压疮质量控制细则和质控表实用文档

附表1滨州医学院烟台附属医院防范与减少压疮护理质量评价标准科室：得分：检查者：检查日期：检查项目评价标准分值评价方法检查记录科室档案有压疮风险评估与报告制度。有压疮诊疗与护理规范。科室成立压疮质量控制小组，有职责，分工明确。10分一项不全扣3分。压疮评估1、掌握压疮评分内容。2、对高危患者（BRADEN评分≤12分）入院时压疮风险评估率≥95%。3.住院患者评估频率按照《压疮风险评估与汇报制度》要求中规定评估：3.1BRADEN评分≤18分的，入院评估后以后每48小时评估一次，填写在《压疮高危患者跟踪记录表》；3.2慢性病患者入院评估以后第一个月每周评估一次，之后每月评估一次，填写在《压疮高危患者跟踪记录表》；3.3患者发生病情变化随时评估记录。30分1、未掌握或掌握不全扣2-5分。2、抽查入院评估表，，评估率每小于1个%点扣1分，低于90%扣10分。3、住院患者未按照评估要求评估记录的，漏一人次扣1分。压疮上报按照护理部制定的《压疮风险管理流程》要求电子网络上报。BRADEN得分≤12分、难免压疮、院内发生、院外带入压疮24小时内上报。难免压疮需经护理部或压疮小组确认。护士长或压疮质控员通知护理部或压疮小组进行会诊。4、BRADEN得分≤12分、难免压疮、院内发生、院外带入压疮患者出院、死亡、痊愈后应填写《压疮跟踪记录表》中的转归情况并上报给压疮小组。10分1、未上报一例扣2分；上报不及时扣2分。2、未经会诊确认为难免压疮发生压疮者定为护理缺陷，扣5分。3、未填写转归表扣2分。护理措施1、科室对压疮技术有理论和操作培训记录，并进行考核，每季度一次。2、护士掌握压疮技术操作规范。3、对BRADEN得分≤18分、难免压疮、院内发生、院外带入压疮病人均应挂防压疮标示。4、患者卧位正确，病床单位整洁，皮肤清洁干燥。5、正确使用压疮敷料和防护用具。6、有营养支持的措施及指导7、院外带入的压疮应有患者及家属确认签名。8、护理记录详细记录。9、向病人及家属做好健康教育工作。10、病区压疮质控员、护士长定期检查，检查护理措施是否到位，加以指导。11、遇疑难病例及时请伤口护理小组会诊，指导护理。40分1、未进行培训和考核每次扣3分。2、操作不熟练扣2-5分。3、未落实护理措施一项扣2分。4、未交班或交班不清扣5-2分。5、未进行健康教育扣3分。质量改进科室对发生的院内压疮进行个案分析，有改进措施和记录。10未进行分析和整改全扣；不全后2分。压疮护理质控检查记录表检查日期：检查者：检查内容科室科室档案10分压疮评估30分压疮上报10分护理措施40分质量改进10分得分签名Norton压疮风险评估表床号病人姓名______住院号科室评分日期________评估要素分值评估说明得分身体状况4分良好：身体状况稳定，看起来很健康，营养状态很好3分尚好：身体状况大致稳定，看起来健康尚好2分虚弱：身体状况不稳定，看起来健康尚可1分非常差：身体状况危险，急性病容精神状况4分清醒的：对人、事、地点、方向感非常清楚，对周围事物敏感3分淡漠的：对人、事、地点、方向感只有2—3项清楚，反应迟钝、被动2分混淆的：对人、事、地点、方向感只有1—2项清楚，经常对答不切题1分木僵的：常常不能回答，嗜睡的活动力4分可走动的：能独立走动，包括使用手杖或扶车3分行走需要协助的：无人协助则无法走动2分依赖轮椅：由于病情或医嘱，仅能走上轮椅并以轮椅代步1分卧床：因病情或医嘱限制留在床上移动力4分完全自主：可随心所欲地、独立的移动，控制四肢3分轻微受限：可移动、控制四肢，但需人稍微协助才能变换体位2分非常受限：无人协助下无法变换体位，移动时能稍微主动用力，肢体轻瘫、痉挛1分完全受限：无能力移动，不能变换体位失禁4分无失禁：指大小便完全自控（除了诊断性试验）或已留置尿管，无大便失禁者3分偶尔失禁：24小时内出现1—2次尿或大便失禁（与轻泻剂或灌肠无关），留置尿套或尿管但能控制大便2分经常失禁：在过去24h之内有3—6次小便失禁或腹泻1分完全失禁：无法控制大小便，24h内有7—10次失禁发生总分说明：评分≤14分，病人有发生压疮的危险，科内一般预警，并采取有效预防措施。评分≤8分，病人有发生压疮的极高度危险，科室需采取特别预警，填写“压疮预警报告表”上交总护士长，总护士长现场查看或组织造口伤口护理小组会诊，制定及落实个体化的预防措施。评分护士签名：护士长签名：患者/家属签名：_______病案首页质控制度及质控考核细则根据《中医住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》规定，为加强医疗数据统计工作，以便为医院的管理和决策提供依据，经研究决定对病案首页开展质量控制工作，特建立我院病案首页质控制度如下：一、我院各科各级医生按照《中医住院首页数据填写质量规范》及我院《病案首页管理规定》要求完整填写病案首页及管理附页.二、我院病案首页填写要求如下（未说明部分按照我院《病案首页管理规定》执行）:1.患者基本信息填写要求完整无误主要包括病案号、患者姓名、身份证号码、医疗费用支付形式、出生日期、婚姻状况、工作单位、家庭住址及联系等。主要诊断的选择规范、正确主要诊断的选择总原则:在本次医疗过程中，对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断名称。主要诊断一般只填写一个疾病。出院转归填写要求正确出院转归填写错误将影响治愈好转率统计的准确性.手术操作名称填写完整包括手术编码、手术及操作日期、手术级别、手术及操作名称、手术及操作医师、切口愈合等级、麻醉方式、麻醉医师.损伤和中毒的外部原因不得漏填写且填写准确不能将损伤原因笼统地写为意外、车祸、外伤等，中毒原因简单写成药物，而不详细记录药物名称.医师签名要体现三级医师制度三级医师签名栏需住院医师、主治医师、副主任医师各自亲自签名,其中主治医师、副主任医师由该份病历中完成查房的主治及副主任医师签名。7。主诊医师由诊疗组长签字,不由住院医师签名.8。其他医疗信息填写完整:如院内感染、病理诊断、诊断符合情况、药物过敏、临床路径、血型及输血情况等项目.9。无内容填写的项目,应划上“—”，不得空白.三、我院病案首页质量控制实行院科两级负责制。1。科室病案质控小组负责对病案首页及管理附页质量进行全面质控，强调环节质控，层层把关,落到实处，住院医师负责完整填写病案首页及管理附页并自查，各病案质控小组组长审查并记录做好质控记录，科主任督促全科病案首页填写,争取把缺陷控制在科室内。2。医务科、质控办、病案室负责对病案首页进行院级质控.3。病案室编码员负责疾病编码的质控，对病案首页存在缺陷时，负责与临床医生沟通，促进首页规范化填写。4.病案室接收科室病历者，严格审核病案首页是否填写完整，凡未填写完整的病历，病案室不予收取.5.质控办负责组织院级专家对各科病案首页质量进行抽查，并将病案首页质控情况反馈给科室，以提高各科医师完整病案首页填写质量，使填写的病案首页能为医疗数据统计提供正确依据。

