食管癌术后吻合口瘘的早期诊断leh

2012年

2008年发病48.2万例(平均7.2/10万)发病45.6万例

(平均6.5/10万)食管癌发病率的变化GLOBOCAN2012［EB/OL］死亡40.7万例(平均6.0/10万)死亡40万例(平均5.7/10万)当前1页，总共27页。当前2页，总共27页。01化疗03放疗

02无淋巴结转移：内镜下黏膜切除术、黏膜下剥离术04EGFR、VEGF、COX-2靶向治疗

食管癌治疗顺铂、5-FU/卡培他滨术后放疗DT50～60Gy手术

当前3页，总共27页。食管癌手术难度大，常见术后并发症：呼吸衰竭肺炎声带损伤胸胃排空障碍吻合口狭窄吻合口瘘当前4页，总共27页。

吻合口瘘当前5页，总共27页。吻合口瘘的定义食管与胃肠吻合不严密或愈合不佳；在手术悬吊或包埋吻合口时，缝线过深、过紧造成胃或食管穿孔，也称为瘘。贲门或胃断端封闭不严密或胸胃缺血坏死穿孔后引起的残胃瘘的临床表现与吻合口瘘相似，临床不易鉴别。缺乏一个准确的定义。当前6页，总共27页。

TheSurgicalInfectionStudyGroup推荐的定义LeakDefinitionTreatmentRadiologicalNoclinicalsignsNochangeinmanagementClinicalminorLocalinflammationcervicalwoundX-raycontainedleak(thoracicanastomosis)Fever,↑WBC,↑CRPDrainwoundDelayoralintakeAntibioticsClinicalmajorSeveredisruptiononendoscopySepsisChangemanagement:CT-guideddrainage(Reintervention)ConduitnecrosisEndoscopicconfirmationReinterventionBruceJ,KrukowskiZH,Al-KhairyG,RussellEM,ParkKG.Systematicreviewofthedefinitionandmeasurementofanastomoticleakaftergastrointestinalsurgery.BrJSurg.2001,88(9):1157-68.隐匿瘘当前7页，总共27页。根据TheSurgicalInfectionStudyGroup的定义：临床表现隐匿的瘘（Clinicalminor），依赖于造影检查。临床表现明显的瘘（Clinicalmajor），需要来回搬动做内镜检查以证实。当前8页，总共27页。临床表现隐匿的瘘（Clinicalminor），依赖于造影检查。Q：一般术后常规第七天左右做造影检查，大多数病人在造影检查之前即已开始经胃管进食。那么对于一个术前条件并不那么好，做过辅助放化疗，术后没有临床表现的病人，过早进食能够放心吗？当前9页，总共27页。造影检查（1）有缺陷--60%浓度泛影葡胺黏度大，不容易从较小的瘘口流出而发现吻合口瘘。（2）有报道影像学仅可以发现41%的隐匿瘘--延误治疗ValverdeA,HayJM,FingerhutA,ElhadadAandtheFrenchAssociationsforSurgicalResearch.Manualversusmechanicalesophagogastricanastomosisafterresectionforcarcinoma:acontrolledtrial.Surgery,1996,120:476–83当前10页，总共27页。临床表现明显的瘘（Clinicalmajor），需要来回搬动做内镜检查以证实。Q：什么叫做表现明显？A：sepsis----外科医生认为是肺炎Q：做内镜？A：敢吗？当前11页，总共27页。内镜检查食管镜检查敏感性及特异性均较高，但多数患者在术后早期难以耐受食管镜检查，存在较大风险。危重患者病情复杂、凶险、变化快，为完善检查、明确诊断和治疗需要进行院内转运，但转运会增加重症病人的并发症，其死亡率比正常患者高9.6％。评价患者围术期各项危险因素，筛选吻合口瘘高危患者；根据患者术后各种临床和影像学表现，拟诊出吻合口瘘，对降低吻合口瘘的病死率具有重要临床意义。LovellMA,MudaliarMY,KlineburgPL.Intrahospitaltransportofcriticallyillpatients:complicationsanddifficulties[J].AnaesthIntensiveCare，200l，29(4)：400-405．当前12页，总共27页。影响食管癌术后吻合口瘘发生的因素当前13页，总共27页。

