脓毒血症护理查房报告单杰演示文稿

脓毒血症护理查房报告单杰版演示文稿当前1页，总共68页。（优选）脓毒血症护理查房报告单杰版当前2页，总共68页。脓毒症概念是指感染引起的全身炎症反应综合征（SIRS）,感染病原体与宿主免疫系统、炎症反应、凝血反应之间相互作用，造成机体器官功能损害的复杂临床综合症。根据病情轻重可分为脓毒血症、严重脓毒血症、脓毒症休克。概念当前3页，总共68页。脓毒症+机体器官血流灌注不足或功能障碍感染+SIRS经液体复苏仍然存在脓毒症诱发的休克状态Soeasy!严重脓毒血症脓毒血症脓毒症休克概念当前4页，总共68页。1991年ACCP和SCCM会议对感染在机体的发病经过划分了以下阶段并作了标准化的定义：感染菌血症全身性炎症反应综合征脓毒血症重度脓毒血症脓毒血症休克多器官功能障碍综合征概念脓毒症当前5页，总共68页。全身炎症反应综合征（SIRS）：是指机体对不同原因的严重损伤所产生的系统性炎症反应并至少有以下临床表现中的2项：1）体温>38℃或<36℃2）心率>90次/分3）呼吸>20次/分或过度通气,PaCO2<32mmHg4）血白细胞计数>12*109/L或<4*109/L（>12000/μl或<4000/μl或未成熟粒细胞>10%）脓毒血症相关概念当前6页，总共68页。毒血症是指细菌产生的毒素吸收入血引起的全身反应菌血症(bacteremia)细菌在血流中短暂出现的现象，一般无明显毒血症表现败血症(septicemia)病原菌侵入血流并迅速繁殖后，引起毒学症状的急性全身性感染。一般以急性起病、寒战高热，白细胞明显增多等严重毒血症状为主要临床表现多器官功能障碍综合征（MODS）指严重创伤、休克和感染等过程中，短时间内同时或相继出现了两个或两个以上的系统、器官功能损害和障碍。脓毒血症相关概念当前7页，总共68页。程度分级当前8页，总共68页。真菌病毒寄生虫血源性感染菌血症败血症其他SIRS其他创伤烧伤胰腺炎全身炎症反应综合征与感染、非感染的关系当前9页，总共68页。目录

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护理查房中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南（2014）脓毒症诊断标准脓毒症流行病学概念当前10页，总共68页。脓毒症流行病学美国每年发生严重脓毒症人数＞750,000病死率高达30%～50%每小时有25名患者死于严重感染或感染性休克是ICU的首要致死原因是第10位致死原因死亡率与急性心梗相近！当前11页，总共68页。原发感染部位的变化1990年以前:腹部目前:肺部其中:肺炎40%

腹腔内感染20%导管和原发性菌血症15%泌尿系感染10%脓毒症流行病学当前12页，总共68页。病原微生物学（严重脓毒症和休克）革兰阴性菌，以往多革兰阳性菌真菌寄生虫感染约1/3的脓毒症病人找不到明确的致病菌革兰阳性菌和真菌所致的比重越来越大脓毒症流行病学当前13页，总共68页。

细菌内毒素

炎症介质

免疫功能紊乱

肠道细菌/内毒素移位

凝血功能紊乱基因多态性发病机制脓毒症流行病学当前14页，总共68页。目录

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护理查房中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南（2014）脓毒症诊断标准脓毒症流行病学概念当前15页，总共68页。1.一般临床特征2.炎症反应指标3.血流动力学4.器官功能障碍5.组织灌注指标脓毒症诊断标准

