呼吸系统疾病的护理资料

第二章呼吸系统疾病病人的护理下性肺部感染及弥漫性肺间质疾病等发病率也明显增加。虽然近年来对呼吸系统疾病在基础研究、检测技术、治疗与护理方面的成就卓著，但研究和防治工作依然任重而道远。分子遗传学分析技术、放射性核素扫描、纤维支气管镜、高精度螺旋CT、磁共振成像和正电子发射计算机体层扫描等呼吸系统疾病检测技术更加灵敏与准确；临床新一代抗茵和抗真菌药物的问世、分子生物学技术的发展、胸腔镜的应用、通气模式的改进和肺移植的开展，以及呼吸道监护病房组织与管理系统的建立，特别是呼吸支持技术不断发展与完善，对呼吸系统疾病的临床工作产生了重大系统基础与临床研究的进展使该系统疾病的诊疗与护理水平有了显著的第一节呼吸系统疾病概述一、呼吸系统解剖生理概要(一)呼吸系统结构呼吸系统由呼吸道和肺组成。呼吸道以环状软骨为界分为上、下呼吸道，肺由分支在肺内的支气管、肺泡和肺间质组成。1.上呼吸道包括鼻、咽、喉，为气体通道。其中鼻黏膜能对吸入空气进行加温、加湿与过滤，以满足生理需求。因此，呼吸困难病人张口呼吸会感觉不适。2.下呼吸道包括气管、左右主支气管及其在肺内的分支(图2-1)。气管由软骨、平滑肌和纤维组织组成。其中的气管软骨呈“C"型结构，缺口向后，由平滑肌封口。气管切开术常在第3~5气管软骨环处实施。气管在胸骨角平面(第四胸椎体下缘)分出左、右主支外由黏膜、黏膜下层和外膜构成。黏膜由假复层纤毛柱状上皮和分泌黏液的杯状细胞组成，增多与分泌亢进，软骨支架塌陷，支气管平滑肌萎缩、破坏，支气管腔狭窄等。裂将其分成上下两叶。右肺短宽，由斜裂和水平裂将其分为上中下三叶。气体交换面积，平常仅有约1/20的肺泡进行气体交换，因而具有很大的潜在功能。肺泡上散；Ⅱ型细胞分泌表面活性物质，降低肺泡表面张力，阻止肺萎陷。当支气管、肺疾病引起肝、脑、骨转移。5.肺血液供应肺有两组血液供应，即支气管循环和肺循环。支气管循环包括支气管动静脉，起止于体循环，与支气管伴行，是支气管壁、肺泡和胸膜的营养血管。病理情况下，支气管循环可发生动静脉分流，甚至静脉曲张破裂大咯血，可危及生命。肺循环包括肺动脉、肺毛细血管和肺静脉，主要是实施气体交换。肺循环有高容、低阻、低压的特点，在缺氧情况下肺小动脉痉挛可引起肺动脉高压，甚至发生肺源性心脏病。6.胸膜及胸膜腔胸膜分脏层和壁层，脏层胸膜贴附在肺表面，壁层胸膜衬覆在胸壁内面。呼吸时，脏、壁层胸膜相互摩擦，其分泌的少量浆液起润滑作用。另，壁层胸膜分布有常成人平静吸气末压为-10~-5mmHg，平静呼气末压为-5~-3mmHg)，以避免肺萎陷。(二)呼吸系统功能1.气体交换功能呼吸系统的气体交换功能包括肺通气、肺换气和呼吸调节功能。肺与外环境间进行0和C0交换的过程。实现肺通气的器官包括22呼吸道、肺泡和胸廓，通气动力来自于呼吸肌运动引起的胸腔容积改变。临床常用指标：①每分钟通气量(MV或VE)一潮气量(VT)×呼吸频率。正常成人平静呼吸潮气量平均为400~500ml，呼吸频率为12~18次／分，安静状态下每分钟通气量6~8L。②解剖无效腔指留决于呼吸频率和潮气量，其关系见表2-1。表2-1呼吸频率、潮气量与每分钟通气量、肺泡通气量的关系每每分钟通气量(ml/min)肺泡通气量(ml/min)(500－150)×12=4200(250－150)×24=4200(1000－150)×6=4200潮气量(ml/min)平静呼吸浅快呼吸深慢呼吸500×12=6000250×24=60006=6000和C0的交换(图2-2)。影响因素22正常肺弥散量188ml/(min·kPa)。②正常肺泡气一动脉血氧分压差[PO]≤15mmHg， (A-a)2随年龄增长而增加。律性呼吸的基本中枢。呼吸运动通过肺牵张反射、化学感抑制肺过度扩张。化学感受器分为外周化学感受器和中枢化学感受器。外周化学感受器有颈动脉体和主动脉体，中枢化学感受器在延髓。CO2、O2和H+通过化学感受器调节呼吸。CO2刺激中枢化学感受器，轻度增加时兴奋呼吸，严重增加时抑制呼吸；O通过刺激外周化学感受2可破坏机体内环境，导致缺O和(或)CO潴留，影响物质代谢，甚至危及生命。222.防御功能(1)物理防御：主要包括鼻黏膜的加温、加湿与过滤、咳嗽、喷嚏、支气管收缩、黏液(2)化学防御：主要包括溶菌酶、铁乳蛋白、蛋白酶抑制剂、抗氧化的谷胱甘肽、超氧(3)吞噬作用：主要包括肺泡巨噬细胞、多形核粒细胞等。道防御功能下降时，可引起呼吸系统的损伤及疾病。二、呼吸系统疾病护理技术的特点【护理评估】(一)健康史1.人口学资料呼吸系统疾病病人的发病年龄往往与所患疾病有关。如慢性阻塞性肺2.既往史主要是明确病人有无上呼吸道疾病(如感冒、咽痛、鼻窦炎、幼年百日咳等)，发生的频率，与天气变化的关系。3.家族史要询问家族的呼吸系统问题，包括遗传因素(如某些肺癌、α-抗胰蛋白1酶缺乏等)和过敏因素(如支气管哮喘、囊性肺纤维化等)，还应评估感染疾病史(如肺结)。4.吸烟史吸烟与许多呼吸系统疾病的发生与发展有关，因此，对于呼吸系统疾病病等)及被动吸烟情况。5.用药情况主要是了解针对呼吸系统问题的药物使用情况(如抗组胺药、支气管扩张药、皮质醇类药物、止咳药及抗生素等)，包括用药的原因，药物名称、剂量、给药时、方式，吸氧量和用氧效果。6.职业与环境史对于呼吸系统职业病(如尘肺、毒性肺损伤及高敏感性疾病)的病人，应评估从业时间和进行简单的工作描述。对于过去和现在有喘鸣、呼吸困难、咳嗽、喷嚏等估环境中是否存在已知的过敏物质(如食物、药物、粉尘、花粉、树木、方法及效果。(二)身体状况状的特点不同。1.咳嗽对于咳嗽病人应评估其性质、节律、时间、病程，是否有效咳嗽及咳嗽对休息、睡眠、饮食等个人生活的影响。急性气管、支气管炎呈急性发作的刺激性咳嗽；慢性阻肺脓肿体位改变时咳嗽、咳痰加重。2.咳痰对于咳痰病人应评估痰的颜色、气味、量、黏稠度，是否易于咳出，在何种呈果酱样痰。痰量的增减可反映感染的加重或缓解，但是若痰量突然减少而体温升高，应考虑支气管阻塞可能。3.咯血对于咯血病人应评估咯血量及是否发生并发症(窒息、肺不张、继发感染、或应用镇静、镇咳药时，表现为咯血突然减少或终止，气促、胸闷、烦躁、大汗淋漓、颜面提示肺不张；咯血后出现发热、咳嗽加剧、肺部干湿啰音，提示继发感染；大咯血后出现脉搏增快、血压下降、四肢湿冷、烦躁、少尿等，提示失血性休克。程度程度少量咯血lh痰中带血100~500ml/24h等先兆咯血不止，常伴呛咳、速脉、冷汗、气促、苍白、恐惧等，常出现并发症4.呼吸困难对于呼吸困难病人应评估其类型(吸气性、呼气性和混合性)、特点(起病的急缓，发生的时间与环境，呼吸的频率、深度和节律)、与活动的关系等。支气管肺癌等diseases．COPD)等可见呼气性呼吸困难；重症肺炎、大量胸腔积液及气胸等可见混合性呼吸困难；肺炎、气胸等起病急，COPD起病缓、进行性加重；支气管哮喘多发生在气候多变。(三)买验室及其他检查1.血液检查呼吸系统感染时中性粒细胞增高；过敏性疾病和寄生虫感染时嗜酸粒细胞增高；血清学抗体检查对病毒、支原体感染的诊断有帮助。2.痰液检查可进行痰液涂片、痰培养等检查，以确定病原体；还可进行痰脱落细胞检查，有助于肺癌的诊断。X电子计算机体层扫描(CT)、磁共振显像(MRI)、支气管造影、肺血管造影检查等有助于许多呼吸系统疾病的定性和定位诊断。4.支气管镜和胸腔镜检查可通过纤维支气管镜(简称纤支镜)直接窥视，或做黏膜的刷检、钳检，或做支气管肺泡灌洗等检查；以明确病原和病理诊断；还可取出异物及进行高频电刀、激光、微波、药物注射等治疗肿瘤。