XX医科大学康复医学系呼吸系统疾病康复讲稿

XX医科大学康复医学系呼吸系统疾病康复讲稿第1页/共106页呼吸系统疾病的康复呼吸功能概述呼吸系统疾病概述康复问题康复治疗——呼吸训练康复治疗——排痰引流康复治疗——运动训练康复治疗——作业治疗总结与思考第2页/共106页18-3月-233概述呼吸系统的主要功能是进行气体交换呼吸系统的通气功能受下列因素影响呼吸道的通畅程度肺与胸廓顺应性呼吸肌神经体液机制第3页/共106页18-3月-234解剖及生理依据肺有突出的功能潜力肺活量3L，潮气量仅500ml最大每分通气量＞100L，静息通气量6L血氧分压血管床减少一半，肺动脉压静息下仍正常第4页/共106页18-3月-235呼吸储备安静吸氧量为3.5ml/kg/min最大吸氧量为40~705ml/kg/min安静时的10~20倍呼吸功能储备=最大吸氧量-安静吸氧量第5页/共106页18-3月-236通气储备肺活量=3000ml，每次呼吸量=500ml肺容量储备力=安静值的6倍安静呼吸=12~16次/min，最大运动40次/min安静通气量=5~6L/min，最大通气量=100L/min第6页/共106页18-3月-237呼吸功能储备肺活量6倍每分通气量17倍氧分压1.7倍肺循环2倍最大心输出量6倍动静脉氧差3倍第7页/共106页18-3月-238第8页/共106页18-3月-239解剖及生理依据呼吸运动节律性维持机制大脑皮质对呼吸运动的调节对呼吸中枢作用对呼吸肌运动神经元的作用第9页/共106页18-3月-2310解剖及生理依据呼吸运动动力膈肌肋间肌辅助呼吸肌第10页/共106页18-3月-2311呼吸在一定程度上受意识支配，因而可进行主观训练吸气是主动的，呼气是被动的，因此应着重训练吸气肌解剖及生理依据第11页/共106页18-3月-2312呼吸系统疾病的分类限制性肺疾病阻塞性肺疾病阻塞性肺疾病（COPD）是最常见的呼吸系统疾患，我国发病率为3.2%，50岁以上可高达15%左右。COPD主要指慢性支气管炎和肺气肿。支气管哮喘和老年性肺气肿等与其康复治疗措施十分接近。第12页/共106页18-3月-2313定义COPD：是指具有气流阻塞特征的慢性支气管炎以及合并的肺气肿，最大呼气流速减少。在病人出现症状之前已有广泛的肺部损伤。发病率在常见病中占第四位致残率较高在美国COPD患者中20%只能卧床第13页/共106页18-3月-2314病因吸烟：是世界范围内最常见的病因，是COPD最重要的致病因素。约85%以上的病例和吸烟有关。空气污染职业接触有害气体反复感染营养不良、抵抗力下降第14页/共106页正常肺吸烟COPD第15页/共106页18-3月-2316肺功能减退的规律随年龄增长，肺功能逐步减退，FEV1每年下降18～３５ml。COPD患者FEV1下降率加速，常常每年超过50～90ml.