当前16页，总共68页。已明确或疑似的感染,同时含有下列某些征象1.一般临床特征：发热（体温>38.3℃）；低体温（体温<36.0℃）；心率>90次/分；气促；精神状态改变；明显水肿或液体正平衡（24小时超过20ml/Kg）；高血糖症(血糖>7.7mmol/L)且无糖尿病史。脓毒症诊断标准当前17页，总共68页。2.炎症反应指标白细胞增多（WBC>12000/ul）；白细胞减少（WBC<4000/ul）；WBC正常但幼稚白细胞总数超过10%血浆C反应蛋白>正常2个标准差；血浆降钙素原>正常2个标准差脓毒症诊断标准3.血流动力学低血压[（收缩压<90mmHg）,平均动脉压<70mmHg或成人收缩压下降超过40mmHg,或低于年龄段正常值两个标准差]。当前18页，总共68页。4.器官功能障碍低氧血症（Pac2/Fio2<300）急性少尿（充分液体复苏后持续2h以上UO<0.5ml/kg/h）肌酐升高>0.5mg/dL或44.2umol/L凝血异常（INR>1.5或APTT>60s）腹胀(肠鸣音消失)血小板减少（PLT<10W）高胆红素血症（总胆红素>4mg/dL或70umol/L）脓毒症诊断标准当前19页，总共68页。5.组织灌注指标高乳酸血症；毛细血管再灌注能力降低或瘀斑形成。脓毒症诊断标准当前20页，总共68页。严重脓毒症是脓毒症引起的组织低灌注或器官功能障碍，下述任意一项：(1)脓毒症所致低血压；(2)乳酸大于正常值；(3)即使给予足够的液体复苏，尿量仍<0.5ml/kg/h至少2h；(4)非肺炎所致的急性肺损伤且PaO2/FiO2<250mmHg；(5)肺炎所致急性肺损伤且PaO2/FiO2<200mmHg；(6)血肌酐>176.8μmol/L(2.0mg/dl)；(7)胆红素>34.2μmol/L(2mg/dl)；(8)PLT<100000μl；(9)凝血障碍(国际标准化比值>1.5)。脓毒症诱发组织低灌注的定义：感染引起低血压、乳酸盐升高或少尿。脓毒症诊断标准当前21页，总共68页。目录

护理查房中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南（2014）脓毒症诊断标准脓毒症流行病学概念当前22页，总共68页。2001年欧洲重症学会、美国重症学会和国际脓毒症论坛发起“拯救脓毒症战役”（survivingsepsiscampain，SSC）2002年欧美国家多个组织共同发起并签署“巴塞罗那宣言”，并且进一步制定基于对脓毒症研究的循证医学证据并不断更新脓毒症治疗指南即SSC指南，以改进脓毒症的治疗措施，降低脓毒症的死亡率。SSC指南于2003年第一次制定，后于2008年再次修订.中华医学会重症医学分会组织专家应用循证医学的方法制定了'中国严重脓毒症/脓毒性休克诊治指南(2014)'，本指南形成推荐意见57条，与SSC2012指南比，新增推荐意见10条；推荐等级升级3条，降级7条；新增中医药部分。指南背景中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南(2014)当前23页，总共68页。液体复苏仍是脓毒症治疗的关键抗感染治疗的重点在于临床可操作性强调器官功能支持中医药指南的主要特点中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南(2014)当前24页，总共68页。初始复苏液体与液体反应性碳酸氢钠血制品缩血管药物正性肌力药物β受体阻滞剂感染机械通气镇静与肌松免疫调理深静脉血栓预防营养支持治疗血糖管理持续性肾脏替代治疗应激性溃疡糖皮质激素中医中药治疗2014指南的内容中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南(2014)当前25页，总共68页。SSC推荐的脓毒症集束化治疗意见

黄金3h测量乳酸浓度抗生素治疗前进行血培养予以广谱抗生素低血压或乳酸≥4mmol/L给予30ml/kg晶体液进行目标复苏白金6h低血压对目标复苏效果差立即予以升压药脓毒症休克或乳酸≥4mmol/L容量复苏后仍持续低血压：需立即测量CVP和Scvo2初始乳酸高于正常患者需重复测量乳酸水平当前26页，总共68页。1.初始液体复苏尽早进行

最初6h内复苏目标：①中心静脉压8～12mmHg(1mmHg＝0.133kPa)②平均动脉压≥65mmHg③尿量≥0.5ml/kg/h④上腔静脉血氧饱和度或混合静脉血氧饱和度≥70%或65%2.同时确定乳酸及乳酸清除率可做为判断液体复苏预后的指标。初始复苏

早期目标导向性治疗(earlygoal-directedtherapy，EGDT)

中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南(2014)当前27页，总共68页。早期液体复苏是提高ICU患者生存率的重要手段中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南(2014)当前28页，总共68页。中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南(2014)当前29页，总共68页。迅速恢复有效循环血容量维持血液携带氧的功能