胸腔镜已广泛应用于胸膜、肺活检等。5.肺活体组织检查经纤支镜做病灶活检，或在超声引导下进行胸腔穿刺肺活检，进行微生物和病理检查，可对肺癌、间质性肺疾病的诊断有帮助，并可随访疗效。6.胸腔穿刺液检查胸腔积液检查可以明确胸腔积液的性质(渗出液或漏出液)，有助于明确诊断结核性与癌性胸腔积液等。7.呼吸功能检查通过呼吸功能的测定可了解肺功能损害的性质及程度，对某些肺部断有重要价值。慢性阻塞性肺疾病表现为阻塞性通气功能障碍，而胸腔积液、价。8.动脉血气分析通过对病人进行血气分析的检测，可以判断病人有无缺氧及二氧化氧疗及机械通气各种参数的调节。(四)心理社会资料待疾病，对呼吸系统疾病转归尤显重要。【护理诊断】包括：1.清理呼吸道无效与呼吸道分泌物增多、黏稠或有异物吸入呼吸道，支气管痉挛，病人年老体弱或重病衰竭，胸痛，咳嗽反射减弱或消失，排痰方法不正确等因素有关。(定义：清理呼吸道无效是指个体因不能有效地咳嗽，处于不能及时清理呼吸道的分泌③自觉气促伴胸骨后发紧感。④呼吸形态异常，有呼吸频率、节律和深度的变化。⑤口唇发绀，烦躁不安。护理目标：病人能有效地咳嗽，并顺利清除痰液或排除异物。2.气体交换受损与肺部病变使有效肺组织即气体交换面积减少；通气/血流比例失调等因素有关。(定义：气体交换受损是指个体处于肺泡与肺毛细血管之间的氧和二氧化碳交换减少的稍吐、蛋白尿、四肢无力等。氧和二氧化碳潴留引起的各系统症状。3.低效性呼吸形态与肺的顺应性降低、呼吸肌疲劳、气道阻力增加、不能维持自主呼吸及气道分泌物过多等因素有关。(定义：低效性呼吸形态是指个体处于在呼气、吸气活动过程中肺组织不能有效扩张和动、端坐呼吸，辅助呼吸肌参与呼吸运动。③桶状胸，肺活量下降、血气分析异常。护理目标：导致呼吸形态改变的因素被去除或减轻，病人呼吸形态趋于平稳，血气分析4.知识缺乏缺乏吸烟有害健康、有效呼吸和排痰的方法、平喘气雾剂的有效应用、肺结核的防治与隔离、家庭氧疗及护理等有关知识。(定义：知识缺乏是指个体处于缺乏一些特定的信息，如缺乏有关自理、疾病处理与保诊断依据：①自诉不懂或不理解有关疾病知识及不会有关技能。②不能正确执行医护措施。③因知识缺乏有异常心理表现，如焦虑不安、冷淡、敌视等。防保健方面的知识和技能。5.恐惧与严重呼吸困难、大量咯血等使病人感到生命受到威胁有关。(定义：恐惧是指个体对明确的伤害性刺激因素产生的惧怕感。)诊断依据：①有害怕、不安的感觉。②注意力不集中，爱提问，容易疲乏。③有血压升高、脉搏增快、呼吸急促、瞳孔散大、出汗、肌肉紧张度增高、表浅血管收缩等交感神经兴奋表现。护理目标：病情好转并稳定，病人恐惧不安的心情得到缓解。6.焦虑与呼吸系统疾病病情迁延而影响工作、生活、自理能力等有关。(定义：焦虑是指个体由于非特异的、不明确的因素引起的一种模糊的不适感。)诊断依据：①失眠、肌肉紧张、易疲劳。②交感神经兴奋表现。③忧郁、抱怨、哭泣、控制力差。④注意力不集中、健忘。护理目标：病人能正确认识疾病和由其带来的生理反应，逐渐情绪稳定，睡眠良好。7.有误吸的危险与缺氧、二氧化碳潴留致意识水平下降，咳嗽反射减弱或消失，咽(定义：有误吸的危险是指个体处于容易将分泌物、固体或液体等吸人气管的危险状诊断依据：有下列危险因素存在：①意识障碍。②气管切开、气管插管。③大咯血。④护理目标：病人呼吸道分泌物、呕吐物等被及时清除，无发生误吸的危险。8.有传播感染的危险与呼吸道传染病病人可能缺乏必要的消毒、隔离方面知识有关。(定义：有传播感染的危险指个体有将病原微生物传播给他人的危险。)菌阳性且排菌量多。散9.功能障碍性脱离呼吸机反应与呼吸道阻塞，肌肉无力或疲劳，营养失调，依赖呼吸机时间超过一周，脱机过快或以前有数次尝试脱机未成功，对脱机过程的认识不足、缺乏自信或对医护人员不信任，逐步脱机过程中与呼吸不同步有关。(定义：功能障碍性脱离呼吸机反应是指病人处于一种对脱离呼吸机过程中低的机械换气水平不能自行调节，从而影响并延长了撤机过程的状态。)劳和发热感。④过分注意呼吸。中度：①血压升高＜20mmHg。②心率增快＜20次／分。③汗、睁大双眼，皮肤苍白，轻度发绀。⑦利用辅助呼吸肌参与呼吸。重度：①血压升高＞20mmHg。②心率增快＞20次／分。③呼吸增快＞5次／分。④动喘息、腹式呼吸，伴发绀。⑧意识障碍。⑨自主呼吸干扰呼吸机。⑩气道分泌物增多。护理目标：病人能正确认识脱机过程，主动配合脱机计划，对脱机有信心。10.医护合作问题潜在并发症：肺部感染、窒息、感染性休克、肺性脑病、自发性气胸、呼吸衰竭、水电解质及酸碱平衡失调等。【护理措施】1.促进有效排痰(1)指导有效咳嗽：适用于神志清醒，一般情况良好、能配合的无效咳嗽病人，有助于气道远端分泌物的排出。[方法一]根据病情需要，病人取合适体位→缓慢深呼吸5~6次，以达到必要的吸气容量→深吸气后屏气3~5秒，使气体在肺内得到最大分布紧闭声门，以进一步增强气道中的压力→加大腹压来增加胸膜腔内压，使呼气时可产生高速气流→突然开放声门，连续用力咳嗽数次，形成由肺内冲出的高速气流，使气管内的分泌物排出体外。[方法二]病人取坐位，两腿上置一枕头，顶住腹部以促进膈肌上升→咳嗽时身体前倾，头颈屈曲→张口咳嗽将痰液排出。(2)湿化呼吸道：适用于痰液黏稠而不易咳出的病人。方法：湿化吸人法和雾化吸人法，达到湿润气道黏膜、稀释痰液的目的。提高吸氧浓度或用氧气驱动的射流雾化吸入器(图2-3)能防止病人出现缺氧症状。②干稠的分泌物湿化后可膨胀阻塞支气管，雾化吸人后帮助病人翻身、拍背，有助于及时排痰，防止窒息。③按规定消毒吸入装置和病房环境，严格无菌操作，加强口腔护理，可避免呼吸道交互感染。(3)胸部叩击与胸壁震荡：适用于久病体弱、长期卧床、排痰无力病人，在排除未经引与胸壁震荡。通过叩击和震荡胸壁，间接地使附着在肺泡周围及支气管壁上的痰液松动并脱保护胸廓→侧卧位或坐位→手指并拢，向掌心略微弯曲，手背拱起呈空心掌状(图2-5)→从肺底自下而上、由外向内、有顺序、快节奏地叩击胸壁，每一肺叶叩击1~3分钟，每分钟120~180次，边叩边鼓励病人咳嗽，以利痰液排出。胸部叩击可采用单手叩击也可双手交替进行，叩击时发出一种空而深的拍击音则表示手法正确。叩击手法5~7次→每一部位重复6~7个呼吸周期。胸部叩击与胸壁震荡法操作注意事项：①可每日早晚各一次，安排在餐前30分钟至餐物引流情况及呼吸形态变化，安排病人卧床休息30分钟，以免其过度疲劳。外。具体方法、注意事项及护理措施等见本章第十节(呼吸系统常用诊疗技术及护理)。方法效果不理想的排痰困难者，有意识障碍、咳嗽反射吸痰前、中、后适当提高吸氧的浓度。2.氧疗护理通过氧疗可纠正缺氧、缓解呼吸困难。(1)首先选择给氧方式：包括鼻导管、鼻塞、面罩、气管内和呼吸机给氧。如缺氧严重而无二氧化碳潴留，可用面罩给氧；缺氧伴二氧化碳潴留，可用鼻导管或鼻塞法给氧。(2)确定氧浓度和流量：如病人以轻度缺氧为主要表现，动脉血氧分压在50~60mmHg之间，不伴二氧化碳潴留时，可用一般流量即2~4L/min供氧，此时吸入氧浓度为29%~短时间内，给予间歇高浓度、高流量供氧，给氧流量为4~6L/min；如果病人不仅有低氧予持续低流量、低浓度供氧，即供氧流量一般为1~2L/min，相应的给氧浓度为25%~29%。，警惕氧中毒和二氧化碳麻醉现象：若吸氧后若呼吸频时，可因二氧化碳浓度过高而产生呼吸中枢抑制和中枢神经系统功能损害，称为二氧化碳麻肿及不同程度的意识障碍等，重者可昏迷。或引起气道黏液栓的形成；供氧用的面罩、导管等需要定时消毒和更换，以防止交叉感染。3.