脑梗塞护理常规详细

脑梗塞护理常规详细演示文稿当前1页，总共24页。（优选）脑梗塞护理常规详细当前2页，总共24页。病因血管壁病变：最常见是动脉粥样硬化所致的血管损害血液流变学异常及血液成分改变：如高脂血症、血小板减少性紫癜等血流动力学改变：如高血压、低血压、心律失常等病因当前3页，总共24页。危险因数1、可干预的因数：（1）高血压（2）心脏病（3）糖尿病（4）短暂性脑缺血发作（5）吸烟、酗酒；（6）高脂血症（7）其他：如超重、体力活动减少等2、无法干预的因数：高龄、性别、种族、气候、卒中家族史等当前4页，总共24页。发病特点1、多发于50岁以上中老年人或患有动脉硬化者，多伴有高血压、冠心病、糖尿病等病史。2、发病前可有头痛、头昏、肢体麻木等，约1/4的患者发病前有TIA病史。3、常在安静休息时发病，不少患者在睡眠中发生，次晨发现不能说话，一侧肢体瘫痪。4、多数患者意识清楚，生命体征一般无明显改变；神经系统体征视病情而定，多表现为偏瘫、失语。当前5页，总共24页。临床表现（一）1、根据脑血管闭塞的部位和范围：（1）颈内动脉：最多见，临床表现最复杂，常表现为：①病变对侧肢体有不同程度瘫痪及感觉障碍，优势半球损害可有运动性失语；②眼动脉受累可出现同侧单眼一过性失明，同侧霍纳征；③病变侧颈动脉搏动减弱或消失。当前6页，总共24页。临床表现（二）（2）大脑中动脉：较多见，主干闭塞出现对侧偏瘫，偏身感觉障碍、偏盲（即三偏），在优势半球还有失语。（3）椎基底动脉：常出现眩晕、眼球震颤、复视、构音障碍、吞咽困难、共济失调、交叉瘫等症状。基底动脉主干闭塞时出现四肢瘫、意识障碍、球麻痹，常迅速死亡。当前7页，总共24页。临床表现（三）2、根据症状及体征的演进过程可分为三种：（1）可逆性缺血性神经功能缺失：发病后神经功能缺失症状较轻，持续24h以上，一般72h恢复，最长不超过3周。 （2）进展性脑卒中：指发病后神经功能缺失症状在48h内逐渐进展或呈阶梯式加重，严重者最后可出现昏迷甚至死亡。（3）完全性脑卒中：指发病后神经功能缺失症状较重较完全，常于6h内达高峰，患者可出现完全性偏瘫、昏迷。当前8页，总共24页。治疗要点（一）1、超早期（发病1-6小时）溶栓治疗：常用药尿激酶、链激酶。2、调整血压：维持在病前稍高水平。3、降低颅内压，防止脑水肿：20%甘露醇快速滴注。4、抗凝治疗：肝素钠、华法林。5、脑保护治疗法：如亚低温疗法。当前9页，总共24页。治疗要点（二）6、抗血小板聚集疗法：阿司匹林7、高压氧治疗8、其他治疗：如降纤治疗、脑代谢活化剂。9、手术治疗10、康复治疗当前10页，总共24页。护理护理评估护理诊断护理目标护理措施护理评价当前11页，总共24页。护理评估1、病史：了解患者有无干预的相关因数，及生活方式、饮食习惯。2、身心状况：①症状、体征：是否有复视、肢体麻木、记忆力障碍、感觉障碍等：是否有失语及构音障碍、吞咽障碍、肢体活动障碍、评估言语功能、生命体征及意识状态。②心里社会状况：患者是否因疾病或经济原因出现焦虑、悲观失望的心理反应，及家属的态度及反应当前12页，总共24页。护理诊断躯体移动障碍：与中枢神经系统病变、偏瘫或平衡能力降低有关言语沟通障碍：与语言中枢功能受损有关感知改变：与脑卒中引起感觉功能障碍有关生活自理缺陷：与偏瘫、认知障碍、体力不支有关焦虑：与偏瘫、失语有关潜在并发症：压疮、肺部感染等当前13页，总共24页。护理目标1、患者能掌握各种运动锻炼及康复训练的方法，躯体活动能力增强，未发生肌肉萎缩及关节畸形。2、患者掌握言语康复训练的方法，言语表达能力逐渐增强，能用简短文字或其他方式有效的表达基础需要。3、患者皮肤无损伤、未发生压疮，并学会用其他方法感知事物。4、患者生活能逐渐自理，或恢复原来日常生活自理水平。5、患者情绪稳定，能积极配合治疗康复训练。当前14页，总共24页。护理目标