改善微循环及脏器灌注

减轻全身炎症反应综合征

预防或减少MODS液体复苏目的：中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南(2014)当前30页，总共68页。中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南(2014)当前31页，总共68页。容量不足的判断1.四肢冷冰（血管收缩）2.毛细血管再充盈时间延长3.心动过速4.呼吸频率（低灌注时加快）5.代谢性酸中毒6.低血压7.尿量减少8.意识状态恶化容量缺乏更为严重中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南(2014)当前32页，总共68页。液体复苏所用液体的种类晶体(首选)胶体血及血制品生理盐水林格液高渗盐液天然胶体人工胶体白蛋白（考虑）羟乙基淀粉（不建议）明胶右旋糖酥全血红细胞血浆中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南(2014)当前33页，总共68页。中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南(2014)当前34页，总共68页。药物1h内开始使用，疗程一般为7～10d碳酸氢钠去甲肾上腺素缩血管药物多巴酚丁胺、左西孟旦正性肌力药不建议β受体阻滞剂所致严重ARDS可早期短疗程(≤48h)应用神经肌肉阻滞剂(2C)镇静与肌松药不建议免疫球蛋白糖皮质激素抗生素pH值≥7.15时，不建议短效中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南(2014)当前35页，总共68页。缩血管药物中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南(2014)缩血管药物治疗的初始目标是MAP达到65mmHg(1C)去甲肾上腺素作为首选缩血管药物(1B)建议对快速性心律失常风险低或心动过缓的患者，可用多巴胺作为去甲肾上腺素的替代缩血管药物(2C)当需要使用更多的缩血管药物来维持足够的血压时，建议选用肾上腺素(加用或替代去甲肾上腺素)(2B)不推荐将低剂量多巴胺作为肾脏保护药物(1A)对所有需要应用缩血管药物的患者，建议在条件允许的情况下尽快置入动脉导管测量血压(UG)当前36页，总共68页。在抗菌药物应用前，均需留取恰当的标本进行需氧瓶、厌氧瓶的培养或其他特殊的培养(1C)一旦明确诊断严重脓毒症/脓毒性休克，应在1h内开始有效的静脉抗菌药物治疗(1C),疗程一般为7～10d(2C)推荐初始经验性抗感染治疗方案采用覆盖所有可能致病菌(细菌和/或真菌)，且在疑似感染源组织内能达到有效浓度的单药或多药联合治疗(1B)建议应用降钙素原对可疑感染的重症患者进行脓毒症的早期诊断(2B)对流感病毒引起的严重脓毒症/脓毒性休克尽早开始抗病毒治疗(UG)对可能有特定感染源(如坏死性软组织感染、腹腔感染、导管相关性血流感染)的脓毒症患者，应尽快明确其感染源，并尽快采取恰当的感染源控制措施(2C)感染中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南(2014)当前37页，总共68页。中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南(2014)当前38页，总共68页。中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南(2014)当前39页，总共68页。中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南(2014)当前40页，总共68页。中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南(2014)当前41页，总共68页。PCT的临床价值——提示预后脓毒症：PCT浓度升高提示预后不良MODS：PCT浓度持续升高暗示预后不良感染：抗感染治疗有效，PCT几天内恢复正常。中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南(2014)当前42页，总共68页。PCT对于细菌感染：目前PCT是最好的生物学指标细菌感染后快速升高细菌感染时高的灵敏度和特异性感染的严重程度快速反映抗生素的治疗效果早期诊断改善细菌感染的诊断准确性疾病严重程度及预后评估治疗决策的支持中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南(2014)总结当前43页，总共68页。

迅速建立至少两条大内径的快速外围静脉通路在紧急容量复苏时中心静脉导管以及肺动脉导管的放置和使用应在不影响容量复苏的前提下进行随时观察病情变化，及时评价液体复苏效果护士需要做什么？中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南(2014)当前44页，总共68页。早期容量复苏液体选择及补液方法应遵医嘱给予正确的输液量，一般先快速输入晶体液，后输胶体液，并根据血压及血流动力学监测情况调整输液速度，血压及中心静脉压低时，应较快补液。准确记录输入液体的种类、数量、时间、速度及２４ｈ出入量，以作为后续治疗的依据。每小时记录出入量。当前45页，总共68页。严密观察病情及早预防和发现休克重症监护，专人护理，予休克体位、吸氧。早期认识交感神经活动兴奋的症状与体征，严密观察病情变化、制订相应治疗方案是抢救成败的关键①体温骤升或骤降，突然高热、寒战或体温达３８℃～４０℃或＜36℃