窒息的预防和抢救配合气非但无助于止血，且易发生喉头痉挛，诱发窒息)；③协助病人取患侧卧位，有利于健侧物，尤其对年老体弱、肺功能不全者要慎用强镇咳剂，以免抑制咳嗽反射和呼吸中枢，使血(2)抢救配合：一旦发生窒息，应：①立即置病人头低足高位，轻拍背部，尽快促使血恢复，可行人工呼吸，按医嘱应用呼吸中枢兴奋剂，同时适当提高供氧流量。第二节急性呼吸道感染病人的护理【概述】具有传染性，多在冬春季散发或在气候突变时小流行。上感主要通过打喷嚏，由飞沫进行空气传播，或经污染的手和用具接触传播。通常病情较轻、病程较短、可自愈、【病因及发病机制】候突变、过度劳累、年老体弱及慢性呼吸道及全身性疾病为常见诱因。发病机制：机体抵抗力及呼吸道防御功能下降致使上呼吸道原存病原或入侵病原繁殖引发【护理评估】1.健康史询问病人的年龄，过去的健康状况，有无慢性呼吸道疾病及全身性疾病病史；近期有无与上呼吸道感染病人接触史；有无受凉、雨淋、气候突变、过度劳累等诱因。2.身体状况炎症为主要表现。起病较急，开始为咽痒、咽干；继后以鼻部症状为主，如鼻塞、喷嚏、流清涕，可伴咽痛；2~3天后鼻涕变稠，有时出现听力和味觉减退、流泪、声嘶和咳少量黏分泌物，咽部轻度水肿。自然病程5~7天，出现并发症者可迁延。(2)急性病毒性咽炎和喉炎：咽炎表现咽痒和灼热感，咽痛不明显，但继发链球菌感染时有咽痛，咳嗽较少见。喉炎表现为声音嘶哑、说话困难和咳嗽时咽痛，可伴发热。咽部充季，多见儿童，病程约1周。病人围有红晕。(4)急性咽结膜炎：由病毒感染引起，好发夏季，多见儿童，主要通过游泳传播，病程4~6天。表现为咽痛、畏光、流泪及发热等。咽和结膜明显充血。(5)急性咽扁桃体炎：多为溶血性链球菌感染。起病急，咽痛明显，伴畏寒、发热，体温39℃以上。咽部明显充血，扁桃体充血肿大，表面附着脓性分泌物，可见颌下淋巴结肿大、压痛。(6)并发症：若治疗不当可发生急性鼻窦炎、中耳炎和气管一支气管炎。恢复期有少数病人出现胸闷、心悸、乏力，可能继发病毒性心肌炎；出现眼睑水肿、高血压、蛋白尿，可能继发肾小球肾炎；出现发热、关节痛，可能继发风湿热。助检查(1)血液检查：区分病毒与细菌感染主要依靠白细胞计数(表2-3)。表2-3病毒与细菌感染的血液检查结果淋巴细胞病毒感染正常或偏低多减少细菌感染多减少多上呼吸道感染的流行情况，家庭中有无类似的病人，病人对治疗护理的要求。5.治疗要点多采用对症治疗。对头痛、发热全身酸痛者可使用解热镇痛剂。流鼻涕等细菌感染表现者，可给予口服青霉素、第一代头孢菌素、大环内酯类或喹诺酮类抗需应用。【护理诊断】1.舒适的改变鼻塞、流涕、咽痛、头痛与病毒和(或)细菌感染有关。2.体温过高与病毒和(或)细菌感染有关。3.潜在并发症鼻窦炎、中耳炎、气管一支气管炎、心肌炎、肾炎、风湿热等。【护理计划与实施】1.一般护理注意呼吸道隔离，防治交叉感染，包括对病人住所进行空气消毒等。为与降温效果、出汗情况等。对病程迁延或病情较重者应警惕发生并发症。3.对症护理对寒战病人要实施保暖，对高热病人要进行降温，对咽痛和声嘶病人要用淡盐水漱口或消炎喉片含服，必要时进行雾化吸人。4.用药护理遵医嘱用药，观察药物副作用。含解热镇痛剂的抗感冒药、头孢菌素、大环内酯类或喹诺酮类抗生素应餐后服用，以减轻胃肠道刺激作用。5.健康指导介绍急性上呼吸道感染的疾病性质、好发季节、传播方式、发病率、诱因、临床常见表现与并发症、治疗及预后，帮助病人建立自我护理的意识。感预后良好，但不及时治疗，特别是年老体弱及患有慢身体健康。(3)开展自我护理指导：平时应加强体育活动和耐寒锻炼，注意劳逸结合，改善营养状时应特别注意保持室内空气流通，多休息、多饮水、不吸烟饮酒，以促进身体康复。同时应。二、急性气管-支气管炎病人的护理【概述】黏要临床症状为咳嗽和咳痰，也可继发于急性上呼吸道感染。【病因及发病机制】支原体和衣原体感染明显增加。吸入过冷的空气、粉尘、刺激性气体或烟雾(二氧化硫、二过敏，或某些寄生虫的幼虫在肺内移行，均可引起本病。【护理评估】雨淋、气候突变、过度劳累等诱因。正常。以不同程度的咳嗽、咳痰为主或伴气促及咳嗽后加剧的胸痛。胸部听诊呼吸音正常，两肺有散在干、湿哕音，咳嗽后可减少或消失。3.辅助检查血象检查可正常，当有细菌感染时白细胞计数和中性粒细胞可增高。痰X人，往往影响到工作、睡眠及营养状况，易产生焦急情绪。5.治疗情况以对症治疗和抗菌治疗为主。(1)对症治疗：干咳者可用右美沙芬、喷托维林(咳必清)镇咳。痰液黏稠不易咳出者可用盐酸氨溴索、嗅己新(必漱平)等祛痰，也可用兼有止咳、化痰作用的中成药。喘息者可用茶碱类等舒张支气管。新大环内酯类、青霉素氟喹诺酮类药物，采用口服、肌内注射或静脉滴注给药。【护理诊断】1.清理呼吸道无效与呼吸道感染、痰液黏稠有关。2.气体交换受损与支气管痉挛有关。3.疼痛：胸痛与气管炎症致剧烈咳嗽有关。【护理计划与实施】第三节支气管哮喘病人的护理【概述】反应性增高，引起广泛多变的可逆性气流受限。典型表现为反复发作性的呼气性呼吸困难伴喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和(或)清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗后缓解。如诊治不及时，随病程的延长可产生气道不可逆性缩窄和气道重塑。支气管哮喘是常见的慢性呼吸道疾病，其患病率和病死率在全球范围内均呈上升趋势，发达国家高于发展中国家，城市高于农村。本病可累及各年龄组人群，但约半数病人于12【病因及发病机制】(1)遗传因素：目前认为哮喘属于多基因遗传病，本病的亲属患病率高于群体患病率，且亲缘关系越近，患病率越高。研究表明存在有与气道高反应性、IgE调节和特应性反应相寄生虫等；②呼吸道感染：细菌、病毒、原虫、寄生虫等感染，尤其是病毒感染。③环境污染：如二氧化硫、氨气等刺激性化学气体；④食物：某些异性蛋白食物如鱼、虾、蟹、蛋类、牛奶等；⑤药物：常见的有阿司匹林和普萘洛尔等；⑥其他因素：如气候变化、精神因素、剧烈运动、妊娠等，也可能成为哮喘发作的激发因素。2.发病机制哮喘的发病机制非常复杂，是多种因素综合作用的结果。①变态反应：：这是近年来公认的最重要的哮喘发病机制。激因子出现过强或过早的收缩反应，是哮喘发生和发展的重要因素之一。气道高反应常有家的重要环节，β肾上腺素能受体功能低下，迷走神经张力亢进及α肾上腺素能神经的反应2性增加等，均可引起支气管平滑肌收缩而致支气管口径缩小。【护理评估】是否掌握药物吸人技术等。2.身体状况(1)症状：典型症状为伴有哮鸣音的发作性呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽。部分患者发作前可有干咳、喷嚏、流泪、流鼻涕、胸闷等先兆症状，夜间及凌晨发作或加重是哮时咳嗽可成为某些病人哮喘发作的唯一症状，称为咳嗽变异型哮喘；还有些青少年患者可表现为运动时胸闷、咳嗽和呼吸困难，称为运动性哮喘。轻度哮喘或哮喘发作非常严重时，哮鸣音可不出现(称寂静胸)。严重哮喘患者还可出现心率增快、奇脉、胸腹部反常运动和发绀等。非急性发作期可无阳性体征。是指呼吸困难、气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生或加或其他心、肺并发症有关。②非急性发作期(又称慢性持续期)：许多哮喘患者虽然没有急性发作，但在相当长的时间内仍可不同频度和(或)不同程度地出现哮喘症状，并有肺通气功能下降。期间若哮喘症状消失，肺功能恢复，并维持四周以上，亦可称为临床缓解期。重四级(表2-4)。