明尼苏达心力衰竭生活质量问卷表实用文档

明尼苏达心力衰竭生活质量问卷表以下问题是在最近一个月（4周）内，您的心力衰竭（心脏状况）对您生活的影响。阅读完每个问题后，在结果的选项0，1，2，3，4，5上划圈，表明您日常生活受到的影响程度。如果问题不适合您，在0上划圈。

数据收集和评分说明

1.应在被调查者进行其他评定之前完成本表，否则有可能影响调查。你应当告诉被调查者，在你做出医疗评定之前，你希望得到他或她的意见2.应给被调查者足够的时间完成此项调查表。推荐被调查者完成调查表时不受配偶或其他亲属的影响。研究表明他人的干预会影响调查的结果。3.我们推荐a.

仔细阅读调查表的前言。b.

给被调查者读出“在最近的一个月内，您的心力衰竭对您的生活的影响使您的踝关节或腿出现肿胀？”然后问询被调查者。

如果在最近一个月（4周）内没有踝关节或腿出现肿胀在“0”的选项上画圈。

如果出现由于踝关节扭伤或其他原因，导致踝关节或腿出现肿胀确信不是由于心衰引起，在“0”的选项上画圈。

如果肿胀确信是心衰所致，然后根据肿胀的程度和不能做想要做得事情程度和自我感觉程度，即肿胀对被调查者生活的影响程度，在0,

1,

2,

3,

4

或

5上画圈，“0”代表不受影响，“1”代表受到很少的影响，“5”代表受到很大的影响。

4.告诉被调查者阅读并回答所有21个问题。如果被调查者口述或身体动作表明不能理解，应直接读给被调查者。5.检查并确认被调查者回答了所有的问题。如果仍有问题没有回答，则在“0”上画圈。确定每个问题只有一个答案。6.对所有21个问题进行评分。此外，躯体状况评分（条款2,3,4,5,6,7,12,13）和情绪变化的评分(条款17,18,19,20,21)已经被因素分析证实，可以通过简单的合计以进一步评定心衰对被调查者生活的影响。7.尽可能完成所有的问题，避免数据的丢失，这会使得数据出现偏差和分析复杂化。向被调查者强调在任何不能回答的问题，均在“0”上画圈，而不是空下不填。在任何情况下，在被调查者离开前，再看看问卷表确信没有没回答的问题和所有回答的问题都只有一个答案。8.有文献提出对丢失的数据进行处理的几个方案1,2。Multipleimputation用于完整的数据分析，应当用其他变量分析预告丢失的数据可能带来的后果3。如果丢失的数据没有归入，该项条款本身应当从被调查者积分中去除。因为间隙的数据丢失能很大的影响被调查者评分的变化，可能会试图通过忽略调查的问题，通过代表被调查者其他时候的状况替代。如果数据丢失过多，我们不推荐再进行分析。在最近的一个月内，您的心力衰竭对您的生活的影响Didyourheartfailurepreventyoufromlivingasyouwantedduringthelastmonthby无NO很少VeryLittle

很多VeryMuch1.您的踝关节或腿出现肿胀？causingswellinginyouranklesorlegs,etc.?0123452.使您在白天被迫坐下或躺下休息？makingyousitorliedowntorestduringtheday?

0123453.使您在步行或上楼梯困难？makingyourwalkingaboutorclimbing

stairsdifficult?0123454.使您在家中或院子里工作困难？makingyourworkingaroundthehouseoryarddifficult?

0123455.使您离开家出门困难？makingyourgoingplacesawayfromhomedifficult?0123456.使您晚上睡眠状况困难？makingyoursleepingwellatnightdifficult?0123457.使您和您的朋友或家人一起做事困难？makingyourrelatingtoordoingthingswithyourfriendsorfamilydifficult?0123458.使您做获得收入的工作困难？makingyourworkingtoearnalivingdifficult?

0123459.使您的做娱乐、体育活动或喜好的事情困难？makingyourrecreationalpastimes,sportsorhobbiesdifficult?01234510.使您的性生活困难?makingyoursexualactivitiesdifficult?01234511.使您对您喜欢的食物也吃的很少？makingyoueatlessofthefoodsyoulike?01234512.使你有呼困难？makingyoushortofbreath?

01234513.使您疲劳、乏力、或没有精力？makingyoutired,fatigued,orlowonenergy?01234514.使您在医院住院？makingyoustayinahospital?01234515.使您因就医花钱？costingyoumoneyformedicalcare?01234516.使您因为治疗出现了副作用？givingyousideeffectsfromtreatments?01234517.使您觉得自己是家人或朋友的负担？makingyoufeelyouareaburdentoyourfamilyorfriends?01234518.使您觉得不能控制自己的生活？makingyoufeelalossofself-controlinyourlife?01234519.使得您焦虑？makingyouworry?

01234520.使您不能集中注意力或记忆力下降？makingitdifficultforyoutoconcentrateorrememberthings?01234521.使您情绪低落？makingyoufeeldepressed?