；②意识的改变，如表情淡漠、烦躁不安、嗜睡等；③皮肤的改变：皮肤潮红或湿冷发绀、花斑；④血压下降：＜9０／５０ｍｍＨｇ，原有高血压者血压下降２０％或下降4０ｍｍＨｇ，脉压＜３０ｍｍＨｇ，心率快＞90次/min；⑤少尿（补液后<0.5ml/kg.h)。实验室检查：血小板减少和白细胞升高或降低；不明原因的肝、肾功能损害等当前46页，总共68页。及时完善检查及标本采集各种生化临床检验标本尽早、正确采集送检（首剂量抗生素后几小时内细菌会被灭活）血培养：抗菌治疗前留取两套（厌氧及需氧）血培养标本，有静脉导管者需一套经皮、一套通过导管留取。抽血量>10ml。尽早送检各项实验室检查，尿液、创面、痰液等细菌培养应在抗菌药物治疗前获取。及时安排影像学检查。当前47页，总共68页。机械通气深静脉血栓预防营养支持ARDS患者采用低潮气量(6ml/kg)(1B)对脓毒症诱发ARDS的患者应使用PEEP防止肺泡塌陷(1C)对中重度ARDS患者使用俯卧位通气(2B)肝素(2B)尽早开始营养支持(48h内)，首选肠内营养(2C)对脓毒性休克患者不推荐使用谷氨酰胺(UG)中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南(2014)当前48页，总共68页。血糖控制中医药CRRT控制血糖≤10mmol/L(1A)不建议使用高容量血液滤过(HVHF)治疗脓毒症合并急性肾损伤(2B)清热解毒：清开灵、醒脑静注射液通腑泻下：大承气汤活血化瘀：复方丹参注射液、血必净注射液扶正固脱：阴脱-生脉注射液、参麦注射液中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南(2014)当前49页，总共68页。目录

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护理查房中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南（2014）脓毒症诊断标准脓毒症流行病学概念当前50页，总共68页。护理查房病史介绍：313床朱立英女72岁主诉：发热2天，意识模糊半天既往史：既往有“脑出血高血压病心功能不全”病史，2015-04-30住我院神经科（8区），ICU就诊，出院时仍有烦躁不安、胡言乱语症状；有“低钾血症”病史，“精神分裂症”病史。住院经过：2015-07-3110:09入院一病区

2015-07-3120:30转入ICU入院后予以抗感染、保肝、改善心肺功能、保护重要脏器、维持水电解质平衡等治疗。当前51页，总共68页。脓毒血症、重症肺炎、双侧胸腔积液、心功能不全入院诊断：当前52页，总共68页。治疗经过2015-07-31至2015-08-07患者体温升高，08-08后体温恢复正常2015-08-02予以无创呼吸机辅助呼吸2015-08-03置入右锁骨下静脉一根。由于患者凝血功能异常输注血浆（共输7次）。2015-08-06床边B超下定位以深静脉穿刺置入导管，连接引流袋。引流出黄色胸水，胸水常规检查：细胞计数0.05*10^9/L李凡他试验阴性癌胚抗原：1.0(ng/ml)，腺苷酸脱氨酶1U/LLDH68U/L氯96.7mmol/l，考虑心功能不全漏出液可能性较大。08-13予以拔除。当前53页，总共68页。辅助检查2015-07-31胸部CT示：1、双侧胸腔积液、右肺部分不张2、纵隔小结节3、心影增大、心包增厚或少量心包积液4、脂肪肝、肝脏密度欠均匀5、腹腔局部网膜密度增高、腹腔少量积液6、部分肠管肠壁稍增厚。2015-08-02急查头颅CT:1、右枕叶低密度灶，建议作MRI检查2、左颞枕叶软化灶可能3、老年脑改变当前54页，总共68页。血气分析

项目

日期PHPCO2PO2K+Na+Cl-Ca+7/317.27162.5125.65.07135.596.60.9698/17.2862140.14.87135.5961.1128/27.2556.671.15.44138.298.81.0948/37.36554.496.64.43137.697.21.098/47.31260.7101.74.68136961.118/57.34258.7120.24.36136.394.91.1038/67.32162.982.64.67137.5961.1738/77.38957.5117.93.8913895.11.0738/87.3958.5104.63.24139.195.12.128/97.37486.1134.72.6913681.41.0148/107.4779.977.12.5131.472.30.9268/117.49175.970.12.72127.669.60.9338/127.5196795.23.15126.371.30.9688/147.46872.478.23.28130.975.81.0668/157.41578.650.34.4612977.41.085当前55页，总共68页。生化检查

