胆道系统疾病课件

目录12345目录6789第节1PARTONE解剖生理概要肝内胆道：肝段胆管，肝叶胆管，肝内左、右肝管肝外胆道：肝外左、右肝管、肝总管、胆囊、胆囊管、胆总管。?分泌、贮存、浓缩、输送胆汁。胆道系统的生理功能？?1.成人每天分泌600-800ml胆汁。?肝胆汁呈金黄色，而胆囊内的胆汁因经浓2.成人每天分泌多少胆汁？缩而成深绿色。3.胆汁的颜色？第节2PARTONE特殊检查方法特殊检查方法超声检查12放射学检查核素扫描检查34胆道镜检查十二指肠引流5放射学检查1腹部平片2345内镜逆行胆胰管造影（ERCP）经皮肝穿胆口服胆囊造影静脉胆道造影道造影（PTC）多适用于胆石症口服碘番酸显影，静脉注射50%胆准确性低，逐渐影葡胺20ml，受被替代。肝功能状态影响已被替代。经皮穿刺置管引有创操作，发生流术（PTCD），急性胆管炎和胰有创操作，发生腺炎等并发症。出血、胆瘘、胆道感染并发症，术前查凝血功能。放射学检查6CT、MRI无创，适用于B超检查怀疑为肿瘤的患者7无创，对扩张的胆胰管显像优于ERCP。89构重建技术10PET/CT磁共振胆胰管术中及术后胆多排螺旋CT合并三维结成像（MRCP）管造影置入胆总管T管进显示肝内胆管及行胆道造影胰胆管的精细解剖结构全身成像，肿瘤有无复发和转移节3第PARTONE胆道先天性畸形先天性胆道闭锁?先天性胆道闭锁（Congenitalbiliaryatresia，CBA）是胆道先天性发育障碍所引起的胆道梗阻，是新生儿期少见的严重梗阻性黄疸的最常见原因，是胚胎期胆道发育畸形或胆道系统炎性病变的结果。?病因：尚未明确①胚胎先天性发育畸形学说②炎性感染学说?分型：肝内型，肝外型，混合型?临床表现：1.黄疸：进行性梗阻性黄疸是本病的突出表现，巩膜黄染是最早的体征，在生理性黄疸消退1-2周后出现进行性加深。粪便变为白陶土色，晚期转为淡黄色，尿色加深，皮肤有瘙痒和抓痕。?2.营养和发育不良：3个月后一般情况逐渐恶化，5-6月后全身状况进一步恶化，出现脂肪吸收障碍，脂溶性维生素缺乏。?3.肝脾肿大：出生时肝脾正常，之后逐渐肿大，查??。体见腹部膨胀，表面光滑，质地坚硬，边缘圆钝。治疗：唯一有效治疗方法是手术建立胆汁引流通道先天性胆管囊状扩张症?先天性胆管囊状扩张症（congenitalcysticdilatstionofthebileduct）以往称为先天性胆总管囊肿，可发生于除胆囊外的肝内、外胆管的任何部位。?病因：尚未明确①先天性因素②后天性因素③先天性因素合并后天性因素?分型：①胆总管囊状扩张?②胆总管憩室样扩张?③胆总管末端囊肿?④肝内外胆管扩张?⑤肝内胆管单发或多发性囊性扩张?临床表现：腹痛??黄疸??肿块?右上腹，呈持续性钝痛梗阻性黄疸，晚期可出现胆汁性肝硬化和门静脉高压的临床表现右上腹可扪及肿块，表面光滑，可左右移动，质地坚韧节4第PARTONE胆石症胆石的分类据其组成成分胆固醇结石主要成分是胆固醇结晶，软圆形或多面体，表面平滑或呈不平颗粒状，色白或呈灰黄或黄色，质硬，80%位于胆囊内。主要成分是胆红素，呈棕色、棕褐色或棕黑色，形状各异，多发，质地软为泥沙样结石，主要分布在胆管内。成分为胆红素、胆固醇、钙盐等，结石可呈不同的形状和颜色。胆色素结石混合型结石胆石的分布胆囊结石多为胆固醇结石或以胆固醇为主的混合性结石，约占全部胆石的50%。肝外胆管结石多是胆色素结石或以胆色素为主的混合性结石，另一部分结石是自胆囊降至胆管内的胆固醇结石，占全部胆结石的20%-30%。