新版感觉统合评定量表优质资料

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感觉统合筛选鉴别的核心特征是前庭功能异；常触觉防御异常；本体感觉功能异常。鉴别量表应围绕这三个方面展开评估。新版感觉统合评定量表优质资料(可以直接使用，可编辑优质资料，欢迎下载）感觉统合评定量表姓名:性别:年龄：岁月学校/幼儿园:填表日期:：:e-mail:家长主诉(孩子情况)：（空间不够请附页说明）填写方法：1．请于最能反映儿童行为表现频率的方格上填上“√”。2．请回答所有题目,如果你无法做出选择，例如：你没有察觉此种行为或该项目并不适当的描述儿童的情况，请填上“×”。3．在每段分题下，可写上其补充点。请安照以下的评分方法做出选择：总是5分100%的时间作出此等行为反应常常4分75%的时间作出此等行为反应有时3分50%的时间作出此等行为反应很少2分25%的时间作出此等行为反应从不1分0%的时间作出此等行为反应A.听觉处理总是常常有时很少从不543211.对突然而来或嘈吵声有负面反应（例如：听到吸尘机声、狗吠声、风筒声时会哭泣或躲藏起来）2.用手掩耳逃避声音3.在收音机播放的情况下完成工作有困难4.在杂声影响下，会分心或不容易集中工作5.在有背景声音的情况下不能集中（例如：风扇或雪柜摩打声）6.对于你所说的好像听不到（例如：未能适当地回应你的说话、好像忽略你的存在）7.叫他的名字时没有反应，但儿童的听觉是正常的8.喜欢不寻常的响声，为追求某些响声而刻意制造噪音A区总分数：B.视觉处理总是常常有时很少从不543219.较喜爱出身于黑暗的环境中10.逃避强光或表示不适（例如：乘车时逃避窗外的阳光）11.在黑暗的环境中表示愉快12.在混乱的环境中寻找物件会显的挫败（凌乱的柜桶）13.玩砌圈游戏有困难（与同龄的儿童比较）14.不容易适应强光，当其他人已适应下来时，儿童仍表现困扰15.靠遮掩或斜视以减低光线的刺激16.小心及十分留神的注视物件或人（例如：定神凝视）17.在混杂的环境中寻找物件会有困难（例如：在混乱的房间中找鞋、在混乱柜内找玩具）B区总分数：补充说明：C.前庭觉处理总是常常有时很少从不5432118前脚离地时会变得恐慌焦虑或苦恼无助（例如：坐在秋千上或被突然抱起至半空时）19不喜欢头部倒置的活动（例如：翻跟头、晚低身洗头）20逃避游乐场设施或移动的玩具（例如：秋千、陀螺）21不喜欢乘车22弯腰或斜靠着时头人笔直（例如：活动时姿势僵硬）23靠着台面或洗脸盆向前倾时会像跌或觉晕眩24喜欢不断运动以致影响生活常规（例如：不能安坐、烦躁不安）25要求不同类型的大动作活动（例如：成人抱着转、玩陀螺、游乐场设施、移动玩具）26经常自转或快速转动（例如：喜欢眩晕感觉）27不经意的摇晃身体（例如：一边看电视一边摇晃）28坐在台上、椅上或地上会摇晃身体C区总分数：补充说明：D.触觉处理总是常常有时很少从不5432129.避免弄脏（例如：用浆糊、胶水、胶纸、玩沙、手指书）30.梳洗时头的苦恼（例如：剪头发、洗脸、剪指甲时会反抗或大哭）31.天气暖时仍喜欢穿长袖衫，或天气冷时仍穿短袖衫32.刷牙或见牙医师表现十分不适（例如：会大哭或反抗）33.对某些布料（例如：某件衣服或床单）有敏感的反应34.穿上鞋便会显得恼怒不安35.避免赤脚，尤其抗拒赤着脚在沙或草地上行走36.别人触摸她时会引起情绪化或攻击性表现37.泼水或弄起水花时会退缩38.补喜欢排队或靠近别人39.会擦或搔抓被触摸的身体部位，好像要消灭那被触摸的感觉40.喜欢触摸别人及物件，甚至令人反感41.不寻常的触摸某些玩具，物件表面或质感物料（例如：不停的触摸该物件）42.不太察觉到疼痛感觉及改变了的温度43.好像不太留意别人碰出他的手或背（例如：完全不察觉）44.逃避穿上鞋，喜欢赤脚45.常触摸别人及物件46.好像全不察觉脸或手给弄污了D区总分数：补充说明：E.