吸烟也可使FEV1下降率加速体重增加FEV1下降率加速第16页/共106页01234FEV1（L）年龄（岁）3040506070正常的下降率下降率加速起始肺容量低的患者下降率正常第17页/共106页第18页/共106页第19页/共106页18-3月-2320支气管病理支气管粘膜下腺体增生上皮细胞内杯状细胞数目增加粘液分泌过度小气道狭窄：慢性炎症反应的结果环状软骨破坏第20页/共106页18-3月-2321支气管病理肺肺气肿：肺泡壁破坏，肺过度膨大，失去弹性。部分毛细血管损坏肺气肿的类型小叶中心型肺气肿，从终末细支气管向四周延伸，呈囊性扩张，边缘肺泡正常小叶周围型肺气肿肺大泡第21页/共106页18-3月-2322肺气肿第22页/共106页18-3月-2323支气管哮喘速发性哮喘反应I型变态反应支气管平滑肌痉挛。迟发性哮喘反应气道炎症。第23页/共106页18-3月-2324支气管扩张支气管反复感染和阻塞，使支气管黏膜、弹力纤维、肌层及主要部分的软骨均有不同程度的损害，为纤维组织所替代，导致中等支气管的管腔扩张，腔内充满脓性分泌物，外周气道阻塞，支气管远端形成囊状扩张。第24页/共106页18-3月-2325病理生理肺通气功能障碍肺泡持续扩大，回缩障碍，残气量增加肺泡周围毛细血管减少生理死腔增加换气功能障碍缺氧二氧化碳潴留低氧血症酸中毒第25页/共106页18-3月-2326发病机制粘液分泌增加，纤毛运动减弱小气道阻塞蛋白酶-抗蛋白酶失衡COPD的氧化反应:内源性氧化剂增多细胞机制血管机制第26页/共106页18-3月-2327临床表现症状咳嗽和咳痰呼吸困难头痛：高碳酸血症胸痛：心脏缺血＼肋间肌肉劳损第27页/共106页18-3月-2328临床表现体征FEV1桶状胸肩部抬高胸部呼吸运动减弱呼吸时使用辅助呼吸肌语颤减低，叩诊过清音肝脏下移呼吸音减弱心音遥远用力呼气时间延长第28页/共106页18-3月-2329辅助检查X线CT肺功能试验血气分析睡眠研究血液化验：心电图第29页/共106页18-3月-2330COPD分级严重程度FEV1(%预计值)症状和体征轻度60-80无异常体征吸烟时咳嗽很少或无呼吸困难中度40-59呼吸困难伴有或不伴有喘息咳嗽、有痰/无痰不同程度的异常体征重度40呼吸困难、喘息和咳嗽明显肺气肿常见晚期出现紫绀和肢体水肿第30页/共106页18-3月-2331功能障碍的特点有效呼吸减低形成病理式呼吸模式呼吸肌无力能耗增加和活动能力减退心理变化第31页/共106页18-3月-2332肺康复的定义肺疾病康复可视为医疗实践中的专门学科，故必须个别对待。通过精确诊断、治疗、心理支持和教育以形成多学科、多措施的康复方案，用以稳定或逆转肺部疾病引起的病理生理和精神病理学的变化，以期在肺障碍程度和其生活地位允许的条件下恢复至最佳功能状态。