若哮喘发作持续24小时以上，不能被一般的支气管舒张剂缓解，则称为哮喘持续状态，多见于重度及危重哮喘患者。表2-4哮喘急性发作时病情严重程度分级病情严重程度度度步行、上楼时出呼吸频率轻度增加，呼吸末期散在哮鸣音，脉率低于100次／尚安静稍事活动便有喘息，喜坐位，讲话常有中断；呼吸频率增加，哮脉率100~120次／分；可有焦虑和烦躁休息时亦有明显喘息现象，只能常有焦虑和烦躁严重喘息，不能讲话，出现嗜睡或意识模糊；可见胸腹部反常运动，哮鸣音明显减弱或消失。脉率常变慢或不规则血气分析PaO正常2PaO＜545mmHg2PaO60~80mmHg2PaO≤45mmHg2PaO＜60mmHg2PaO＞45mmHg2PaO＜60mmHg2PaO＞45mmHg2血氧饱和度91%~95%支气管舒张剂效部分缓解可产生自发性气胸、纵隔气肿、肺不张及水、电解质和酸碱平衡紊乱等并发症。长期反复发作则可能并发慢性支气管炎、阻塞性肺气肿和肺源性心脏病等。3.辅助检查胞常升高，外源性哮喘患者血清特异性IgE可较正常人明X哮喘发作时可见两肺透亮度增加，呈过度充气状态，缓解期多无明(3)呼吸功能检查：①通气功能检测：在哮喘发作时呈阻塞性通气功能改变，呼气流速C以及最高呼气流量(PEF)等均显著下降，残气量增加、肺总量增加、残气量占肺总量的百分吸人激发剂后患者可表现为通气功能下降、气道阻力增加，如FEVl下降≥20%，即为阳性。③支气管舒张试验：用以测定气道受限的可逆性，常用吸人型的支气管舒张剂如沙丁胺醇、特布他林及异丙托溴铵等。如FEVl较用药前增加≥12%，且其绝对值增加≥200ml．则判断特点。(4)血气分析：严重发作时可有PaO降低，由于过度通气可使PaO下降，pH上升，表现22为呼吸性碱中毒。如气道阻塞严重，可出现CO潴留,PaO上升，表现为呼吸性酸中毒，缺氧22明显者也可合并代谢性酸中毒。性粒细胞增多。特异性变应原检测有助于了解个体哮喘发生和加重的危险因素，也可帮助确定特异性免疫治疗方案。平喘药物产生依赖心理。5.治疗情况本病目前尚不能根治，治疗以抑制炎症和控制临床症状为主，哮喘急性发作持长期规范化治疗可有效减少复发。(1)脱离变应原：对于由明确变应原或是其他非特异性刺激因素引起的哮喘患者，应立即脱离变应原或是去除相关刺激因素，这是防治哮喘最有效的方法。(2)支气管舒张药：此类药物通过迅速解除支气管平滑肌痉挛，从而缓解哮喘症状。①β受体激动剂：是控制哮喘急性发作的首选药物，且有一定的抗气道炎症作用。常用的短2非诺特罗等，长效制剂有福莫特罗、沙美特罗及丙卡特罗。用药方法有吸入、口服和静脉注射，首选吸入法，包括定量气雾剂(MDI)吸入、干粉吸人、舒张支气管和减少痰液分泌，常用异丙托溴胺定量气雾剂吸入。与β受体激动剂联合应用2呼吸中枢和强心、利尿等作用。可口服或静脉给药，口服常用氨茶碱和控(缓)释型茶碱，物与糖皮质激素合用具有协同作用。①糖皮质激素：是当前控制哮喘发作最有效的药物，给药方法包括吸入、口服和静脉用药。吸人治疗是目前推荐长期抗感染治疗哮喘的最常用方法，常用倍氯米松、布地奈德、氟替卡孟鲁司特等，可用于哮喘的联合治疗。③色甘酸钠：可稳定肥大细胞膜，能有效预防运动及(4)其他：抗组胺药如酮替酚、阿司咪唑、曲尼斯特、氯雷他定等，对轻症哮喘和季节性哮喘的防治有一定效果，也可与β受体激动剂联合用药；特异性免疫疗法(脱敏疗法)，2适用于变应原明确的哮喘患者；合并呼吸道感染的病人，应选用适当抗菌药物以控制感染。【护理诊断】1.低效性呼吸形态与支气管痉挛、气道炎症有关。2.清理呼吸道无效与呼吸困难致机体水分丢失、痰液黏稠、体力消耗等有关。3.焦虑与病情长期迁延、反复发作有关。4.知识缺乏缺乏有关哮喘防治及正确使用吸人器给药等自我护理知识。【护理计划与实施】知识进行病情的自我控制和护理；⑤无相关并发症发生。护理措施：般护理清洁、舒适，保持空气流通、温湿度适宜，病室不摆放取半卧位或坐位。对于端坐呼吸者可设置跨床小桌，方便病人伏案休息，以减少体力消耗。2.病情观察定时巡视病房，尤其应加强在夜间和凌晨的病情监测，以及时发现哮喘性气胸、纵隔气肿等并发症发生。3.对症护理人有效咳嗽、适当多饮水，按医嘱给予祛痰药物或湿化气道等以利痰液稀释，并定时为病人翻身、拍背，促使痰液排出。常伴有不同程度的低氧血症，应遵医嘱给予吸氧。吸氧流量为每分钟1~3L，浓度一般不超过40%。吸入的氧气要温暖湿润，以避免气道干燥和寒冷气流刺激而导致气道痉挛。4.用药护理遵医嘱应用支气管舒张剂和糖皮质激素等治疗，注意观察药物疗效及副作用，指导病人掌握正确的给药方法。①β受体激动剂：常用吸人给药，主要用于控制哮2喘症状，不宜长期、单一、大量使用，以防产生耐药性。β受体激动剂没有抗炎作用，宜2医源性肾上腺皮质功能亢进，并可出现高血压、高血糖、溃疡出血、骨质疏松等不良反应，搐甚至死亡。④抗胆碱药：常用吸人法给药，不良反应较少，偶见口干、口苦感。⑤其他药工作时慎用；色甘酸钠可有咽喉不适、胸闷，偶有皮疹，孕妇慎用；白三烯(LT)调节剂的不良反应通常较轻微，主要是胃肠道症状，少数有皮疹、血管性水肿、转氨酶升高，停药后5.健康指导(1)疾病知识指导：指导病人及其家属认识本病，理解本病的诱因、发病机制、控制目的持长期治疗以有效地控制哮喘发作。(2)避免诱发因素：针对病人的具体情况，指导其有效控制诱因。如避免进食能诱发哮触油漆、染料等化学物质；避免持续的喊叫等过度换气动作；注意保暖，避免冷空气刺激；既往由呼吸道感染诱发哮喘的患者应重点预防呼吸道感染；缓解期适当进行体力活动以增强质。病需要坚持长期正规治疗，要求病人严格按医嘱用药，不得自行停药或更改剂量；指导病人熟悉常用平喘药物的治疗作用、正确用法及不良反应等；胸闷等)及病情加重的征象，学会哮喘发作时进行简单的自我处理(立即使用随身携带的吸物后仍呼吸困难者应及时去医院就诊)；掌握峰流速仪的使用方法，有条件者应记录哮喘日记，为疾病预防和治疗提供参考资料；定期门诊随访。能有效进行病情的自我护理；⑤未出现相关并发症的症状及体征。第四节慢性阻塞性肺疾病病人的护理【概述】，气肿。阻塞性肺气肿简称肺气肿，是指终末细支气管远端气道(呼吸细支气管、的破坏，以进行性呼吸困难和肺气肿体征为主要表现。阻塞性肺气肿病情逐渐发展，气道阻塞加重，可发展为COPD。【病因及发病机制】病因及发病机制尚不清楚，可能与下列因素有关：1.吸烟吸烟是导致COPD最重要的因素。吸烟的时间愈长、吸烟量愈大，COPD的发原体染也是重要因素之一。3.理化因素长期接触职业粉尘和化学物质，如接触烟雾、粉尘、有害气体(二氧化硫、二氧化氮、氯气、臭氧等)对支气管黏膜造成损伤，为细菌入侵创造条件。接触变应原 (尘埃、虫螨、细菌、寄生虫、花粉和化学气体等)可引起支气管痉挛、组织损害和炎症反应，使气道阻力增加。理化因素的致病性与接触浓度与致病性呈正相关。4.其他因素包括：蛋白酶一抗蛋白酶失衡，氧化应激，自主神经功能失调，老年人炎性细胞聚集肺、气道炎性介质释放氧化应激有害气体【护理评估】族遗传倾向(α-抗胰蛋白酶缺乏)；有无致病因素，以吸烟史最重要；有无慢性支气管炎、12.身体状况重症病人咳嗽频繁、长年不断。痰为白色黏液或浆液泡沫痰，偶带血丝。急性发作或伴有细咳嗽而痰量少或不咳嗽，肺部湿啰音多等咳痰不畅的表现。在体力活动或上楼时出现，以后进行性加重，以致在日PD(3)喘息和胸闷：部分病人，特别是重症病人或急性加重期出现。(4)肺部体征：随着病情发展逐渐出现肺气肿体征。视诊：桶状胸，呼吸运动减弱；触诊：语颤减弱；叩诊：过清音，心浊音界缩小；听诊：呼吸音减弱、呼气延长。