本体觉处理总是常常有时很少从不5432147容易发生意外48上下楼梯时会犹疑（例如：表现的十分小心，往往先停下才敢再起步）49很怕跌倒或位于高处50逃避爬高、跳跃或行走于凹凸不平的路面51喜欢靠着墙壁或抓着楼梯的扶手、栏杆52游戏是过于冒险（例如:爬上很高的树上，从家具的高处跳下）53游戏时会不顾安全的移动或攀爬54喜欢扭转整个身体来望别人55寻找机会摔下来，不顾安全56喜欢摔倒的感觉E区总分数：补充说明：F.多种感觉处理总是常常有时很少从不5432157容易迷路（即使是熟悉的地方）58专注有困难59活动时常转移视线，注视房内其他人的活动60在活动中好像没注意到周围所发生的事（例如：未察觉活动进行的情况）61在熟悉的地方仍要依附着成人，家具或物件62用脚尖行路63感觉不到身上扭捲一圈的衣服（例如：衫尾捲叠了也不理会）E区总分数：补充说明：G.情绪或社交反应总是常常有时很少从不5432164.好像不太喜欢自己（例如：自我形象较低）65.好像“长不大”（例如：面对处境时做出不成熟的反应）66对批评十分敏感67有明确惧怕的东西（例如：若碰上，可预知他会恐惧）68.好像十分焦虑69.做事不成功时会过分的情绪激动70.常表现出失败的感觉71固执及不合作72会大发脾气73未能忍受不如意的事情74.容易哭75过度认真/严肃76交朋友有困难（例如：不懂投入参与小组游戏）77.常作恶梦78常感恐惧影响日常生活79没有幽默感80.不懂得表达情绪F区总分数：补充说明：感觉统合核对结果表A-F区评定区起止题号分数评估描述（主要问题）A听觉处理区1—8B视觉处理区9—17C前庭觉处理区18—28D触觉处理区29—46E本体觉处理区47—56F多种感觉处理57-63G情绪或社交反应区64—80表A:Barthel指数（BI）评定量表（2021年5月第一次修订）患者姓名：性别：年龄：床号：住院号：护士长签名：序号项目分值评分评分评分评分评分1进食完全独立10需部分帮助5需极大帮助0完全依赖—2洗澡完全独立5需部分帮助0需极大帮助—完全依赖—3修饰完全独立5需部分帮助0需极大帮助—完全依赖—4穿衣完全独立10需部分帮助5需极大帮助0完全依赖—5控制大便完全独立10需部分帮助5需极大帮助0完全依赖—6控制小便完全独立10需部分帮助5需极大帮助0完全依赖—7如厕完全独立10需部分帮助5需极大帮助0完全依赖—8床椅转移完全独立15需部分帮助10需极大帮助5完全依赖09平地行走完全独立15需部分帮助10需极大帮助5完全依赖010上下楼梯完全独立10需部分帮助5需极大帮助0完全依赖—总计评估时间护士签名备注：1、将第一次自理能力分级结果填入《患者入院（转入）护理评估记录单》;2、当患者入院时或住院期间处于抢救、病危、病重病情不稳随时可发生变化时，包括2级及以上手术后1-3日内的患者，因疾病本身限制或需要限制患者的日常生活活动，可以直接评定自理能力等级为：“重度依赖”；3、轻度依赖患者每周评估一次；中度依赖和重度依赖患者每3天评估一次；无需依赖患者首次评估后不再评估；4、患者发生病情变化时随时评估；表B：自理能力分级参照表自理能力等级等级划分标准需要照护程度重度依赖总分≤40分全部需要他人照护中度依赖总分41-60分大部分需要他人照护轻度依赖总分61-99分少部分需要他人照护无需依赖总分100分无需他人照护ADL常用评定量表Activitiesofdailyliving,ADL分为basic（基础性）activityofliving,BADL和instrumental（工具性）activityofdailyliving,IADL。BADL评定常用量表：Barthel指数、Katz指数、PULSES、修订的Kenny自理评定等。