第32页/共106页18-3月-2333肺康复的历史公元600年《诸病源候论》提出调息法近代在上世纪五十年代初已于肺部疾病包急性期后开始进行康复治疗。第33页/共106页18-3月-2334肺康复的目的恢复有效腹式呼吸，改善呼吸功能清除气道内分泌物，保持呼吸道卫生减少并发症提高心功能及体力活动能力第34页/共106页18-3月-2335康复问题呼吸困难反复感染肌力及运动耐力下降

第35页/共106页18-3月-2336适应证病情稳定的COPD患者康复治疗指征在于顽固和持续的功能障碍，包括呼吸困难，运动耐量下降以及活动受限，而不在于肺本身病理损害的严重程度。第36页/共106页18-3月-2337禁忌证

严重肺高压不稳定心绞痛及近期心梗认知功能障碍充血性心衰明显肝功能异常癌转移残疾性脑卒中第37页/共106页18-3月-2338功能评估——呼吸功能气短气急症状分级1

无气短气急2

稍感气短气急3

轻度气短气急4

明显气短气急5

气短气急严重，不能耐受第38页/共106页18-3月-2339功能评估——呼吸功能呼吸功能改善或恶化程度－5明显改善－3中等改善－1轻改善0

不变1

加重3中等加重5明显加重

第39页/共106页18-3月-2340功能评估——呼吸功能肺功能测试肺活量第一秒用力呼气量（FEV1）第40页/共106页18-3月-2341静态肺容积组成第41页/共106页18-3月-2342用力肺活量时间肺活量：深吸气后尽快用力将气体吹入肺量计，同时描记其呼气曲线，呼气时间必须超过5秒钟。正常第1、2、3秒时间肺活量值分别为83%、96%、99%。最常用的是第一秒钟呼气量（FEV1）及其与呼气总量的百分比（FEV1%）。第42页/共106页18-3月-2343PEFR：呼气峰流速PIFR：吸气峰流速FEF50：50%VC时的用力呼气流速FIF50：50%VC时的用力吸气流速正常人流速-容量环第43页/共106页18-3月-2344哮喘、肺气肿：肺总量和残气都增高，因为肺过度膨胀和有陷闭气体存在。限制型：功能残气增加，肺总量和残气下降第44页/共106页18-3月-2345胸内可变型：吸气流速近乎正常，但用力呼气流速降低胸外可变型：吸气流速降低而呼气流速相对正常固定型：吸气与呼气流速都降低第45页/共106页18-3月-2346功能评估——运动能力平板或功率车运动试验6min或12min行走距离测定第46页/共106页18-3月-23470级：虽存在不同程度的肺气肿，但活动如常人，对日常生活无影响，活动时无气短。1级：一般劳动时出现气短2级：平地步行无气短，速度较快或登楼、上坡时，同行的同龄健康人不觉气短而自已有气短3级：慢走不及百步即有气短4级：讲话或穿衣等轻微动作时即有气短5级：安静时出现气短、无法平卧功能评估——日常生活活动第47页/共106页18-3月-2348呼吸训练——腹式呼吸重建放松：放松紧张的辅助呼吸肌群前倾依靠位椅后依靠位前倾站位第48页/共106页18-3月-2349呼吸训练——腹式呼吸重建正常支气管壁有一定弹性，以对抗呼气时肺内压增加，保持支气管管径和呼吸道畅通。慢性炎症，支气管壁破坏，吸气时管径可以保持，而呼气时由于胸腔内压增加而导致管壁塌陷，患者呼吸困难时往往用力呼吸，使胸腔内压增加更为明显，从而加重支气管阻塞。缩嘴呼气法可明显增加支气管内压，防止呼气时支气管及小支气管塌陷，从而改善呼气过程。第49页/共106页18-3月-2350呼吸训练——腹式呼吸重建缩嘴呼气法（吹笛样呼气法）：经鼻腔吸气，呼气时将嘴缩紧，如吹口哨样，增加呼气阻力，适当延长呼吸时间，在4-6秒内将气体缓慢呼出，减少肺内残气量。第50页/共106页第51页/共106页18-3月-2352呼吸训练——腹式呼吸重建暗示呼吸法：通过触觉诱导腹式呼吸

双手置上腹部法两手分置胸腹法下胸季肋部布带束胸法抬臀呼气法第52页/共106页18-3月-2353呼吸训练——腹式呼吸重建缓慢呼吸：提高肺泡通气量每分呼吸频率宜控制10次/min左右。通常先呼气后吸气。第53页/共106页18-3月-2354呼吸训练——腹式呼吸重建吐纳呼吸：指缓慢深长的呼吸，呼气（吐）与吸气（纳）时始终保持连贯、均匀，吐纳转换时不要中断，呼吸比例大致相等，避免用力，以减少解剖死腔，提高肺泡通气量，从而改善呼吸功能。但过慢的呼吸可增加呼吸肌功耗，影响气体交换，因此呼吸频率也不宜过低。合适的呼吸频率是10次/min左右。第54页/共106页18-3月-2355呼吸训练——腹式呼吸重建膈肌体外反搏呼吸法刺激电极位于颈胸锁乳突肌外侧，锁骨上2~3cm处（即膈神经处）。先用短时间低强度刺激，当确定刺激部位正确时，即可用脉冲波进行刺激治疗。一天1~2次，每次30~60min。

