临床呼吸生理与床旁呼吸力学监测

临床呼吸生理

与床旁呼吸力学监测

1与呼吸力学相关的呼吸生理及流体力学知识2肺通气的机制吸气呼吸肌主动收缩胸廓扩张胸内负压增加肺扩张肺容积增加肺内压下降与大气压产生压力梯度气体进入肺泡呼气膈肌、肋间肌松弛胸廓弹性回缩胸内负压减少肺回缩肺容量减小肺内压升高与大气压产生压力梯度气体排出3肺通气的动力动力：驱动压力中枢驱动力外周驱动力/机械驱动力与之相关的压力：胸内压肺泡内压气道压跨肺压：肺收缩/扩张的直接动力跨胸壁压跨胸压：机械通气时的总驱动压跨气道压4肺通气的阻力肺通气阻力弹性阻力静态阻力，2/3非弹性阻力动态阻力，1/3肺弹性阻力胸廓弹性阻力黏性阻力惯性阻力肺黏性阻力气道黏性阻力胸廓黏性阻力肺惯性阻力气道惯性阻力胸廓惯性阻力肺通气总阻力=肺弹性阻力+胸廓弹性阻力+气道阻力5弹性阻力弹性弹性物质在外力作用下变形时，对抗变形和弹性回位的倾向平静呼吸时，约占总阻力的2/3吸气时的阻力，呼气时的动力6顺应性物体的易扩张性，指单位压力改变所引起的容积改变计算公式

C＝ΔV/ΔP弹性阻力的倒数具有容积依赖性，比顺应性静态顺应性：气流阻断后所测得的顺应性动态顺应性：未阻断气流所测得的顺应性7影响顺应性的因素弹性阻力增加（顺应性降低）肺水肿，实变，纤维化，肺不张气胸、胸腔积液脊柱侧弯或其他胸壁畸形肥胖、腹胀动态肺充气8非弹性阻力黏性阻力与惯性阻力以气道黏性阻力为主（80%~90%）平静呼吸时，约占总阻力的1/39非弹性阻力黏性阻力气体分子之间、气体分子与气道壁之间的摩擦力以及呼吸时组织发生相对位移时的摩擦阻力气道阻力、肺组织黏性阻力、胸廓黏性阻力惯性阻力气流在发动、变速、换向时由于气流与组织的惯性所产生的阻止运动的因素10气道阻力层流阻力来源于气体之间的相互摩擦Raw＝8ηl/(πr4)湍流阻力来源于气体之间以及气体与气道壁之间的相互摩擦Raw＝vl*摩擦因子/4π2r5层流示意图湍流示意图气体分子之间、气体分子与气道壁之间的摩擦力11不同气流形态下压力与流速关系层流

P=kv湍流

P=kv2层流：压力与流速呈线性关系湍流：压力随流速呈指数性增长12气道阻力的分布13影响气道阻力的因素气流形态气流速度气道管径气道长度气体的粘性与密度肺容积身材与年龄气道阻力与肺容积的关系气道阻力具有流速与容积依赖性14MV时影响气道阻力的因素气道阻力增加与人工气道有关管腔狭小，扭曲，贴壁，痰痂形成与气道有关气道痉挛，分泌物增加15气道陷闭16床旁呼吸力学监测17呼吸力学的概念

——以物理力学的观点和方法对呼吸运动进行研究的一门学科

——以压力、容积和流速的相互关系解释呼吸运动现象18动态呼吸力学研究压力与流速的相互关系静态呼吸力学研究压力与容积的相互关系呼吸力学的内容19呼吸力学的基本特性气道阻力弹性阻力+PEEPi20呼吸力学的基本特性

P=P摩擦阻力+P弹性阻力i机械通气的灵魂---运动方程21阻力和顺应性的监测吸气末阻断法患者：充分镇静模式：容量控制参数：方波、PEEPe“吸气末屏气”22PpeakPplat23计算公式Raw=(Ppeak-Pplat)/FCst=VT/(Pplat-PEEP-PEEPi)24注意事项消除自主呼吸的影响足够的平衡时间流速与容积依赖性PEEPPEEPi25举例：设置：VT350ml，PEEPe5cmH2O，Flow30L/min(方波)监测：Ppeak34cmH2O，Pplat27cmH2O，PEEPi5cmH2O请计算R?C?26MV时顺应性计算公式总静态顺应性（Cst）