另外，并发感染时肺部有湿啰音，疾病后期病人有体重下降。D气急加重、咳嗽加剧、痰量增加，重者可出现急性呼吸衰竭。稳定期是指咳嗽、咳痰、气急等症状稳定或轻微。COPD主要按呼吸功能检查结果将病情严重性分为轻度、中度、重度和极重度(表2-5)。3.辅助检查断气流受阻主要的客观指标，反映阻塞性通气障碍。第1秒用力呼气容积占用力肺活量的百分比(FEVl/FVC)＜70%及第1秒用力呼气容积占预计值百分比(FEVl%)＜80%预计值，可确定为不完全可逆的气流受限。肺总量(TLC)、功能残气量(FRC)FEVFEV≥80%预计值有或无慢性咳嗽、咳痰150%预计值≤FEV%＜80%预计值有或无慢性咳嗽、咳痰130%预计值≤FEV%＜50%预计值有或无慢性咳嗽、咳痰1FEV%＜30%预计值，或＜50%预计值，伴慢性呼衰1准FEV/FVC＜70%；1FEV/FVC＜70%；1FEV/FVC＜70%；1FEV/FVC＜70%；1Ⅱ级：中度Ⅲ级：重度Ⅳ级：极重度(2)血气分析：早期无异常，随病情进展可出现动脉血氧分压降低，进一步发展出现二氧化碳分压升高，可导致酸碱平衡失调。特异性改变，也可出现两肺透亮度增加、肋间隙增宽、膈降低等肺气肿改变。感染时，血白细胞计数和中性粒细胞增多，痰涂片或培养可查到致病菌。及家庭带来较重的经济负担和精神压力，病人易出现烦躁不安或悲观失落，失眠、缺乏自信5.治疗要点(1)急性加重期：急性加重是指咳嗽、咳痰、呼吸困难加重或痰量增多或呈黄色，最主要抑制剂，如青霉素、阿莫西林；第二代或第三代头孢菌素，可给予沙丁胺醇等β受体激动剂、异丙托溴铵等抗胆碱能药，进行雾化治疗及氨茶碱口服2舒张支气管。病情严重者可在应用抗生素及支气管舒张药的基础上使用糖皮质激素，缺氧者可给予低流量吸氧。同时，家庭氧疗可提高【护理诊断】2.清理呼吸道无效与呼吸道分泌物增多且黏稠、无效咳嗽及支气管痉挛有关。3.低效性呼吸形态与气道阻塞、膈肌变平及个体能量不足有关。症引起食欲下降、进食减少有关。5.焦虑与呼吸困难、病情加重有关。6.潜在并发症：慢性呼吸衰竭、右心衰竭、自发性气胸、肺部急性感染。【护理计划与实施】心态配合治疗护理；④营养状况和生活质量改善；⑤无并发症发生。般护理保持病房空气新鲜流通；控制室温在18~22℃、湿度在50%~60%，以充分发挥呼吸道的自前倾坐位等，必要时伏案，以改善呼吸。③根据病情安排活动，活动量适中。④注意保暖，防止受凉。食习惯和喜好进行配餐，给予高热量、高蛋白、高维生干、坚果及油煎食物。②为保存能量，进餐前至少安排病人休息30分钟。进餐安排在病人最饥饿、休息最好的时间。③进食时让病人取半卧位或坐位以利吞咽，餐后避免平卧有利消以上，以利于痰液稀释和排出，同时湿润呼吸道黏膜以利于病变黏膜修复。2.病情观察观察病人咳嗽、咳痰、喘息症状，神志、表情、生命征及全身表现，监者，尤其要注意窒息先兆表现。3.对症护理(1)促进排痰：根据病人情况，正确实施排痰措施，有助于气道远端分泌物的排出，保持呼吸道通畅，减少反复感染的机会。对因疼痛而惧怕咳嗽、咳痰者，给予心理安慰，必要，疼痛缓解后鼓励其咳嗽、咳痰，咳嗽时协助按压胸部以减轻疼痛。动力学、运动能力、肺生理和精神状态均能产生有益的影响。(3)促进有效呼吸模式：促进有效呼吸模式即呼吸功能锻炼或呼吸生理治疗，目的是将 使距口唇15~20cm、与口唇等高的蜡烛火焰随气流倾倒而不熄灭为宜。AB4.用药护理遵医嘱用药，不能随意乱用镇静、安眠、麻醉、止咳、镇痛药，以免抑制呼镇咳作用，适用于干咳者，有恶心、呕吐、便秘等副作用，可能会成瘾。喷托维林是非麻醉多者、无力咳痰者以祛痰为主，有利于保持呼吸道通畅。5.健康指导别病情加重的因素与症状。过度疲劳、受凉感冒、接触变应原及有害气体等能诱发疾病急性抗病力；改善生活与工作环境，避免粉尘和刺激性气体吸人；防寒保暖，预防呼吸道感染。提醒病人咳嗽加剧、咳黄痰量增，呼吸困难加重等是病情加重的表现。COPD引起消耗增多，可导致营养不良。应遵循其饮食原则，指导病人制订科学的饮食计划，合理选择食物，改善营养状况。(3)心理疏导：帮助病人了解目前的病情、程度及与疾病相关的知识，引导病人以积极性情绪，促进疾病康复。(4)康复锻炼：宣传康复锻炼的意义，充分调动病人康复锻炼的积极性，制定康复锻炼氧10~15小时，氧流量1~2L/min，维持PaO在602mmHg以上。应指导病人和家属：①进行长期氧疗的目的、意义及注意事项。②强调安全用保范围；⑤无并发症的症状和体征。第五节慢性肺源性心脏病病人的护理【概述】肺源性心脏病是指由支气管一肺组织、胸廓或肺动脉血管病变致肺血管阻力增加，产生肺性和慢性两类。慢性肺源性心脏病是由肺组织、胸廓或肺血管的慢性病变引起肺血管阻力增急性发作。【病因及发病机制】1.病因常见支气管、肺疾病，以COPD最多见，其次为支气管哮喘、支气管扩张、重尘肺、慢性弥漫性肺间质纤维化等。胸廓运动障碍性疾病，如严重的脊椎后凸、畸形、原发性肺泡通气不足和睡眠呼吸暂停综合征等甚少见。COPDCOPD等致肺功能和结构不可逆改变气道感染、低氧血压、血管收缩火星物质增多肺血管阻力增加缺氧继发性红细胞增多，醛固酮增多肺动脉高压张右心衰细菌毒素、酸碱失衡加重心肌损害二氧化碳潴留多器官功能损害【护理评估】肺血管疾病等病史及病程长短；有无导致病情加重的诱发因素，如急性呼吸道感染、吸烟、2.身体状况(1)肺、心功能代偿期：除原发病的表现有慢性咳嗽、咳痰、气急、活动后加重的呼吸区第二心音亢进，右心室肥大有剑突下心脏搏动增强。(2)肺、心功能失代偿期：常因急性呼吸道感染诱发呼吸衰竭，表现为呼吸困难加重，(3)并发症：慢性肺心病因多脏器功能受损，易发生严重并发症。肺性脑病是肺心病首3.心理社会状况由于病程长、久治不愈，给病人造成很大的精神压力和经济负担，成心理上的过分依赖。家属也可能出现应对无力或对病人的治疗信心不足。4.辅助检查主要有血液检查示红细胞和血红蛋白可增高，合并感染时白细胞计数增5.治疗要点通肝素或低分子肝素抗凝可有效降低血液黏稠度，防止肺微小动脉原位血栓形成。高生存率。【护理诊断】二氧化碳潴留有关。2.清理呼吸道无效与呼吸道感染、痰液过多及黏稠、咳嗽无力等有关。【护理计划与实施】呼吸道通畅；③尿量增加，水肿减轻或消退；④无并发症发生。般护理(1)休息与活动：合理安排休息与活动有助于肺心病人心肺功能的恢复。应保持环境安静、舒适，空气新鲜，维持适当的室温和湿度，使病人得到充分休息。病人在心肺功能代偿期，以量力而行、循序渐进为原则，进行适量活动及呼吸功能锻炼，以不引起疲劳、不加重症状为度，提高活动耐力。在心肺功能失代偿期，应采取半坐卧位或坐位，绝对卧床休息，清的患者，需要专人护理，加床栏，以保证其安全。对长期卧床的病人，应协助其保持呼吸道通畅及防治压疮形成。(2)饮食指导：加强饮食营养的目的是保障机体康复。应给予高蛋白、高热量、高维生素、清淡、易消化饮食。饮食中应有丰富的纤维素，防止因便秘导致腹胀及用力排便而加重呼吸困难；应避免进食含糖高的食物，以免引起痰液黏稠；当病人水肿时，应限制钠、水摄要漱口，以保持口腔滴洁，促进食欲。2.病情观察观察病人生命体征及意识状态，注意咳嗽、咳痰、呼吸困难情况及发绀的严改变等肺性脑病的表现。3.对症护理防止病人因高浓度吸氧抑制呼吸，加重二氧化碳潴留，导致肺性脑病。(2)促进排痰：对呼吸道感染，咳痰费力者应根据病人具体情况选择促进排痰的措施，长期卧床病人应加强皮肤护理，包括定时变换体位、进行皮肤按摩等，防止发生压疮。4.用药护理对于二氧化碳潴留、呼吸道分泌物增多者，应慎用镇静剂、麻醉药、催嘱补钾；利尿剂尽可能在白天给药，避免夜间频繁排尿而影响病人睡眠。