结处和皮下走行X将滑入腹腔内分流管取出。6、其他少见并发症包括分流管进入肠道、膀胱、阴道、胸腔等，头部分流管皮下积液，分流管处皮肤破溃、感染、颅内出血等。八、术后随访：要在术后不同时间（2312个月）分流应行腰椎X九、常用分流术技术要点：1、V—P分流术：目前最常用，脑室端穿刺点是枕角、额角和三角区。体位:头部切口-颈部-胸部—腹部切口要在一条直线上，平卧，头偏向对侧，颈下垫衬使颈部平直。6cm,3cm,3cm.2cm11cm;5cm.分流管头端位于侧脑室的额角内，切开分流管和皮下隧道流出。腹部操作：上腹旁中线横切口（成人可以纵切口）约3cm，分层切开皮下脂肪层、腹直肌前鞘、分开腹肌，肌直肌后鞘切一小口，腹膜切2mm小口,放入分流管腹腔端,放入长度约40—60cm，腹腔端分流管不能固定在腹壁上，这样有利于病儿身高增长时分流管逐渐外滑.打开分流管外包装后要将分流管浸泡在含有抗生素的生理盐水中，以与空所隔绝。2、第三脑室底造瘘术（神经内镜）2cm，旁开3cm.关键点是要将第三脑室底壁和基底池0.5cm。常见并发症：下丘脑损伤、一过性动眼神经和外展神经麻痹、不能控制的出血、心跳骤停、基底动脉动脉瘤.3L—PMRI检查,扁桃体下疝,行腰穿判断腰大池置管的难易程度、蛛网膜下腔是否通CSF,CSF常规和生化检查。操作过程：患者侧卧位，右利手术者宜将患者左侧卧位，屈颈，大池置管:L3-L4,L4-L5椎间隙为穿刺点，穿刺点局部切开约5mm,,有突破感后拔出针芯,见脑脊液流出后将专用分流管腰大池段经穿刺针向头端置入腰大池，置入长度以不触及脊髓圆锥为限,拔出穿刺针，将分流管经皮下隧道引至髂嵴上方切口。作同V—P.位置与连接:腰大池段直径小,经转接管与分流泵近端连接，再将腹腔.十、分流装置：1、分流管在两大类型:脑室—腹腔分流管系统和腰大池—腹腔分力类型、是否抗虹吸、阀门单向或双向、分流管长度、分流管/泵的分流管或L—P分流管等.压力固定型：有低、中—0、高（111-—180mmH2O）.后用调节器在体外可将其调节到较高档位,术后数天至数月内根据临过度引流。L—P,V—P泵呈垂直位,因此不能混用。儿童头皮薄分流泵较细小，其压力与成人型相同。抗虹吸分流管,当人体站立时分流管的脑室开口与腹腔