=VT/(Pplat-PEEP-PEEPi)总动态顺应性（Cdyn）

=VT/(Ppeak-PEEP-PEEPi)肺静态顺应性（Clst）

=VT/(Pplat-Ppl-PEEP-PEEPi)胸壁顺应性＝总顺应性－肺顺应性27气道阻力的计算方法非MV时的气道阻力Raw=Pao-Pal/vMV时的气道阻力Raw=Ppeak-Pinit/v呼吸机监测的为总黏性阻力Raw=Ppeak-Pplat/v28呼吸力学监测的三要素压力（pressure，Ｐ）气道开口压，食道压，隆突压流速（flow，Ｆ）容积（volume）计算流量对时间的积分29常用压力指标气道峰压（Ppeak）气道平台压（Pplat）气道平均压（Pmean)内源性呼气末正压（PEEPi）呼气末正压（PEEP）3031气道峰压（Ppeak）的影响因素定容通气，方波Ppeak=FlowxResistance+Volume/compliance+PEEP用于克服气道阻力、弹性阻力和PEEP影响因素：顺应性潮气量PEEPPEEPi气道和气管内导管阻力吸气流速32气道峰压的临床意义气道峰压是设置压力报警限的根据实际气道峰压之上5-10cmH2O以不高于45cmH2O为宜

气道峰压与肺损伤的关系33平台压（Pplat）的影响因素定容通气，方波Pplat=Volume/Compliance+PEEP用于克服弹性阻力和PEEP影响因素：顺应性PEEP潮气量34平台压（Pplat）的意义可近似反应肺泡压与肺损伤的关系更为密切限制平台压不超过35cmH2O35平台压（Pplat）的监测吸气末阻断法患者：充分镇静模式：容量控制参数：方波“吸气末屏气”36流速或气道阻力对气道峰压产生影响，但对平台压无影响顺应性的变化对气道峰压和平台压都产生相同影响37气道峰压增加的临床意义不伴有平台压的增加Ppeak-Pplat=FlowxResistance用于克服气道阻力反应气道问题伴有平台压的增加肺实质或间质问题肺含气状态变化PpeakPplat38

Paw(cmH2O)NormalNormal

PPlat(NormalCompliance)Increased

PIP}IncreasedPTA(increasedAirwayResistance)NormalPIPPPlatHigh

RawPIPPPlat气道阻力对峰压的影响39肺顺应性对峰压的影响Time(sec)Paw(cmH2O)LowCompliancePIPPPlatNormalPIPPPlatNormal

PPlat(NormalCompliance)Increased

PPlat(DecreasedCompliance)NormalPIP40虚点面积在特定的时间间隔上所计算的压力相加求其均数即平均气道压平均气道压(Pmean)41平均气道压(Pmean)数个周期中气道压的平均值与影响PIP的因素及吸气时间长短有关近似于平均肺泡压其大小与对心血管系统的影响直接相关42内源性呼气末正压（PEEPi）在肺的弹性回缩下导致呼气末肺泡内呈正压，称为PEEPi只要呼气时间小于肺排空的实际时间就会产生PEEPiPEEPi的存在说明存在动态肺过度充气（DPH）43PEEPi的影响因素气道阻力增加呼吸系统弹性下降气道动态塌陷通气量过大呼气时间不足呼气肌的作用44PEEPi的临床意义增加呼吸功,导致呼吸肌疲劳增加肺损伤的危险性对循环系统产生不良影响45呼气末肺容积与呼吸系统压力变化FRCPalv=0PEEPPEEPiΔVdynΔVstTotalPEEP46PEEPi的监测方法:间接观察

胸围增大；患者呼吸费力；心血管功能恶化；呼气末有持续呼气气流，呼气的最后部分突然被吸气中断；压力控制通气时潮气量或每分通气量下降；不能用呼吸系统顺应性下降解释的平台压升高；容量控制通气时气道压力升高。

47监测有无PEEPi48呼气末阻断法测定PEEPi49呼气末阻断法测定PEEPi患者：充分镇静模式：？？参数：PEEPe全肺平均PEEPi50PEEPe对PEEPi的影响**51PEEPi的临床处理

降低PEEPi：COPD，哮喘降低气道阻力减少分钟通气量延长呼气时间消除呼气肌的作用增加PEEPi：ARDS，间质性肺病延长吸气时间PEEPe52PEEPe的作用机制肺泡上游气道下游气道0cmH2OPEEPe8cmH2OPcritPEEPi10CmH2OPEEPi10CmH2OPcrit53呼气末正压（PEEP）PEEP的生理学效应COPD：减少呼吸功，防止气道动态塌陷哮喘：有争议ARDS：使萎陷肺泡复张/防止肺泡再萎陷，减少分流，改善V/Q比值和顺应性54流速吸气峰流速（PIFR）呼气峰流速（PEFR）平均吸气流速（VT/TI）55流速波形：流速-时间曲线流速-时间曲线是反映呼吸机送气气流的流速随时间而变化的图形

所有曲线