由于肺心病病人长期处于缺氧状态，对洋地黄类药物的耐受性低，易中毒，故使用洋地黄时应以作用快、排泄用。应用血管扩张剂时，应注意观察病人的心率及血压情况，防止体循环血压下降、反射性心率增快、氧分压下降及二氧化碳分压上升等。5.健康教育因，如呼吸道感染等；坚持家庭氧疗的意义及方法等。多巡视、多解释，并动员家属充分发挥支持作用，解决病人的实际困难，使其安心治疗，解除病人对疾病的忧虑和恐惧，增强与疾病斗争的信心。(3)改善呼吸功能：病情缓解期应根据肺、心功能及体力情况，指导其进行适当的体育等，以改善呼吸功能，提高机体免疫能力。(4)减少体力消耗：当病人呼吸困难加重时，应指导病人如何减少体力消耗，以保证机体稍前倾，两手摆在双腿上或趴在小桌上；卧位时，抬高床头，并略抬高床尾，使下肢关节(5)定期门诊随访：随访的目的是了解病人病情变化的征象，如出现体温升高、呼吸困难加重、咳嗽剧烈、咳痰不畅、尿量减少、水肿明显或神志淡漠、嗜睡、躁动、口唇发绀加重等，提示病情加重，需及时就医诊治。第六节支气管扩张病人的护理【概述】支化脓性炎症，多在儿童和青年期发病，临床以慢性咳嗽、咳大量脓痰和(或)反复咯血为特征，病程长，病情迁延。反复的气道炎症可严重损害患者的肺组织结构和功能，使其生活质量受到明显影响。近年来，随着对呼吸道感染的有效控制，本病的发病率有所降低。【病因及发病机制】1.支气管-肺组织感染和支气管阻塞这是引起支气管扩张症的主要病因，感染和阻塞两者互为因果，相互影响，促使本病的发生和发展。尤其是婴幼儿期的麻疹、百日咳或支气管腔狭窄和阻塞；且小儿气道壁薄弱，反复感染破坏管壁各层组织，尤其是平滑肌和弹性纤维亦可导致支气管阻塞，从而引起支气管扩张。2.先天性支气管发育障碍和遗传因素先天性支气管发育异常和与遗传有关的肺囊性纤维化、α-抗胰蛋白酶缺乏症等可出现支气管扩张，但较少见。13.全身性疾病类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、溃疡性结肠炎、人免疫缺陷病毒感染等【护理评估】1.健康史询问病人在其婴幼儿时期有无麻疹、百日咳或支气管肺炎迁延不愈病史；有无天性发育障碍和遗传因素存在；有无导致机体免疫功能失调的其他全身性疾病等。2.身体状况成分，中层为混浊黏液，下层为坏死组织沉淀物。急性感染发作时，痰液可呈黄绿色，每日可达数百毫升。如为厌氧菌感染痰液可有恶臭味。(2)反复咯血：50%~70%的患者可有不同程度的咯血，从痰中带血至大量咯血不等(＜(3)反复肺部感染：由于扩张的支气管引流差，分泌物不易清除，故本病常在同一肺段反复发生感染并迁延不愈。(4)慢性感染中毒症状：反复感染者可有发热、乏力、食欲减退、消瘦、贫血等全身毒血症状，儿童期发病者可影响生长发育。气管扩张可无明显肺部体征，病变重或继发感染时常可闻(6)并发症：对支扩病人应警惕窒息的可能，咳痰不畅有可能导致痰栓阻塞气道；大咯另外，慢性病人可并发阻塞性肺气肿及慢性肺源性心脏病等。3.辅助检查。CTCT逐渐取代支气管造影检查，成为支气管扩张的主要诊断方法，可在横断面上清楚地显示管壁增厚的柱状扩张或成串成簇的囊样改变。(3)其他：当支气管扩张呈局灶性且位于段以上支气管时，纤维支气管镜检查有助于发等也有可能让病人产生自卑心理。5.治疗情况(1)控制感染：控制感染是本病急性感染期的主要治疗措施。应根据病情、痰培养结果及药物敏感试验合理选用抗生素。常用半合成青霉素如阿莫西林、喹诺酮类和头孢菌素等，重症患者需选用敏感药物联合静脉给药，伴厌氧菌混合感染，加用甲硝唑、替硝唑等。分泌物的目的是保持气道通畅，减少继发感染和减轻全对伴有气道高反应及可逆性气流受限的患者，可加用支气管舒张剂。(3)咯血的治疗：少量咯血可选用氨甲苯酸、氨基己酸等止血药物；大咯血时，首选垂科治疗难以控制者，应选择手术治疗。(4)手术治疗：病灶较局限，严重咯血或反复感染经内科治疗无法控制者，应考虑手术切除病变肺段或肺叶。【护理诊断】力下降无力咳嗽或没掌握正确咳痰方法有关。2.有窒息的危险与脓痰引流不畅及大咯血阻塞气道有关。3.营养失调：低于机体需要量与慢性病程机体消耗增多、摄入不足有关。4.焦虑或恐惧与病情迁延、反复发作，或反复大量咯血有关。【护理计划与实施】况可，体重维持在正常范围；④情绪稳定，能以良好的心态积极配合治疗和护理。护理措施：般护理(1)休息与体位：①环境安静、舒适，温、湿度适宜，室内保持空气流通，定期消毒。大咯血病人应绝对卧床，取患侧卧位。高热量、高蛋白、富含维生素的饮食。②大咯血病人应暂禁食，2．病情观察观察咳嗽、咳痰情况，注意痰液的色、质、量、气味及与体位的关系；观吸道是否通畅，及时发现窒息表现。3.对症护理(1)协助排痰：指导病人有效咳嗽和正确排痰的方法，对大量脓痰患者病情许可时宜行体位引流。体位引流相关护理内容见本章第十节。(2)防治窒息：帮助病人有效排痰和及时清除气道积血，是预防窒息发生的首要措施；时备好抢救用物，一旦发生窒息表现应立即进行抢救。抢救措施包括：①安置病人头低足高4.用药护理遵医嘱使用抗生素、祛痰药物及支气管解痉剂等，注意观察药物疗效及副作5.健康指导家属认识本病，指导病人积极防治呼吸道感染，尤其是婴幼儿时期的麻疹、百日咳或支气管肺炎等；及时根治上呼吸道及邻近部位的慢性感染灶；别病情变化的征象，一旦发现症状加重，及时就诊。排休息与活动，大咯血病人需绝对卧床休息；摄人高热可帮助病人预防反复气道感染。(3)心理疏导：本病呈慢性病程，应指导病人树立信心，坚持长期治疗。护士应多巡视人咯血时切勿惊慌、屏气，应尽量将气道内积血咯出，防止窒息发生。(4)排痰指导：有效清除气道分泌物是本病治疗的关键，应指导病人学会有效呼吸和咳养状况好转，体重稳定；④能以良好心态积极配合治疗和护理。【概述】生率和病死率仍然很高，其原因可能与病原变迁、人口老龄化、吸烟、医院获得性肺炎发生肺炎有多种分类方法。剖分类(1)大叶性(肺泡性)肺炎：是病原体先在肺泡引起炎症，经肺泡间孔(Cohn孔)向其他肺泡扩散，致使部分肺段或整个肺段、肺叶发生炎症改变。典型者表现为肺实质炎症，通常不累及支气管。致病菌多为肺炎链球菌。(2)小叶性(支气管性)肺炎：是病变起于支气管或细支气管，继而累及终末细支气管菌、肺炎克雷白杆菌、链球菌、铜绿假单胞菌等。由于病变在肺间质，呼吸道症状较轻，异常体征较少。可由细菌、支原体、衣原体、病毒或他原菌，其次为葡萄球菌、肺炎杆菌。3.按患病环境分类(1)社区获得性肺炎：也称院外肺炎，是在医院外罹患的感染性肺实质炎症，其中也包括具有明确潜伏期的病原体感染而于入院后平均潜伏期内发病的肺炎。主要病原菌为肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体等。(2)医院获得性肺炎：也称院内肺炎，是患者人院时不存在，也不处于潜伏期，而于入肺炎克雷白杆菌等。本节重点介绍肺炎链球菌肺炎病人的护理。【病因及发病机制】体免疫功能正常时，肺炎链球菌是寄居在上呼吸道的一种正常菌群，只有当机体免疫功能降低或受损时，如受凉、淋雨、疲劳、醉酒、上呼吸道感染，有毒力的肺炎链球菌才进入下呼吸道者常为原先健康的青壮年或老年与婴幼儿，男性较多见。【护理评估】吸烟及吸烟量。2.身体状况寒战、全身肌肉．酸痛，体温通常在数小时内升至39~40℃，高峰在下午或傍晚，典型热型呈稽留热，脉率随之增加；动，皮肤灼热、干燥，口角及鼻周有单纯疱疹，严重时可出现呼吸困难、发绀、心率增快及心律不齐。