不能完全血运重建的缺血性心肌病的治疗

不能完全血运重建的缺血性心肌病的治疗第1页/共20页概念缺血性心肌病是冠心病的一种特殊类型，是由于严重、长期的冠状动脉供血不足，使心肌组织发生营养障碍和萎缩，导致心肌纤维增生。第2页/共20页特点临床特点是心脏进行性扩张，易发生心律失常和心力衰竭，酷似扩张型心肌病。病理特点是在长期慢性或严重缺血的基础上，部分心肌细胞就会冬眠、顿抑、坏死，经修复形成纤维化瘢痕。但有时在坏死的纤维瘢痕组织之间，仍有大量的存活心肌，这些心肌在恢复血流后，心功能可部分甚至全部恢复。第3页/共20页并发症心绞痛心力衰竭心律失常第4页/共20页治疗方法1.血运重建：介入治疗、冠脉搭桥、

2.心肌再生：自体骨骼肌成肌细胞移植、干细胞移植

3.心脏再同步化

4.外科手术：左室减容术、房室瓣成形或置换术、聚质网心室包绕术、心脏移植

5.药物治疗

第5页/共20页现状缺血性心肌病治疗目前还是一个棘手问题，现有的各种治疗办法尽管某种程度上能缓解缺血性心肌病的一些症状，但均不理想。所以说缺血性心肌病的预防重于治疗。第6页/共20页治疗1.原发病的治疗2.并发症的治疗第7页/共20页治疗1.减轻或消除冠心病危险因素：吸烟、高血压、糖尿病、高胆固醇血症、超重、家族史以及男性。其中除家族史和性别外，其他危险因素都可以治疗或预防。2.改善心肌缺血：

(1)硝酸酯类药物：硝酸甘油，消心痛，鲁南新康，异乐定等。有片剂、气雾剂、缓释剂、外用软膏、静脉注射剂。第8页/共20页治疗(2)钙通道拮抗药：硝苯地平地尔硫卓维拉帕米长效二氢吡啶类降压药（3)优化心脏能量代谢:研究表明，在不增加心肌供氧的前提下,可利用药物改变心肌细胞有氧代谢的途径，提高对氧的利用效率。此方法的优点在于，可直接提高心肌细胞对缺氧的耐受性，同时对血流动力学无影响，可与其它药物发挥协同作用，代表药物是曲美他嗪。临床研究证明曲美他嗪有显著的抗心绞痛疗效，改善心功能，显著提高患者生活质量。

第9页/共20页治疗(4)中药应用目前中药已广泛应用于临床，其机制为红花注射液中的红花黄色素可抑制血管的a受体或是松弛血管平滑肌细胞，使局部血流量增加，从而增加冠脉流量，减轻心肌缺血程度。其他中药还有玉丹参桂胶囊，麝香保心丸，麦冬多糖及参松养心颗粒等。第10页/共20页治疗3.治疗充血性心力衰竭：

(1)一般治疗：限制饮水及静脉液体量（1500mL/d），以减轻心脏的负担。

(2)合理使用利尿剂：交替或联合应用保钾和排钾利尿药。醛固酮拮抗剂有抗心肌纤维化作用。严密观察临床症状、血压、液体出入量、电解质及酸碱平衡，严防肾功能恶化。第11页/共20页治疗(3)血管紧张素转换酶抑制药(ACEI):上个世纪血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂和β受体阻滞剂的临床应用，成为慢性心力衰竭药物治疗的里程碑，大大改善了慢性心力衰竭的预后。

(4)血管紧张素受体拮抗剂（ARB）扩张肾脏出球小动脉弱于ACEI的作用，故升高肌酐和血钾弱于ACEI。

(5)β-受体阻滞药：由于β-受体阻滞药有明显的负性肌力和负性频率作用，有时可诱发心力衰竭用药过程中可能使心力衰竭加重或导致心律失常。故β-受体阻滞药应从小剂量开始，逐步调整至有效剂量。

第12页/共20页治疗(6)洋地黄以及其他正性肌力药物：缺血、扩大的心脏对洋地黄中毒的敏感性增强，故缺血性心肌病患者易引起洋地黄中毒，应采用小剂量给药方法，密切观察患者情况。

，第13页/共20页治疗4.心律失常：在缺血性心肌病的患者中，各种心律失常非常常见。心律失常不但会加重原有心功能不全的症状和体征，还可直接导致患者猝死，应注意防治。在选用抗心律失常药物时，还应考虑到有些抗心律失常药物对心肌的负性肌力作用可影响心脏功能。胺碘酮为首选。第14页/共20页治疗胺碘酮每日用量国内外无统一剂量，多数主张不超过2000mg.负荷量为3-5mg/kg.静脉维持量个体差异较大，（年龄，性别，体重，疾病，心律失常的类型）静脉使用时同时口服，重叠2-3天静脉维持期间，若心律失常复发，可再给负荷量用药期间，QT间期延长是药物与组织结合的表现，不属药物不良反应易发生静脉炎，应选中心静脉代谢后进入肝肠循环，极少量经肾脏排泄，肾功减退者影响不大。肝功不良者慎用。用药注意随访，胸片、甲功及肺功能，肝功，电解质第15页/共20页治疗5.双心室再同步化治疗（CRT）即双心室起搏治疗:心电-机械失同步化在慢性心力衰竭中扮演着重要的角色。慢性心力衰竭患者可以表现出各种传导阻滞，包括心房内、心室内或房室传导阻滞，造成心脏不能协调工作，导致心功能下降、二尖瓣返流、心室充盈受损等一系列病理生理改变，甚至影响预后。慢性心力衰竭患者第16页/共20页治疗心脏再同步化治疗已被证实可以使心功能分级平均改善1～1.7级，LVEF平均提高5%～7%，6分钟步行距离增加20%～40%，生活质量评分改善20%～50%，逆转心肌重塑。第17页/共20页