多为胆色素结石或以胆色素为主的混合型结石，占全部胆结石的20%-30%，可分布在左、右肝管或肝内小胆管肝内胆管结石临床表现进食油腻食物后，出现右上腹胀闷不适、隐痛、饱胀、伴嗳气、呃逆。胃肠道症状反复发作的胆管炎，腹痛，高热寒战，Mirizzi综合征黄疸。胆绞痛胆囊结石结石堵塞胆囊壶腹部或颈部，胆囊胆汁排空受阻，引起急性胆囊炎而发生胆绞痛。疼痛可向右肩背部放射，多伴恶心、呕吐。部分患者有夜间痛。胆囊炎症较重时，MurphyMurphy征多为阳征性。其他可发生胆源性胰腺炎，胆石性肠梗阻，或有白胆汁。胆囊结石的治疗?首选胆囊切除术。?对于无症状的胆囊结石应观察，不需要立即手术。肝外胆管结石胆道感染胆管异物胆道梗阻代谢因素继发性胆管结石病因临床表现Charcot三联征右上腹部闷痛，可向右肩背部放射，常发生在进食油腻食物或体位改变后。AB弛张热，39-40℃，因细菌和毒素经毛细胆管进入体循环所致。C在胆总管完全梗阻24h后发生，先有腹痛、高热寒战，后有黄疸。D恶心，少有呕吐，可有腹胀、嗳气、厌油腻食物。治疗123胆总管切开取石、T行管引流术胆肠吻合术Oddi括约肌成形术4ERCP取石术5腔镜技术肝内胆管结石?症状：急性胆管炎、胆绞痛和梗阻性黄疸，典型的临床表现为Charcot三联征。?治疗：手术治疗：1.高位胆管切开取石?2.去除肝内病灶?3.胆肠内引流术?中西医结合治疗?胆道残余结石的处理节5第PARTONE胆道感染胆道感染急性胆囊炎慢性胆囊炎急性梗阻性化脓性胆管炎（一)急性结石性胆囊炎急性胆囊炎?病因：绝大部分是由胆囊结石引起的。主要是因胆囊结石嵌顿于胆囊颈部，造成胆囊管梗阻，胆囊内压力升高，胆汁瘀滞浓缩并刺激损害粘膜，造成胆囊黏膜炎症、水肿，细菌容易滋生。?症状：右上腹或剑突下持续性疼痛，可向右肩部放射，有恶心呕吐等消化道症状，炎症加重出现反跳痛，腹肌紧张，Murphy征阳性。?治疗：非手术治疗：禁饮食，胃肠减压，纠正水电解质及酸碱平衡紊乱和营养支持治疗。手术治疗：胆囊切除术或LC。对不能耐受的病人可行胆囊造口术、经皮胆囊取石+置管引流术。急性非结石性胆囊炎?病因：胆汁瘀滞、各种原因引起的严重创伤、细菌感染?症状：右上腹痛持续性胀痛，伴发热、恶心、呕吐等消化道症状。?治疗：胆囊切除术。若患者不能耐受可选胆囊造口术。慢性胆囊炎?病因：由急性胆囊炎反复发作所致，约70%-95%患者合并有胆囊结石。?临床表现：右上腹或剑突下胀痛不适，腹痛可向右肩胛下放射。部分患者仅表现为上腹部轻度不适，食后饱胀、嗳气、消化不良等消化道症状。?治疗：无明显症状可用口服消炎利胆药物。手术：胆囊切除术。急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）胆道梗阻胆道感染血行性感染最多见原因为胆道结石多为上行感染，肠道的主要来源于门静脉系统，性梗阻，胆盐不能进入细菌可经十二指肠逆行细菌可经门静脉入肝到肠道，易造成细菌异位，进入胆道。以大肠埃希菌、变形杆菌为常见。达胆道。临床表现?发病急骤，病情发展迅速，出现典型的腹痛、寒战发热、黄疸为主要特点，若出现休克和神经系统症状既为Reynolds五联征。胆管结石导致的本病多表现为全身皮肤、巩膜黄染、尿黄、陶土样大便。胆道蛔虫引起的本病腹痛多位于剑突下，呈钻顶样阵发性绞痛。?治疗：①非手术治疗：禁饮食，持续胃肠减压，解痉止痛，?抗休克、感染治疗，对重要脏器的保护治疗。?②ERCP治疗：创伤小，效果好，避免开腹手术。?③手术治疗。