陕西省申请认定教师资格人员体检表

陕西省申请认定教师资格人员体检表姓

名

性别

出生

年

月

日半身一寸身份证号

民族

婚否

脱帽照片联系电话现住所及通讯

工作单位或毕业学校

（教师资格认定办公室印章）既往病史

：20

日左

医师签字视力

辨色右眼矫正视力

左右

其他眼病五

左

米

医师签字官

耳

听力

耳疾右

米科口鼻

嗅觉口吃唇颚

鼻及鼻窦咽喉门齿颜面部

其他身高

公分

体重

公斤

医师签字外科

淋巴四肢关节外貌异常

皮肤甲状腺胸廓脊柱

平跖血压

其他千帕

毫米柱

医师字内

心率（次发育营养状况肺及吸道心脏科

肝腹部B超脾神经精神其他妇科查心电胸部X线

医师字医师字医师字化验查（另化验单

血液

化验签字

尿液

化验签字（填写合格论和限的须注明原

负责师签体检论体检院意见

医院章

年

月

日陕西省教育厅制说明既史一栏，必须实填写，在病名上划发有隐瞒严病史，不符合认定条件者，即使取资格，一经发现取消教师资格须携带本人身份证在教师资格认定机构规定的体检时空腹到指定医院参加体检。由于本人不按规定时间和要求进行检，造成不能体检或体检项目不整的视为体检不合格种单随表粘贴。

附件：陕西省申请认定教师资格人员体检参考标准一、凡有列情况之一，视为教师资体检不合格1．有下列病史之一者：癫痫病、癔病、夜症、恶性肿瘤、严重血液病、严重神官能症、精神病、精神活性物质滥用和依者。2．凡有下列疾病之一且未洽愈者：结核病、气管扩张、慢性肾炎、麻风病、甲肝炎、晚期血吸虫病。3．性身高不低于米，女性身高不低于厘米。其中申请幼儿园教师资者可放宽至男性不低于厘米性低于厘米。二、凡有列疾病者，为教师资格体不合格。1．器质性心脏病：风湿性心脏病、先天性心病，心肌病，频发性期前收缩、其器质性心脏病。2．种结缔组织疾病（胶原疾病脉，内分泌系统疾病（如糖尿病、尿崩、肢端肥大症等伴有并发症者。3．风湿脊柱强直、严重慢性骨髓炎。

4．大、质中等硬度以上；肝脾同时触及，在肋下2厘米以内（肝生理下垂除在肋下2厘米以，肝功能不正常；单纯脾大超过厘，脾功能亢进；单纯脾大厘米以上。5．病、梅毒、软下疳、性病性巴肉芽肿、淋菌性尿道炎、生殖器疱疹，尖锐湿未愈者，艾滋病患者。6．纳入体检标准的其他影响健康和教学工的严重疾病。三、凡有列情形者，为教师资格体不合格。1．切除超过一叶；肺不张一叶以上。2．压大于或者小于90/60mmHg，并伴有器质性改变者，具体情况由体检医院认定。3．青光眼；视网膜、视神经疾病（陈旧性或定性眼底病除外盲、色弱，请幼儿园、特殊教育或相关专业教师资格。4．眼矫正视力之和低于5.0者（体检实施中遇此情况用标准对数视力表中相的小数记录法录两眼视力之和再折算5记录数值）或明显视功能损害眼病者。5．耳听力均低于米或一耳听力低于5米、另一耳全聋6．上肢或两下肢不能运用；两下肢不等长过5厘米脊

柱侧弯超过厘米，肌力三级，显著胸畸形。7．严重的口吃、嘶哑，口腔有生理性缺陷及、鼻、喉疾病之一，妨碍教学工作。8．部畸形在3cm以的疤、麻、血管瘤或白风、痣或身上明显纹身等。四、凡有列情况者，作进一步检查1．发音异常，应进一步检查声带。2．若心电图不正常或心律严重异常或心脏杂明显，均应再做心电图或心脏彩超3．肝、脾肿大或腹部有肿块，应做腹B或CT等检。4．肝功能ALT及AST高于正常值需进行肝炎相关检查，所有关于肝炎项目的查中一律不得进行乙肝项目检除国家律、行政法规和卫生规定禁止从事的工作外5．血糖异常，应进一步检查是否糖尿病。五、附加