（1）高龄：器官功能代偿能力、免疫力降低；（2）营养不良：食管癌患者由于进食困难，长期负氮平衡；（3）糖尿病是围术期患病率和死亡率的独立危险因子；（4）烟酒嗜好。患者一般情况当前14页，总共27页。局部供血不足食管的血液供应呈节段性，各动脉间吻合不丰富；供应血管垂直进入食管壁，进入食管后骤然变细。食管端术中游离距离过长，影响吻合口区血供胃端胃的血液供应主要来自胃左动脉和胃网膜右动脉。在游离胃时，胃左动脉、胃网膜左动脉、胃短动脉、偶尔胃右动脉被结扎，胃的营养几乎全部依靠胃网膜右动脉。术中损伤胃网膜右动脉；术中过度牵拉、捏揉胃壁；胃上提长度不足，吻合口存在张力。血供特点手术要点当前15页，总共27页。吻合技术尽管器械吻合具有以下优点:

①②

③

④

⑤当前16页，总共27页。当前17页，总共27页。TIPS手工吻合器械吻合应遵循以下原则：①无张力；②层次对合整齐，特别是粘膜对合整齐；③吻合口无残存缝隙；④吻合边距不宜过小，针距不宜密；⑤结扎线结力量适中，不可缝扎过紧。吻合器的选择,取决于食管腔口径的大小,原则上尽可能使用口径较大的吻合器,弓上或胸膜顶吻合宜使用26号或28号吻合器,弓下吻合一般选用31号吻合器,个别食管腔明显扩张、食管肥厚的病例,可用34号吻合器。当前18页，总共27页。手术方式（1）颈部吻合降低了不可控感染的风险，但也同时增加了发生吻合口瘘和狭窄的几率，可能与以下因素有关：胸廓入口狭窄，当要把胃上提通过此处至颈部时，可能损害吻合区的血供；在一些病例中，为了完成吻合，胃体存在过度拉伸的现象，可能增加吻合口张力。SunY,DingB,ZhouN.StapledanastomosisinesophagealresectionswithChinesestaplers:aretrospectivestudyof1965consecutivecases.ChinMedJ(Engl),1998,111(10):867-9.当前19页，总共27页。

手术方式（2）颈部吻合时，食管床途径相较于胸骨后途径距离较短，术后吻合口瘘发生率较低。MaryM.Young,ClaudeDeschamps,VictorF.Trastek,etal.Esophagealreconstructionforbenigndisease:Earlymorbidity,mortalityandfunctionalresults.AnnThoracSurg.2000;70:1651一1655.当前20页，总共27页。手术方式（3）一般认为，三野淋巴结清扫术后并发症发生率较高，或可达80%，尤其是喉返神经麻痹和呼吸道并发症，从而影响吻合口的愈合，最终出现吻合口瘘。当前21页，总共27页。当前22页，总共27页。当前23页，总共27页。围术期处理（1）感染：手术切口及吻合口周围感染可导致吻合口瘘；（2）胃肠减压不畅，胃内容物重力牵拉吻合口易导致吻合口瘘发生；（3）围手术期不能有效纠正患者存在的营养不良；（4）术中和术后的低血压；（5）术前接受放化疗；（6）不能忽视预防其他并发症的出现。例如术中喉返神经损伤的病人，术后由于误吸致频繁剧烈咳嗽，致使胸内压和吻合口内压增高，增加了吻合瘘的机会。当前24页，总共27页。食管癌术后吻合口瘘的临床表现（1）隐匿瘘--无临床表现。（2）胸内吻合口瘘发生以后，细菌、消化液以及胃内容物通过瘘口进入纵膈、胸腔，引起纵膈、胸腔感染，导致一系列并发症和全身性反应，例如发热、低血压、心率增快、胸闷胸痛、呼吸困难等，严重者甚至引起中毒性休克和多器官功能衰竭。（3）颈部吻合口瘘如果未漏入纵隔或胸腔，临床表现主要为颈部切口红肿、皮下感染，伴引流出胃内褐色引流液、唾液或所进食物等。当前25页，总共27页。性别、胸骨前途径和结肠代食管是吻合口瘘发生的显著影响因子。TsutsuiS,MoriguchiS,MoritaM,etal.Multivariateanalysisofpostoperativecomplicationsafteresophagealresection.AnnThoracSurg.1992Jun;53(6):1052-6.吻合口瘘的发生和术前血清白蛋白降低、吻合技术、术中失血多、术后胃排空延迟的发生显著