节6第炎PARTONE原发性硬化性胆管原发性硬化性胆管炎病因1.溃疡性结肠炎2.自身免疫性疾病3.其他因素血清胆红素增高，进行性黄疸，皮肤瘙痒，右上腹不适和腹痛。症状血清胆红素明显增高，淋巴细胞和嗜酸性粒细胞增诊断治疗高。ERCP或MRCP诊断。药物治疗：免疫抑制剂。手术治疗：预后不佳，常用是胆道扩张+支撑引流术。介入：ERCP放置架。节7第PARTONE胆道蛔虫症胆道蛔虫症临床表现诊断治疗突发性右上腹或剑突下钻钉样疼痛，向右肩背部放射。合并胆道首选B超，ERCP可将诊断与治疗和CT也有很好的原则：控制感染、驱除蛔虫和防止复发。非手术治利胆驱虫（50%硫酸镁口结合进行。MRCP疗：解痉镇痛（6542），感染时可出现畏寒、发热及轻度黄疸。诊断价值。服，使用抗生素，ERCP。手术治疗：胆总管切开取蛔虫，T管引流。节8第PARTONE胆道疾病并发症一、胆囊和胆管穿孔由于结石嵌顿而引起胆囊和胆管内压力升高，胆囊和胆管壁血液循环障碍，导致胆囊和胆管壁缺血坏死而形成穿孔。病理临床表现突发上腹部持续性疼痛，伴寒战、发热，严重患者可出现皮肤、巩膜黄染和血压下降心率增快等脓毒性休克表现。诊断既往有胆道疾病史，诊断性腹部穿刺如抽出含胆汁液体，对胆囊和胆管穿孔具有诊断意义。治疗急诊手术治疗，胆囊切除术或胆总管修补+T管引流术，同时做腹腔引流。抗感染治疗。二、胆道出血胆道感染是胆道出血最常见的病因，多继发于突发右上腹及剑突部剧烈绞痛，随后出现呕吐、便血或黑便等上消化道出血症状，01病因各种原因引起的化脓性02胆管炎或多发性肝脓肿等并发症。B超，纤维十二指肠镜，临床表现有留置T管可见新鲜血液自T管流出。非手术治疗：快速输血、03诊断CT，选择性肝动脉造影等方法对胆道出血进行定位诊断。04治疗输液、补充血容量，纠正休克和贫血。手术治疗和介入放射治疗。三、胆管狭窄病理生理临床表现病因发热，寒战，可出现黄①损伤②结石③解感染，梗阻性黄疸疸，严重时发生胆汁性剖异常④其他肝硬化。手术治疗：胆管-胆管对端吻血清胆红素增高，B合术等，介入治疗ERCP放入胆超检查，MRCP诊断。道支架，ENBD管外引流。诊断治疗四、胆源性肝脓肿1临床表现发热、乏力、寒战、食欲减退，多为弛张热，肝区持续性胀痛，可伴右肩牵涉痛。2诊断白细胞计数明显升高。胸部平片可见右侧膈肌抬高，运动受限，还可出现右侧胸腔反应性积液。3治疗非手术治疗：采用大剂量抗生素。介入治疗：B超引导下穿刺抽脓，PTCD管引流，手术治疗脓肿切开外引流术。五、胆瘘临床表现自引流管或伤口引流出胆汁，或胆汁聚集于腹腔内并发感染表现为发热、腹痛、黄疸。1.胆道医源性损伤病2.胆石症引起因3.少数有消化性溃疡所致非手术治疗：保持引流通畅，应用生治长抑素，抗感染，疗纠正水电解质失衡手术治疗：封闭胆道破损。瘘管造影，ERCP和PTC,MRCP也可帮助诊断。诊断节第PARTONE胆道肿瘤胆囊息肉样病变?胆囊息肉样病变（polypoidlesionsofgallbladder，PLG）是指来源于胆囊壁并向胆囊腔内突出或隆起的病变。临床上分为胆囊息肉和胆囊腺瘤两种。?临床表现：右上腹隐痛不适，消化道症状如厌油、恶心、呕吐等。?治疗：无症状可每3-6月彩超复查。手术治疗：首选胆囊切除术。胆囊癌Ⅰ期粘膜内原位癌Ⅱ期侵犯黏膜和肌层Ⅲ期侵犯胆囊壁全层Ⅳ期侵犯胆囊壁全层并有周围淋巴结转移Ⅴ期侵及肝或转移到其他脏器分期治疗病因临床表现预后与胆囊结石有关，女性多见，胆道解剖异常亦是胆囊癌的高危因素。右上腹疼痛，右上腹肿块，黄疸，体重下降及