早期肺部体征不明显，典型者可有肺实变体征，患侧叩诊浊音、语颤增强并可闻及异常支气管呼吸音，消散期可闻及湿哕音，累及胸膜时出现胸膜摩擦音。重症患者可累及肺炎的并发症近年来已很少见。严重者可发生感染性休克(中毒性肺炎)，尤其是老年人。炎和关节炎等。革兰染色阳性球菌，属化脓菌，致病物质主要是毒素和酶。①症状：起病急骤，寒战、高热，体温可达39~40℃，胸痛、咳嗽、咳痰，痰液多，呈脓性或脓血性；毒血症状明显，全身肌肉、关节酸痛，严重者早期可出现周围循环衰竭。(3)革兰阴性杆菌肺炎：革兰阴性杆菌肺炎是由肺炎克雷白杆菌、铜绿假单胞菌、流感有基础疾病及长期使用免疫抑制剂致机体免疫功能低下者。①症状：发热、咳嗽、咳痰、胸冻状；铜绿假单胞菌感染，痰呈绿色脓痰。严重者可出现休克和呼吸衰竭。②体征：肺部湿体征。(4)肺炎支原体肺炎：肺炎支原体是介于细菌和病毒之间、兼性厌氧、能独立生活的最(5)病毒性肺炎：是由上呼吸道病毒感染向下蔓延所致的肺部炎症。婴幼儿、老年人、、征：肺部体征常不明显，严重者有呼吸浅快、心率加快、发绀、肺部干湿啰音。3.辅助检查(1)血液及痰液检查：细菌感染引起者白细胞计数多在(10~20)×109/L，中性粒细胞多胞计数可不增高，但中性粒细胞的百分比仍增高。痰培养24~48小时可以确定病原体。(2)X线检查：早期仅见肺纹理增粗，或受累的肺段、肺叶稍模糊。随着病情进展，表收较快，呈现“假空洞”征，多数病例在起病3~4周后才完全消散。焦虑，若短期内病情加重，病人会出现恐惧感。5.治疗要点(1)对症支持治疗：患者应卧床休息，注意补充足够蛋白质、热量及维生素，鼓励饮水。中等或重症患者(PaO＜60mmHg或有发绀)应给氧。烦躁不安、谵妄、失眠者酌用地西泮25mg肌内注射或水合氯醛1~1.5g保留灌肠。剧烈胸痛者，可酌用少量镇痛药(如可待因)。霉素者，可用头孢菌素类等药物，多重耐药菌株感染者可用万古霉素、替考拉宁等。②葡萄主，可选用抗病毒药物如利巴韦林、阿昔洛韦等。心静脉压测定结果调整输液量与速度，以恢复血容量。2)纠正酸碱失衡：由于休克致组织缺氧，常伴有代谢性酸中毒而加重休克病情。因此，对休克者应视情况遵医嘱给予5%的碳酸氢钠静脉滴注纠正代谢性酸中毒。间羟胺)静脉滴注，维持收缩压在90~100mmHg左右，血压稳定30分钟后逐渐减量。当血容量已补足，但休克病情未改善，可应用血管扩张药(如多巴胺)改善微循环。4)应用糖皮质激素：病情严重者可静脉滴注氢化可的松或地塞米松，缓解病情。5)抗菌治疗：联合2~3种广谱抗生素，大剂量静脉给药。【护理诊断】感染有关。。3.气体交换受损与肺部炎症导致呼吸面积减小有关。4.疼痛：胸痛与肺部炎症累及壁层胸膜有关。5.潜在并发症：感染性休克。【护理计划与实施】胸痛症状缓解；发生休克时能及时发现和及时处理。护理措施：般护理(1)休息与体位：发热患者应卧床休息；气急者取半卧位，以增加通气量；胸痛时取患侧卧位。保证室内空气清新，病室温度、湿度适宜，环境安静。蛋白质、高维生素、易消化流质或半流质饮食，易少食多餐，并避免食用产气食物；若有明显麻痹性肠梗阻或胃扩张，应暂时禁食、禁饮和胃肠减压，直至肠蠕动恢复。鼓励病人多饮水，每天1000~2000ml，以补充发热、出汗或呼吸急液不可过多过快，以免诱发急性肺水肿。(3)口腔护理：定时清洁口腔，尤其对张口呼吸者，在保持口腔卫生的基础上，注意保持口腔黏膜湿润。染，如脓胸、心包炎或关节炎等。3.对症护理(1)降温护理：高热时可采用乙醇擦浴、冰袋、冰帽等物理降温措施，以体温缓缓下降为宜，防止虚脱。儿童要预防惊厥，不宜用阿司匹林或其他解热药，以免大汗、脱水和干扰热型观察。病人出汗时应及时协助擦汗、更换衣服，避免受凉。进排痰。痰液黏稠不易咯出时，可鼓励病人多饮水，亦可给予蒸汽或超声雾化吸入。助取患侧卧位，指导患者在深呼吸和咳嗽时用手按压患侧时遵医嘱给予止痛药。6L/min，若为COPD用药前应详细询问过敏史，有药物过敏或药疹史者，应在病历中及病历卡的显著部位标明禁发生意外。药物治疗48~72小时后应对病情进行评价，如出现体温下降、症状改善、白细胞逐渐降低或恢复正常等为治疗有效，如用药72小时后病情仍无改善，应及时报告医生并5.休克性肺炎的抢救配合血液回流。注意保暖(忌用热水袋)。静脉通道，一条用于输注低分子右旋糖酐或平衡液，以巴胺、间羟胺(阿拉明)等血管活性药物，根据血压调整滴速，以维持收缩压在90~100mmHg为宜，保证重要器官的血液供应，改善循环，输注过程中注意防止液体溢出血管外，以免引起局部组织坏死和影响疗效；静脉滴注5%碳酸氢钠6.健康教育属讲解肺炎的病因和诱因。要注意休息，劳逸结合，防止过度疲劳；参加体育锻炼，增强体质；避免受凉、淋雨、吸烟、酗酒；积极治疗上呼吸道通畅。(2)饮食指导：肺炎链球菌肺炎病人由于抵抗力低下及感染影响消化吸收，应指导家属改善营养状况、增强体质。第八节肺结核病人的护理【概述】肺结核是由结核分枝杆菌引起的慢性呼吸道传染病。病程多呈慢性经过。结核病是全球现全球性恶化趋势，在我国的疫情呈“三高一低”，即高患病率、高耐药率、高死亡率、年世界结核病病人的1/4。每年因结核病死亡的人数高达13万，尤其值得注意的是，由于一些地区对结核病的诊断不规范、治疗不彻底，致使我国结核病病人中耐药者所占比例高达18.6%~46.5%，出现大量复治病人。【病因和发病机制】1.结核杆菌的生物学特性结核病的病原菌为结核分枝杆菌，分为人型、牛型、非洲型和鼠型四类，其中引起人类结核病的主要为人型。其生物学特性具有抗酸性，对干燥、潮湿、吸道传播；易感人群包括生活贫困、营养不良、婴幼儿、老年人、糖尿病、人类免疫缺陷病毒感染者、免疫抑制剂使用者等免疫功能低下者。3.人感染结核杆菌后的发生和发展人体感染结核菌后既获得了对结核杆菌的免疫【护理评估】1.健康史询问既往有无结核病病史以及与肺结核病人的密切接触史、有无使用免疫抑制剂或糖皮质激素药物史、有无糖尿病等慢性疾病病史、是否为人类免疫缺陷病毒感染者。2.身体状况)呼吸系统症状：①咳嗽、咳痰：咳嗽咳痰是肺结核最常见的症状。早期为干咳或仅有少量黏液痰，有空洞时痰量增多，伴发细菌感染时痰呈脓性。②咯血：1/3~1/2的病人有不同程度的咯血，多数为痰中带血，少数为大咯血，大咯血时可发生失血性休克，有时血块④呼吸困难：多见于干酪样肺炎和大量胸腔积液病人。、盗汗、乏力、食欲下降、体重减轻、全身不适等结核经失调。若病灶急剧进展或播散可有畏寒、高热等。发于肺尖，早期无明显体征，典型病人在肩胛间区或锁骨和肺空洞的体征。2)血行播散型肺结核：此型包括急性血行播散型肺结核即急性粟粒型肺结核(图2-12)在两肺内形成典型的粟粒大小的结节。起病急，全身毒血症状重，常伴发结核性脑膜炎。十酪样肺炎(图2-15)、结核球(图2-16)和慢性纤维空洞性肺结核(图2-17)。其中最常2-13浸润性肺结核图2-14空洞性肺结核4)结核性胸膜炎：含结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎(图2-18)、结核性脓胸痛减轻，而逐渐出现胸闷、气促，可有胸腔积液的体征。广广泛纤维增生、其内有一空门被牵拉上移积液处5)其他肺外结核：按部位及脏器命名，如骨结核、结核性脑膜炎、肾结核、肠结核等。6)菌阴肺结核：菌阴肺结核为三次痰涂片及一次培养阴性的肺结核。3.辅助检查(1)痰结核菌检查：为确诊肺结核最可靠的方法。检查方法主要有痰涂片、痰培养。结时还可作为药物敏感试验与菌型鉴定。结核分枝杆菌培养费时较长，一般为2~6周，阳性放性的，为社会传染源。了解其演变及选择治疗方法具有重要价值。