IADL常用量表有功能活动问卷（thefunctionalactivitiesquestionary,FAQ）、快速残疾评定量表（rapiddisabilityratingscale,RDRS）一、Barthel指数（一）评定内容ADL项目自理稍依赖较大依赖完全依赖进食10500洗澡5000修饰5000穿衣10500控制大便10500控制小便10500上厕所10500床椅转移151050行走151050上下楼梯10500（二）评定标准：总分为100分（三）结果分析100分表示日常生活活动能力良好，不需要依赖他人。>60分评定为良,表示有轻度功能障碍,但日常基本生活基本自理。60-41分表示有中度功能障碍,日常生活需要一定的帮助。40-21分表示有重度功能障碍,日常生活明显需要依赖他人。<20分为完全残疾,日常生活完全依赖他人。PS:>40分的患者治疗效益最大。二、Katz指数（一）评定内容Katz指数（Katzindex）又称ADL指数（theindexofADL），根据人体功能发育学的规律制定，有六项评定内容，依次为：洗澡、穿着、如厕、转移、大小便控制、进食，六项评定内容按照由难道易的顺序进行排列，不宜随意改变次序。（二）评定分级Katz指数把ADL功能状态分为A-G七个功能等级，A级为完全自理，G级为完全依赖，从A级到G级独立程度依次下降：A级：全部六项活动均能独立完成。B级：能独立完成六项活动中的任意五项，只有一项不能独立完成。C级：只有洗澡和其他任意一项不能独立完成，其余四项活动均能独立完成。D级：洗澡、穿着和其他任意一项不能独立完成，其余三项活动均能独立完成。E级：洗澡、穿着、上厕所和其他任意一项不能独立完成，其余两项活动均能独立完成。F级：洗澡、穿着、上厕所、转移和其他任意一项不能独立完成，其余一项可独立完成。G级：所有六项活动均不能独立完成。三、PULSES评定PULSES评定时一种总体功能评定方法，包括躯体状况、运动功能、言语、视听、心理等6分面的内容，可信度较高。评定内容躯体状况（physicalcondition,P）：指内脏器官如心血管、呼吸、胃肠道、泌尿、内分泌、神经系统疾患。上肢功能及日常生活自理情况（upperlimbfunction,U）:指进食、穿衣、穿戴假肢或矫形器、梳洗等。下肢功能及行动（lowerlimbfunction,L）：指步行、上楼梯、使用轮椅、身体从床移动至椅、或从椅移动到床、用厕的情况。感觉与语言交流功能（sensorycomponent,S）:指与语言交流（听、说）和视力有关的功能排泄功能（excretoryfunction,E）:指大小便自理和控制程度精神和情感状况（mentalandemotionalstatus,S）：指智力和情绪对家庭和社会环境的适宜能力。（二）评定标准每方面分为4个功能等级，分别评为1-4分，各项评分相加后得到总分。总分的评判标准为：6分为功能最佳，各项功能均基本正常。>12分提示独立自理能力严重受限。>16分提示有严重残疾。功能活动问卷FAQ（问患者家属）姓名性别年龄诊断项目正常或从未做过，但能做（0分）困难但可单独完成或从未做（1分）需要帮助（2分）完全依赖他人（3分）1.每月平衡收支的能力，算账的能力2.工作能力3.能否到商店买衣服、杂货和家庭用品4.有无爱好，会不会下棋和打扑克5.会不会做简单的事，如点炉子、泡茶等6.会不会准备饭菜7.能否了解最近发生的事件（时事）8.能否参加讨论和了解电视、书或杂志的内容9.能否记住约会时间、家庭节目和吃药10.能否拜访邻居，自己乘公共汽车总分（三）评分标准：从评分可知，分数越高障碍越重，正常标准为低于5分，大于5分为异常。关于ADL量表的选用单纯评定BADL：首选Barthel指数如评定BADL+认知功能：首选FIM评定IADL:首选FAQ功能独立性评定（FIM）量表姓名性别年龄诊断项目评估日期运动功能自理能力1进食2梳洗3洗澡4上身穿脱5下渗穿脱6如厕括约肌控制7排尿8排便转移9床、椅、轮椅间10厕所11浴盆，淋浴行走12步行/轮椅13上下楼梯运动功能评分认知功能交流14理解15表达社会认知16社会交往17问题处理18记忆认知功能评