四、病案首页质量考核1。质控办、病案室负责每月向医务科上报病案首页质控信息。2。医务科负责对我院病案首页进行考核.对病案首页缺陷，每扣1分值扣10元。本制度自下发之日起执行。质控办年月日附：住院病案首页质控考核细则项目与分值必填项条件必填项分值基本信息（18。5分）个人信息

（15。5分)

医疗机构是0.5组织机构代码是0.5医疗付费方式是0。5住院次数是（多次出入院病案号唯一）0.5病案号是1姓名是1性别是1出生日期是1年龄是（≥1岁)0。5月龄是(＜1岁)国籍是0.5新生儿出生体重是（出生〈28天）0。5新生儿入院体重是（出生<28天)出生地是0.5籍贯是0.5民族是0.5身份证件号码是1职业类别代码是0。5婚姻状况代码是0.5现住址是0.5号码是1现住址是0。5户口地址是0.5户口地址是0.5工作单位及地址是0。5工作单位是0。5工作单位是0.5联系信息

（3分)

联系人姓名是1与患者的关系代码是0。5联系人地址是0.5号码是1诊疗信息（53分）住院情况

(9。5分)

入院途径是1治疗类别是1入院日期时间是1入院科别是1入院病房是1转科科别是（有转科）0。5出院日期时间是1出院科别是1出院病房是1实际住院天数是1门急诊诊断

（4分）门急诊中医诊断名称是1门急诊中医诊断编码是1门急诊西医诊断名称是1门急诊西医诊断编码是1中医诊疗

（7分）

实施临床路径是1使用医疗机构中药制剂是1。5中医诊疗设备是1.5中医诊疗技术是1.5辨证施护是1.5出院诊断

（14.5分）西医诊断

（3分)疾病名称是1疾病编码是1入院病情是1中医诊断

（9分）中医主病名称是2中医主病编码是2中医主证名称是2中医主证编码是2入院病情是1损伤中毒(1分)外部原因是（主要诊断为损伤或中毒）0。5疾病编码0。5病理诊断(1。5分)病理诊断名称是(送病理检查）0。5病理诊断编码0。5病理号0。5手术与操作（5分）主要手术操作

（5分）手术/操作代码1⒈是（有手术操作）0。5手术/操作名称1⒉有多条手术操作时正确选择主要手术操作0.5手术/操作日期时间0.5手术级别0。5手术者签名0.5Ⅰ助签名是(手术操作有助手）0。5Ⅱ助签名0.5手术切口愈合等级0.5麻醉方式是（手术操作有麻醉)0.5麻醉医师签名0。5诊疗信息(53分）其他（7分）药物过敏（1.5分）有无药物过敏是1过敏药物是（有药物过敏）0。5尸检（0.5分)死亡患者尸检是（住院死亡）0。5血型输血反应（1分）ABO血型代码是（住院输血）0。5