临床麻醉学第二十章 神经外科手术麻醉

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第二十章

神经外科手术麻醉

麻醉学系

119世纪末，20世纪初，唤醒开颅手术始用于难治性癫痫

2功能区肿瘤、动静脉畸形帕金森、特发性震颤、肌张力障碍性疾病3提高患者生活质量最大限度的切除病灶正常脑组织最小的损害术后神经功能障碍最少挑战！45

第一节

麻醉对脑血流、脑代谢、颅内压影响

56一、概念

脑组织：高血流、高代谢、低储备1.脑血流量（cerebralbloodflow,CBF）

脑灌注压（CPP）

脑血管阻力（CVR）

脑灌注压(cerebralperfusionpressure，CPP)

CPP=MAP–ICP

672.脑代谢(cerebralmetabolicrateofoxygen,CMRO2）

代谢率最高有氧氧化脑局部代谢产物（H+、K+、Ca2+、腺苷）是调节CBF的主要代谢性因素。78

影响CMRO2的因素：

麻醉药物:

体温：

惊厥和寒战：89

3.颅内压（intracranialpressure,ICP）ICP——

颅内脑脊液的压力

正常值：平卧70-200mmH2O（5-15mmHg）颅腔内容物：神经组织（86%） 脑脊液（10%）血液（4%） 颅腔容积固定，任一部分变化超过生理限度→ICP↑910二、麻醉对CBF、CMRO2、ICP影响

（一）麻醉药

1.静脉麻醉药： 大多数：CMRO2↓→CBF↓、ICP↓

氯胺酮：CMRO2↑→CBF↑、ICP↑

2.吸入麻醉药：→脑血管扩张→CBF↑、ICP↑ →CMRO2↓ →损害脑血流自动调节功能

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（二）麻醉性镇痛药：

芬太尼→CMRO2↓、CBF↓→ICP↓

吗啡、阿芬太尼、舒芬太尼：CBF、CMRO2无明显影响

瑞芬太尼（三）肌松药：

去极化类：琥珀胆碱→ICP↑

非去极化类：阿曲库铵、维库溴铵无明显影响

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麻醉药对CBF、CMRO2、ICP影响

Anaesthetic

CBF CMRO2 ICP

ThiopentalSodium↓ ↓↓ ↓

Ketamine

↑ ↑ ↑

Midazolam

↓ ↓ ↓

Etomindate

↓ ↓ ↓

Propofol

↓ ↓ ↓/-

Fentanyl

↓ ↓ ↓Succinylcholine

↑

↓

↑

Vecuronium

- -

Enflurane

↑

↓

↑

Isoflurane

↑

↓

↑1213

（四）其它：1.机械通气： 过度通气→PaCO2↓→CBF↓→ICP↓

注意：

PaCO2↓有一定范围：25-30mmHg

降低PaCO2使ICP↓的维持时间短2.低温：减轻脑水肿→ICP↓1314

第二节麻醉前评估和准备一、术前评估：

1.神经系统检查： （1）症状、体征： 意识；瞳孔对光反射；有无高颅压； 动脉瘤破裂情况；肢体活动度； 有无吞咽困难、呛咳（桥小脑角病变） （2）CT、MRI：定位

14152.水、电解质变化：神经、内分泌紊乱；呕吐； 医源性限水、脱水3.全身状况评估： 重要脏器功能； 治疗药物的相互作用；4.术前用药： 原则：不抑制呼吸（慎用镇静、镇痛药）

不增高颅内压

1516

二、麻醉选择：1.麻醉方法 根据病情、病变部位、手术方式 局部麻醉： 监护麻醉（monitored

anesthesiacare,MAC)： 全身麻醉： 注意：深昏迷患者可不用或少用麻醉药物

但必须气管内插管1617

2.麻醉药：

原则：对CBF、CPP、CMRO2、ICP影响小理想目标：诱导、苏醒迅速,无残余药物及二次抑制作用，呼吸、循环抑制轻苏醒后无恶心、呕吐1718

吸入麻醉药：异氟醚、七氟醚、地氟醚静脉麻醉药： 全凭静脉麻醉（异丙酚、咪达唑仑）肌松药：常用非去极化类慎（禁）用琥珀胆碱

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第三节颅内高压常见原因及处理颅内高压：平卧位ICP↑持续超过200mmH2O一、病因：