一般护理病情观察用药护理康复护理心理护理当前15页，总共24页。护理措施（一）1、一般护理：（1）休息：急性期伴有颅内高压症状者卧床休息1-2周，保持环境的安静、舒适，清醒患者宜采取平卧位，以便较多血液供应脑部，有意识障碍的患者应采取侧卧位，并抬高头部，禁用冷疗（2）饮食护理：给予低盐、低脂、低胆固醇、高蛋白、高纤维素饮食；根据病情多给予谷类食物、芹菜，香蕉、苹果等高纤维食品，以防止便秘。轻度吞咽困难者给予流质或半流质，进食时抬高床头，且进食宜慢以免呛咳。昏迷、吞咽困难者视病情给予鼻饲当前16页，总共24页。护理措施（二）（3）生活护理：协助和指导患者完成日常生活，如洗漱、进食、如厕、穿脱衣服等，做好口腔护理，保持口腔清洁。保持床单位整洁干燥，对不能自行翻身的患者予每2小时翻身一次，早晚温水全身擦洗，以促进血液循环，保持皮肤清洁。恢复期要求患者尽量独立完成生活自理活动，以增强患者自我照顾的能力及信心。当前17页，总共24页。护理措施（三）对少数昏迷病人可用1%氯霉素滴眼液滴眼，每天2次。同时用生理盐水湿纱布遮住双眼预防角膜受损；3%硼酸液清洗口腔；甘油防口腔炎及口唇破裂，张口呼吸者予湿纱布覆盖口腔。（4）安全护理：对有意识障碍和躁动的患者，注意安全防护，床边要加护栏，必要时使用约束带；保持地面平整干燥，走道及卫生间设置扶手，防止患者跌倒。当前18页，总共24页。护理措施（四）2、病情观察：密切监测生命体征、意识，必要时进行心电监护，密切观察病情变化，如患者再次出现偏瘫或原有症状加重，应考虑是否为梗塞灶扩大或合并颅内出血，应立即报告医生；观察是否有感染、压疮、肌肉萎缩等并发症的发生。当前19页，总共24页。护理措施（五）3、用药护理：按医嘱正确用药，观察药物的疗效及不良反应。（1）使用溶栓、抗凝药物时，严格掌握药物剂量，监测出凝血酶原时间，观察有无皮肤及消化道出血倾向，如黑便、皮下出血等。同时观察溶栓后肢体功能恢复情况。（2）应用扩血管药物如尼莫地平等钙通道阻滞剂时，要严格控制输液速度（小于30滴/分），并注意有无面色潮红、出汗、血压下降等变化，同时，注意有无发热、荨麻疹等过敏反应，出现以上症状及时报告医生

。血管扩张药物要缓慢滴注并且嘱病人和家属勿自行调节。当前20页，总共24页。护理措施（六）（3）利尿脱水药物：剂量不宜过大，时间不宜过长，防脱水过度至血容量不足和电解质紊乱。●20%甘露醇：①输注速度：5-10ml/min,250ml在20-30分钟内滴完，注入过快，会造成一过性头疼、眩晕、注射部位疼痛。②药物质量检查：对光检查有无浑浊、沉淀、絮状物及结晶。③观察神志瞳孔生命体征的变化，记录24小时尿量，注意观察有否血尿及无尿等肾损害，以及有否水电解质紊乱。④保持静脉通道的通畅，防止血栓性静脉炎及甘露醇外渗引起的组织水肿、皮肤坏死。⑤心肾功能不全者慎用。●甘油果糖：①成人每次250ml-500ml,每日1-2次，500ml要2-3小时滴完。②静滴过快可发生溶血及血红蛋白尿。③对有遗传性果糖不耐症患者禁用。当前21页，总共24页。护理措施（七）4、康复护理应本着循序渐进，活动量由小到大，时间由短到长，被动与主动，床上到床下相结合，语言训练与肢体锻炼相结合的原则开展康复训练。（1）急性期应以临床抢救为主，注意肢体置于良好功能位；患者生命体征平稳、神经系统症状不再发展后48小时，可开始康复治疗。（2）对意识障碍的患者，根据障碍的程度，进行相应的意识恢复训练。如意识模糊者，纠正其错误的，提供正确的，帮助患者恢复记忆力；对嗜睡患者避免刺激。当前22页，总共24页。护理措施（八）（3）对言语障碍的患者，予心理支持，体贴、关心、尊重病人，鼓励病人大声说话，多沟通，可选择简单的非语言的交流如手势、画图等，共同制定语言康复计划，循序渐进地、有重点地进行训练。如运动性失语者侧重于听、理解，构音障碍者侧重于构音器官训练。（4）对感觉障碍者，用温水擦洗感觉障碍的身体部分，以促进血液循环和感觉的恢复；同时可进行肢体的被动运动、按摩等。避免高温或过冷刺激，慎用热水袋和冰袋，需要热水袋保暖时水温不超过50度。当前23页，总共24页。护理措施（九）（5）对运动障碍的患者，告知早期康复训练的必要性和重要性，使其配合