第55页/共106页18-3月-2356呼吸训练胸廓活动度及纠正驼背姿势练习

增加一侧胸廓活动活动上胸及牵张胸大肌活动上胸及肩带练习纠正头前倾和驼背姿势第56页/共106页18-3月-2357保持呼吸道通畅消炎敏感抗生素理疗超短波碘离子导入第57页/共106页18-3月-2358保持呼吸道通畅祛痰多饮水药物雾化吸入第58页/共106页18-3月-2359咳嗽咳嗽是呼吸系统的保护屏障。但无效咳嗽会增加患者痛苦，消耗体力。咳嗽过程包括：深吸气短暂闭气关闭声门增加胸内压声门开放第59页/共106页18-3月-2360保持呼吸道通畅正确的咳嗽深吸气，达到必要吸气容量，吸气量必须超过15ml/kg（体重）。吸气后短暂闭气，使气体在肺内有效分布、产生足够的咳嗽驱动压。关闭声门，进一步增强气道中的压力。腹肌及胸部辅助呼吸肌收缩，增加腹内压来增加胸内压，使呼气时产生高速气流。声门开放，形成由肺内冲出的高速气流。第60页/共106页18-3月-2361辅助咳嗽训练辅助咳嗽：患者两手置于上腹部，治疗人员站在患者身后，两手压在患者的手上，在咳嗽时施加压力，帮助增加咳嗽的力量。第61页/共106页18-3月-2362保持呼吸道通畅体位引流：利用重力促进各个肺段内积聚的分泌物排出。不同的病变部位采用不同的引流体位引流频率视分泌物多少而定分泌物少者，每天上、下午各引流一次痰量多者宜每天引流3～4次，餐前进行为宜，每次引流一个部位，时间5～10min，如有数个部位，则总时间不超过30～45min，以免疲劳第62页/共106页第63页/共106页第64页/共106页18-3月-2365保持呼吸道通畅体位引流适应证由于身体虚弱、高度疲乏、或有术后并发症不能咳出肺内分泌物者。COPD患者发生急性呼吸道感染及急性肺脓肿时长期不能清除肺内分泌物。第65页/共106页18-3月-2366保持呼吸道通畅体位引流禁忌证内外科急诊疼痛显著或明显不合作者明显呼吸困难及患有严重心脏病第66页/共106页18-3月-2367保持呼吸道通畅胸部叩击、震颤治疗者手指并拢，掌心成杯状，运用腕动力量在引流部位胸壁上双手轮流叩击拍打30～45s，患者可自由呼吸。叩击拍打后手按住胸壁部加压，治疗者整个上肢用力，此时嘱患者作深呼吸，在深呼气时作颤摩振动，连续作3~5次，再作叩击，如此重复2~3次，再嘱患者咳嗽以排痰。第67页/共106页18-3月-2368保持呼吸道通畅胸部叩击、震颤禁忌证近期脊柱损伤或脊柱不稳近期肋骨骨折近期咯血严重骨质疏松患者近期急性心梗第68页/共106页第69页/共106页18-3月-2370运动训练下肢训练上肢训练呼吸肌训练

第70页/共106页18-3月-2371下肢训练运动方式有氧训练抗阻训练训练频率每天一次至每周二次不等达到靶强度的时间：10~45min训练安排准备活动、训练活动、结束活动三部分第71页/共106页18-3月-2372下肢训练运动强度非运动试验方式每次活动后心率至少增加20%~30%，并在停止活动后5~10min恢复至安静值，或活动至出现轻微呼吸急促为止第72页/共106页18-3月-2373下肢训练运动强度：运动试验方式终止是因为呼吸急促的原因，则按上限即75%－85%最大心率，70%－85%最大METS为靶强度。中止运动系已达最大心率，同时出现轻至中等呼吸急促，则取中数，即65%－75%最大心率，50%~70%最大METS为靶强度。如为心血管原因中止运动，则取其低值60%－65%最大心率，40%－60%最大METS为靶强度。第73页/共106页18-3月-2374下肢训练运动强度除以心率控制外，还应增加呼吸症状的控制，即运动后不应出现明显气短、气促（即以仅有轻度至中度气短、气急为宜）或剧烈咳嗽。第74页/共106页18-3月-2375上肢训练