颅腔内容物增加

颅腔容积缩小1920

1.颅内因素：颅内占位病变：脓肿、血肿、肿瘤脑组织体积增加：脑水肿脑脊液循环障碍（分泌、吸收失调）：脑积水

202.颅外因素颅腔狭小BP或静脉压持续增加：胸、腹内压升高医源性：体位；药物；缺氧、CO2蓄积：2122

二、症状：三联症（征）： 头痛、喷射性呕吐、视神经乳头水肿2.分级：轻、中、重度3.后果：脑组织缺血、缺氧2223

三、处理：

基本原则：明确病因，对因治疗严重高颅压紧急处理掌握好降颅压时机措施：

药物降颅压生理性降颅压2324（一）药物降颅压：1.渗透性利尿剂：2.袢利尿剂：3.肾上腺皮质激素：4.高张液体：5.人体白蛋白：

﹡掌握药理特点、常用药物、副作用2425

（二）生理性降颅压1.过度通气：

PaCO225-30mmHg，效果最好，脑缺血危险最小2.低温疗法：3.脑室外引流4.体位：头高位5.维持循环稳定

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第四节颅脑手术麻醉注意事项1.调控颅内压2.选择合适呼吸方式（自主、辅助、过度呼吸）3.合理应用控制性降压和低温技术4.严格掌握输血、输液量（液体种类、速率）5.注意体位和手术操作的影响6.加强监测7.脑保护26麻醉监测与麻醉深度密切相关的脑电生理监测：双频谱指数（BIS）脑电熵（entropyoftheEEG）病人状态指数（PSI）麻醉意识深度指数（CSI）听觉诱发电位指数（AEPi）脑组织氧分压（PbtO2）27BIS可较为准确地反映麻醉深度BIS值与丙泊酚血药浓度呈线性相关指导靶控输注丙泊酚，可较为准确地了解清醒时间AEPi在监测麻醉深度方面比BIS更优越，与丙泊酚的相关性更好AEPi比BIS能够更好地预期从无意识到有意识的过渡28Narcotrend麻醉/脑电意识监测系统其通过普通心电电极在头部任意位置采集分析即时的脑电信号，自动分析分级后在彩色触摸屏上显示病人的麻醉/意识深度状态。指导个体化麻醉药/镇静药的用量调节，让麻醉/意识深度监测更加精确、安全、简单、经济2930高级脑功能监测脑血流（CBF）+脑代谢监测大脑的血流供应（氧供）氧代谢平衡状态TCD+LDF+PET等PbtO2

微透析技术

rSO2SjvO2影响因素：CPP;ICP;MAP;FiO2;Hb;PaO2;PaCO2;T等3132

第五节常见颅脑手术麻醉处理一、颅脑创伤

（一）病情特点：术前准备不充分（急症）饱胃：呕吐、返流、误吸昏迷：舌后坠→呼吸道梗

Glasgow昏迷评分颅内压增高可能发生呼吸、心跳骤停合并多器官严重损伤3233（二）

麻醉处理：

保持气道通畅：昏迷者，从速控制气道处理高颅压：处理合并症：重要脏器损伤肺部并发症（返流、误吸）避免使用引起高颅压药物警惕低血压、心跳骤停：维持静脉通畅加强监护、监测：特殊——ICP、EEG

严格掌握拔气管导管指征3334

二、后颅窝手术：

（一）病情特点：手术部位临近生命中枢 难度大、时间长、并发症多、死亡率高

（二）麻醉处理：

麻醉平稳、避免高颅压注意手术体位影响低血压；导管问题；气栓，肺梗塞（严重）保留自主呼吸注意监测、处理心律失常术后保持头位相对固定3435

气栓诊断：原因不明的BP↓、HR↓

呼吸频率、节律改变 心前区听诊（磨轮声）经食道超声预防：适当增加气道压 双下肢弹力绷带处理：必须早期诊断、处理 压迫术野；平卧或左侧卧 快速输液、升压 右房插管抽气 心肺复苏。3536

三、脑血管手术：（一）病情特点：多见中老年；合并症多；病死率、致残率高（二）麻醉处理：原则——预防脑血管破裂 破裂出血（急诊手术）了解既往史；饱胃、昏迷处理清理呼吸道、确保通畅诱导平稳、防止呛咳 术中根据需要，适当控制性降压 *及时补充血容量3637

四、垂体瘤手术

警惕内分泌功能紊乱 肢端肥大症（垂体功能亢进）： 心血管并发症；其它内分泌异常； 呼吸道梗阻：困难插管；术后拔管时机 垂体功能低下：麻醉药耐量低； 肾上腺皮质激素应用

2.手术入路影响 *经蝶窦入路：防止呼吸道梗阻（出血）3738

五、脑膜瘤手术特点：血液循环丰富、出血多麻醉处理：控制性降压（血供丰富）维持循环稳定加强监测：有创

38开颅术中唤醒的麻醉管理ManagementofAnesthesiainAwakeCraniotomy39完善的镇静镇痛唤醒迅速配合无呼吸抑制Anestheticcareisprobablythemostuniqueaspectofawakecraniotomy!40唤醒麻醉技术监测麻醉（MAC）局部麻醉联合针刺麻醉睡眠-唤醒-睡眠技术（asleep-awake-asleepAAA）第一阶段第二阶段第三阶段411886，Horsley，第一位用局麻药开展开颅唤醒；1934，Davidoff，局麻联合镇静；1950s，Pasquet，局麻唤醒定位后全身麻醉完成手术---“vocalanesthesia”；1959，DeCastroandMundeleer提出神经安定麻醉的概念；1993，Silbergeld，第一位在唤醒麻醉中使用丙泊酚镇静；近年，丙泊酚联合阿片类药物镇静，BIS，TCI，LMA等。1999，FDA批准De