012345世纪佳缘问卷调查表亲爱的朋友：您好！为了更好的倾听您的心声,进一步了解您对婚姻介绍以及婚介公司的看法,我们特开展此次调查活动，敬请您填写以下调查表。本次调查不署名,希望您在填写时不要有任何的顾虑。我们对您的配合表示由衷的感谢,如对您造成了麻烦敬请谅解.谢谢！性别：A男B女年龄：A18—23岁B23-28岁C28—34岁D34-40岁E40岁以上婚姻状况：A有男/女朋友B未婚没对象C已婚D离异您的职业:1、你会选择通过婚介找对象吗?A是B否C其他2、你是否曾经通过婚介认识过异性朋友A是B否3、对于传统相亲方式（如：双方喝茶吃饭）持有什么样的态度？A效率高B相处很愉快C容易尴尬D其他(请您填写)4、如果有一种新的相亲方式，是否会去尝试？A非常愿意B比较可能C不一定D不大可能5、你觉得市场是的婚介所哪些不能满足你的需求A信誉B价格C形式D专业6、你觉得什么样的人会对婚介有兴趣A适婚男性B适婚女性C残疾人D离异人士7、你希望的婚介是哪种形式?A网上婚恋平台B单纯婚介C交友活动D情感咨询8、你认识婚介机构需要做出哪些方面的改善？A提高服务质量B诚信经营C其他9、如果传统婚介为你免费入会免费服务，你愿意吗？A非常愿意B愿意C还好D不愿意10、你认为婚介公司真的能给你带来幸福吗？A能，已经帮我(或者朋友)找到了幸福B应该可以吧！没有试过C不了解此业务，不好下定论D不能企业调查问卷。本次调查所获信息严格保密且无任何商业目的，请贵企业依据实际情况填写即可。问卷内容若有涉及业务机密者，可不予答覆。在此，我们郑重承诺，调查结果仅供研究使用。再次向您的辛勤工作表示衷心的感谢。有什么问题，也欢迎与我们联系。谢谢！企业基本信息企业名称:注册地：企业成立时间：联系人：联系方式：1.贵企业的所有制形式为（）A．个体独资B．合伙制D．有限责任公司E．股份制G．其他2.贵企业的类型为（）A．制造业B．服务业C．住宿和餐饮业D．批发和零售业E．其他二、企业信息化和实施电子商务情况1.您认为贵企业所在行业是否非常有必要开展电子商务?

A．非常有必要B．不确定C．没有必要2.您所在的企业现在是否开展了电子商务？A．已经开展B．计划开展C．没有计划若没有开展电子商务，请跳转到第3题

3.您所在的单位没有开展电子商务并且在短期内也没有开展电子商务的打算，原因是？

（可多选）□

基础设施不健全，短时间内无法上网

□

在网上开展商务活动不安全

□

实施电子商务的成本太高

□

企业条件不成熟，没有相应的技术及管理人才

□

没有想过

□

其它__________________________若已经开展电子商务，请直接跳转到第4题

4.贵企业开展电子商务始于___________年。5.贵企业电子商务模式属于以下()(可多选)企业对企业B．企业对消费者C．企业对政府D．其他6.贵企业是否有明确的电子商务战略（）A．有B．有，但不不正式C．正在计划D．没有，也没有计划7.贵企业开展电子商务的驱动因素主要包括（）（多选）A．领导战略要求B．上游企业要求驱动C．下游企业或消费者驱动D．竞争对手E.其他8.您所在企业开展电子商务的目的主要包括：

A．为了保证产品质量和交货期

B.密切与供应商、分销商、客户的协调C.降低运作成本

D.开展新业务和新市场9.贵企业开展电子商务的产品是否为标准化商品（）A．是B．否，部分为个性化定制产品10.贵企业开展电子商务的渠道有()A．自建网站或平台B．完全外包给电子商务服务公司C．利用第三方电子商务平台11.贵企业使用智能、PDA等移动终端开展移动电子商务的情况有()A．仅利用微信、微博等手段在移动端展开宣传B．在移动端有成交额。C．两者均有D.两者均无12.贵企业应用到哪些物流服务？（）A．第三方物流（顺丰、EMS等）B．运输仓储公司C．企业自建物流D.其他13.贵企业在开展电子商务中遇到的问题有哪些？请在对应方框内打勾。非常严重较严重一般不严重不存在网上企业信用难以保证电子结算（电子支付）不畅交易安全性差，保密技术存在问题企业信息化基础薄弱企业管理水平不高现有的业务流程不合理人才缺乏开展电子商务所需费用过高资金不足上下游企业电子商务发展落后物流配送无法达到要求法律不健全,出现问题后难以用法律的手段解决其他：三、软环境对贵企业发展的影响（一）公共服务体系1.贵企业所在区域的公共服务平台有（可多选）：□信息咨询机构；□信用担保机构；□法律税务服务机构；□物流配送中心；□会展机构；□金融机构；□审计会计机构；□质量检测机构；□职业培训机构；□电子商务网站；□县域经济网站；□共享型电子政务信息网站；□创新平台；□其他__________________________2、您认为这些公共服务平台与贵企业之间的联系紧密程度如何？□很大；□较大