上肢训练必要性上肢肩带部很多肌群即为上肢活动肌，又为辅助呼吸肌群。躯干固定时，起辅助肩带和肩关节活动的作用。上肢固定时，这些肌群又可作为辅助呼吸肌群参与呼吸活动。COPD患者在上肢活动时，由于这些肌群减少了对胸廓的辅助活动而易于产生气短气促。日常生活中的很多活动都离不开上肢活动。第75页/共106页18-3月-2376上肢训练手摇车训练手摇车训练以无阻力开始，5W增量，运动时间为20－30分钟，速度为50rpm，以运动时出现轻度气急、气促为宜。提重物训练手持重物。开始0.5kg，以后渐增至2-3kg，作高于肩部的各个方向活动，每活动1~2分钟，休息2~3分钟，每天2次，监测以出现轻微的呼吸急促及上臂疲劳为度。第76页/共106页18-3月-2377呼吸肌训练增强吸气肌练习用一抗阻呼吸器（为一具有不同粗细直径的内管）使在吸气时产生阻力开始练习3－5分钟，一天3－5次，以后练习时间可增加至20－30分钟，以增加吸气肌耐力。第77页/共106页18-3月-2378呼吸肌训练增强腹肌练习患者取仰卧位，腹部放置沙袋作挺腹练习，开始为1.5-2.5kg，以后可以逐步增加至5~10kg，每次腹肌练习5分钟，也可仰卧位作两下肢屈髋屈膝，两膝尽量贴近胸壁的练习，以增强腹肌。第78页/共106页18-3月-2379节省能量技术事先准备好日常家务杂事或活动所需的物品或资料，并放在一处。把特定工作所需的物品放在紧靠活动开始就要用的地方。尽量坐位，并使工作场合利于减少不必要的伸手或弯腰。移动物品时用双手，搬动笨重物体时用推车第79页/共106页18-3月-2380节省能量技术工作中尽量只左右活动，避免不必要的前后活动。活动要缓慢而连惯地进行。工作时要经常休息，至少每小时10min，轻重工作要交替进行。工作中，缩唇并缓慢呼气。第80页/共106页18-3月-2381营养肥胖肥胖对呼吸功能是有害的，因增加的脂肪可增加呼吸系统做功，尤其在那些需要承载身体重量的活动中，如走路，跑步等。因此应当鼓励患者减肥。第81页/共106页18-3月-2382营养消瘦体重指数下降是COPD患者死亡的独立危险因素。改善营养状态在肺康复中可增强呼吸肌力量，最大限度改善患者的整体健康状态。增加热卡的摄入，每天摄入的热卡应是休息时能量消耗的1.7倍，其中蛋白质应当每天至少摄入1.7g/kg。如果患者病情较重，进食时出现呼吸困难，应强调少量多次进食。第82页/共106页18-3月-2383心理行为矫正在COPD患者，焦虑、沮丧、不能正确对待疾病可进一步加重患者的残障程度。指导患者学会放松肌肉，减压及控制惊慌可有助于减轻呼吸困难及焦虑。另外家人，朋友的支持也必不可少。第83页/共106页18-3月-2384教育