日期

项目7/318/18/28/38/48/58/68/88/118/13WBC（*10^9/L）

6.17.26.87.6

8.98.56.7PLT（*10^9/L）

91555472

849083血氨(umol/l)92.867.2

35.238.4

直接胆红素(umol/l)131129.3

24.4

14.824.816.8总蛋白(g/l)62.2

57.4

51.450.653.3谷丙转氨酶(U/L)787129515761353914

21310674谷草转氨酶(U/L)12871957

1040452

5634

乳酸脱氢酶(U/L)

4173

491

275

PCT(ng/ml)

0.15

0.12

凝血酶原活动度（%）

45.430.646.347.2

93.3

纤维蛋白原(mg/dl)

1.831.250.990.96

1.46

当前56页，总共68页。护理诊断：2015-07-3120:30P1潜在并发症：MODS、心力衰竭（08-15）P2体温过高与感染有关（08-08）P3清理呼吸道低效与痰液粘稠无力咳出有关（08-12）P4意识障碍与重症感染、血氨升高有关（08-15）2015-08-0109:00P5营养失调：低于机体需要量与疾病消耗、摄入不足有关（08-15）2015-08-0209:00P6低效型呼吸形态（08-08）2015-08-0615:00P7有引流效能降低的危险与放置胸管有关（08-13）P8有皮肤完整性受损的危险（08-15）P9活动无耐力与心功能不全、活动耐力降低，体力不支有关（08-15）当前57页，总共68页。2015-07-3120:30P1潜在并发症：MODS、心力衰竭目标：患者在住院期间未发生MODS、心力衰竭，各脏器功能维持在正常状态。I1⑴严密观察病人的生命体征，尿量并做好记录⑵建立静脉通路，根据病人的电解质情况，遵医嘱予以补充电解质，维持水电解质酸碱平衡。保证各脏器灌注良好。⑶注意保暖⑷若突然发生心力衰竭，应立即采取以下措施①立即协助患者端坐卧位，两腿下垂。②给予高流量吸氧，并给予20%-50%酒精湿化吸氧③严密观察病情，随时汇报④根据病情遵医嘱给予强心、利尿、镇静、扩血管等药物治疗⑤严格掌握输液滴数，控制液体出入量。⑥准确记录24小时出入量护理措施当前58页，总共68页。护理措施P2体温过高与感染有关。目标：控制患者体温至正常范围。I2⑴监测并记录体温变化q4h。⑵降温护理：高热时采用冰袋置大动脉处降温等措施。⑶遵医嘱给予抗生素治疗。⑷观察病情变化，遵医嘱及时留取痰液、尿液、血培养等标本，遵医嘱用药。⑸加强口腔及皮肤护理。⑹保持病房环境适宜，室温为18-22℃，湿度50％－60％。当前59页，总共68页。护理措施P3清理呼吸道低效：与痰液粘稠无力咳出有关目标：患者呼吸道通畅，分泌物能及时吸出。I3⑴密切观察，严密观察患者的意识、面色、生命体征的变化，间断动脉血气分析监测。⑵观察痰液的色、质、量及痰液的实验室检查结果，并及时做好记录。⑶q2h翻身拍背，促进排痰，吸尽口腔分泌物。⑷遵医嘱使用化痰药物和抗生素，并观察药物疗效。⑸保持病室合适的室温（18-22℃）和湿度（50%-60%）⑹床边备简易呼吸气囊。⑺如果病人病情恶化，准备好气管插管，气管切开等抢救物品当前60页，总共68页。护理措施P4意识障碍与重症感染有关目标：患者住院期间意识障碍减轻。I4⑴密切观察病人的意识情况，瞳孔大小，生命体征的改变，并做好记录。

⑵做好生活护理。随时更换脏床单和衣裤；翻身时注意保持肢体舒适和功能位置。

⑶加用床烂、约束带保护病人，防止坠床。当前61页，总共68页。2015-08-0109：00评价：O1患者未发生MODS、心力衰竭。O2患者体温过高。O3患者呼吸道通畅，分泌物能及时吸出。O4患者神志昏迷