(3)纤维支气管镜检查：纤维支气管镜检查常应用于支气管结核和淋巴结支气管瘘的诊养。(4)结核菌素(简称结素)试验：目前国际上常用的结核菌素为纯蛋白衍生物(PPD)PPD-RT23。结核菌素试验的方法：选择左侧前臂曲侧中上部分1/3处，取0.1m1(5IU)结素皮内注射。试验后48~72小时观察硬结和记录结果(表2-6)。硬结大硬结大小结果判断硬结直径≤4mm硬结直径5~9mm阳性硬结直径10~19mm成人结核菌素试验阳性反应仅表示受过结核菌感染或接种过卡介苗，并不表示一定患(5)其他检查：如活动性肺结核血沉增快。4.心理社会状况肺结核为一种慢性病，病程长，治疗时间长，具有传染性，常易使患者常出现自卑、多虑等；若治疗效果不明显，甚至会出现悲观厌世的情绪；当出现大咯血时，患者又会出现紧张、恐惧的心理。5.治疗要点(1)抗结核化学药物疗法(简称化疗)：化疗是目前治愈结核病的主要方法。1)化疗的原则：肺结核化学治疗的原则是早期、联用、适量、规律和全程。①早期：可停药或间断用药，亦不可自行更改方案；⑤全程：指病人必须按治疗方案，坚持完成疗程。链霉素(在碱性环境中)；属抑菌剂的有乙胺丁醇、对氨基水杨酸钠等。表2-7初治痰涂片阳性肺结核治疗方案2HRZE/4HR333333RZE3333巩固期4~6HR33每日用药表2-8复治痰涂片阳性肺结核治疗方案2HRZSE/4~6HRE333333332HRZSE33333巩固期4~6HRE4~6HRE333每日用药。(3)糖皮质激素：仅用于结核毒性症状严重者，但必须在有效抗结核药物治疗的情况下经合理化学治疗后治疗无效、多重耐药的后壁空洞、大瘘和大咯血保守治疗无效者，事项(表2-9)。【护理诊断】1.知识缺乏缺乏结核病治疗、防止传染与预防的知识。2.营养失调：低于机体需要量与机体消耗增加、食欲减退有关。3.潜在并发症：大咯血、呼吸衰竭、肺源性心脏病。【护理计划与实施】改善，症状消失；及时发现和处理并发症。般护理(1)休息与体位：轻症病人在坚持化疗的同时，可进行正常工作，应避免劳累和重体力明显或有大量胸腔积液者，均应卧床休息，一般采取患侧卧位，可以减少患侧活动度、防止健操等，通过加强体育锻炼，增强机体的免疫功能，从而提高机体的抗病能力。(2)饮食护理：肺结核是一种慢性消耗疾病，营养状态差，需要合理的营养来提高机体作用，应每日摄入一定量的新鲜蔬菜和水果，以补充各种维生素。③补充水分：由于机体代日不少于1500~2000ml，补充足够的水分，保证机体代谢的需要和体内毒素的排泄。以促使食物的消化和吸收。3.对症护理(1)结核毒性症状：一般不须特殊处理。对于干酪性肺炎、急性血行播散性肺结核、结核性胸膜炎有高热等严重结核毒性症状，遵医嘱在有效抗结核治疗的基础上加用糖皮质激素，以减轻炎症和变态反应。如病人持续高热，体温39℃以上应予物理降温，鼓励病人多剂，但禁用吗啡，以免抑制咳嗽反射中枢和呼吸中枢。发生窒息先兆和窒息时立即协助医师救。表2-9用抗结核药物的主要不良反应及注意事项注意事注意事项免与抗酸药同服；遵医嘱服用维生素B；注意消化道6反应、肢体远端感觉等；定期检测肝功能早晨空腹顿服。告知病人体液及分泌物会呈橘红色，定期检测肝功能1~2个月注意检测听力，注意有无平衡失调；定期检测尿常规和肾功能定期检测肾功能，检测血尿酸，注意关节有无疼痛，孕妇禁用用饭后服以减轻消化道的不良反应，检测肝功能主要不良反应周围神经炎，偶有肝功能害肝功能损害、过敏反应听力障碍、眩晕、肾功能高尿酸血症、关节痛视神经炎过敏反应异烟肼利福平链霉素酰胺对氨基水杨酸缩写H,INHR,RFPMZ,PZAE,EMBP,PAS5.健康指导呼吸道传染病，控制结核病流行的基本原则是：控制传染源、切断传染途径及保护易感人群。1)控制传染源：做到早发现、早诊断、早报告、早隔离、早治疗。由于肺结核病程长，易复发，故应长期对病人随访，掌握病人发病一治疗一治愈的全过程。勤通风，每日用紫外线灯消毒病室。②严禁随地吐痰，不可面对他人咳嗽或打喷嚏。在咳嗽或打喷嚏时，要用双层纸巾遮住口鼻，然后将纸巾焚烧处理。有痰时，可吐在泡有消毒剂的瓶中，并经灭菌处理后再弃去，也可将痰吐在纸上直接焚烧，其是最简便有效的方法。接触痰液后用流水彻底洗手。③餐具一般煮沸消毒，同桌共餐时使用公筷。④被褥、书籍在烈日6小时以上。⑤探视者应戴口罩，佩戴时要紧紧遮盖口鼻，病人外出时也应戴口罩。人体房间应保持通风、干燥。应加强营养，以提高病人的免疫力和促进病灶愈合。解肺结核这个疾病是可防可治的，只要早期发现、规律等方面合予病人更多的支持和鼓励，以克服病人自卑心理。规律、全程、合理用药的重要性，以取得病人与家属的主如有不适及时就医，不可擅自减少剂量或停药。护理评价：病人是否对结核病有正确的认识，主动配合药物治疗和消毒隔离；病人营养状况有无得到改善；是否及时发现和处理并发症。第九节慢性呼吸衰竭病人的护理【概述】不能维持足够的气体交换，导致低氧血症伴(或不伴)高碳酸血症，进而引起一系列病理生理改变和各系统代谢障碍的临床综合征。在海平面、静息状态、呼吸空气条件下，PaO＜602mmHg，伴或不伴PaCO＞50mmHg，排除心内解剖分流、心排出量降低等其他致低氧原因，可2I衰竭：低氧血症型，Pa0＜60mmHg，PaCO22降低或正常，主要见于肺换气功能障碍性疾病；Ⅱ型呼吸衰竭：低氧伴高碳酸血症型，PaO2＜60mmHg同时伴有PaCO＞50mmHg。主要由肺通气功能不足所致。呼吸衰竭还可按起病缓2。本节讨论慢性呼吸衰竭。慢性呼吸衰竭是指在慢性呼吸系统疾病或神经肌肉病变的基础上，呼吸功能日渐损害，二氧化碳潴留等临床表现，则称为失代偿性慢性呼吸衰竭。【病因及发病机制】慢性呼吸衰竭多由慢性支气管一肺疾病引起，如COPD、严重肺结核、肺间质纤维化、COPD最为常见。发病机制系各种呼吸系统病变导致肺通气不足、气体弥散障碍和通气／血流比例失调等，并在此基础上引起机体缺氧、二氧化碳潴留而产生一系列临床表现。COPD衰竭失代偿最常见的诱因，此外，麻醉镇静药物对呼吸中枢的抑制、给氧不当、引起机体耗氧量增加的病变等，都可以成为导致慢性呼衰患者病情加重的诱发因素。【护理评估】1.健康史询问有无慢性支气管一肺部疾病史，如COPD、肺结核、支气管哮喘、肺间如受凉感冒、吸氧不当、手术创伤、使用麻醉镇静药物等。2.身体状况(l)呼吸困难：呼吸困难是呼吸衰竭病人最早、最突出的症状，病人自觉空气不足，呼吸费力，呼吸常变为深快，可有点头、提肩等辅助呼吸肌参与呼吸运动的表现。当PaCO2显著升高导致二氧化碳麻醉时，呼吸可变为浅慢或出现节律变化。(2)发绀：发绀是缺氧的典型表现，动脉血氧饱和度(SaO)低于90‰或血中还原血红蛋2白增高均可出现发绀现象，以口唇、指甲为甚。需注意的是，伴有严重贫血的病人即使缺氧明显，也可不发绀。升高程度可表现为先兴奋后抑制的现象，兴奋症状可包括烦躁不安和晨昏颠倒(即夜间失眠而白天嗜睡等)；此时若二氧化碳潴留进一步加重，则会对中枢神经系统产生抑制，出现神志淡漠、肌肉震颤或扑翼样震颤、间歇抽搐、昏睡甚至昏迷等肺性脑病表现，肺性脑病系由缺氧和二氧化碳潴留导致的神经精神障碍症候群。(4)循环系统表现：慢性缺氧可引起肺动脉压力增高，进而发生肺源性心脏病、右心功皮肤温暖多汗等。晚期严重缺氧和二氧化碳潴留，可直接抑制心血管中枢，引起血压下降、失常，甚至心脏停搏。蛋白尿、氮质血症等泌尿系统异常等。(6)并发症：慢性呼吸衰竭可发生上消化道出血、右心衰竭、休克、心律失常和多器官3.辅助检查(1)动脉血气分析；是呼吸衰竭诊断和分型的最重要依据，单纯以PaO＜60