呼吸道的解剖生理病理生理药物的作用，副作用，剂量及正确使用症状的正确评估氧气的正确及安全使用感冒的预防戒烟第84页/共106页18-3月-2385呼吸系统疾病的作业治疗定义采用多种技巧性活动、娱乐活动、日常活动、家庭活动、职业活动等作业，改善患者的呼吸功能，学会能量保存技术，提高患者的生活质量和日常活动能力，使患者最大程度上达到具有生活自理能力和工作能力。第85页/共106页18-3月-2386治疗目标减轻患者临床症状改善机体运动能力减轻心肺负担提高呼吸功能减轻精神压力改善日常生活自理能力恢复工作能力第86页/共106页18-3月-2387作业治疗提高日常生活活动能力的练习提高日常活动中的有效呼吸身体屈曲时呼气，伸展时吸气用力时呼气而放松时吸气上楼梯或爬坡时，先吸气再迈步吸气时肢体相对静止，边呼气边活动第87页/共106页18-3月-2388作业治疗方法提高日常生活活动能力的练习学会日常活动中的自我放松学会日常活动中能量保存注意日常活动中的身体姿势第88页/共106页18-3月-2389作业治疗方法心理治疗职业治疗饮食疗法房屋及家庭环境的改建健康教育第89页/共106页18-3月-2390呼吸疾病康复治疗的特殊点慢性支气管炎：发作期强调抗炎、止咳化痰、控制炎症。缓解期侧重于呼吸肌训练和病理呼吸模式的纠正。第90页/共106页18-3月-2391哮喘发作期强调解除支气管痉挛。特别强调精神疏导和放松训练。缓解期强调全身耐力训练和增强体质，但不强调呼吸肌训练。注意剧烈运动可以诱发哮喘，所以哮喘患者运动时需要十分充分的准备活动和结束活动，训练活动采用较小的强度，可以采用间断强度变化方式，即训练期间运动强度有数次增加和降低的过程，以避免过分的呼吸系统反应。如果出现运动诱发哮喘，则必须调整运动方案；如果哮喘仍然会诱发，则应停止运动训练。第91页/共106页18-3月-2392哮喘运动能力和心血管功能的改善不一定与肺功能改善平行。即使肺功能无显著改变，但运动训练后仍然可以减少哮喘症状，改善心血管功能。坚持锻炼的哮喘患者远期效果良好。一些患者甚至可以成为优秀的运动员。第92页/共106页18-3月-2393肺气肿发作期强调吸氧，纠正酸硷平衡障碍。适当采用呼吸肌训练。第93页/共106页18-3月-2394支气管扩张症强调咳嗽训练和体位引流。第94页/共106页18-3月-2395胸腔手术后康复胸腔外科手术后往往伴有呼吸功能障碍，其表现的呼吸功能障碍为肺活量、总肺容量减少，呼吸快而浅，降低肺顺应性和增加呼吸的弹性作功。康复治疗的方法最好在术前教会患者，以便术后应用。治疗的主要措施为：第95页/共106页18-3月-2396胸腔手术后康复——呼吸功能训练呼吸功能训练腹式呼吸法：仍然强调深长的呼吸，避免因为疼痛而采取短促呼吸。具体方式与上述相同。下胸呼吸法：两手置于下胸廓旁，吸气时感受下胸廓扩张，并施加适当的压力。单侧呼吸法：健侧卧位，患侧在上，吸气时患侧上臂外展上举，扩大胸廓活动，呼气时手臂放下。第96页/共106页18-3月-2397胸腔手术后康复——呼吸功能训练局部加压呼吸法：用于肺切除术后余肺膨胀和消灭残腔。方法：患者取仰卧位，在残腔部位用手或沙袋（0.5~1.0kg）紧紧加压，让患者集中精力于加压部位，用鼻吸气并要求“将气吸至加压手的下面”以诱导方向。吸气时要求对抗该处的压力，随着吸气动作局部徐徐隆起，加压的手渐渐减压，至吸气末仅仅为轻按局部，维持２~３秒，然后呼气。呼气时自然放松。呼吸2-3次，休息1min，每节10次呼吸，每天４节。第97页/共106页18-3月-2398胸腔手术后康复——咳嗽训练与前