XX医院临床路径与单病种质量管理工作实施方案

县人民医院临床路径与单病种质量管理工作实施方案(XXX实施方案为进一步规范临床诊疗行为，提高医疗质量，保证医疗安全，依照卫生部办公厅«关于印发〈临床路径治理指导原那么〔试行〕〉的通知»〔卫医管发[2020]99号〕、«关于印发〈临床路径治理试点工作评估方案〉的通知»〔卫办医政发[2020]56号〕及昌吉州卫生局«关于转发卫生部办公厅〈关于印发外科10个病种县医院版临床路径的通知〉的通知»〔昌州卫发[2020]345号〕的通知要求和«卫生部办公厅关于开展单病种质量治理操纵工作有关问题的通知»〔卫办医政函[2020]757号〕、«卫生部办公厅关于印发〝第二批单病种质量操纵指标〞的通知»〔卫办医政函[2020]909号〕及«卫生部办公厅关于印发第三批单病种质量操纵指标的通知»〔卫办医政函[2021]376号〕的要求，结合«二级综合医院评审标准实施细那么»要求和医院实际，在原«呼图壁县人民医院临床路径工作实施方案»的基础上修改制定此方案。一、指导思想进一步加强医疗质量治理与操纵，连续改进和提高医疗服务水平，更好地保证医疗质量和医疗安全。二、组织领导〔一〕临床路径与单病种质量治理委员会主任：王娟院长主任医师副主任：王红副院长副主任医师何玉辉副院长副主任医师委员：张孝超医务处主任副主任医师朱新玉护理部总护士长副主任护师赵辉院感办主任副主任护师周蓉质控科主任主管护师汤磊网络中心主任网络工程师李新焕经管科主任张新惠内一科主任主任医师孟永刚内一科副主任主治医师玛依拉内二科主任主治医师杨春红内四科主任主治医师宗新华内四科副主任主治医师王国江内五科主任副主任医师贾春花西域分院主任主治医师古鲁哈孜外一科主任副主任医师魏光青外一科副主任主治医师薛俊联外二科主任主治医师刘宏外三科主任副主任医师常成兰妇科副主任医师卢瑛产科主任主治医师于晓红儿科主任副主任医师张磊急诊科副主任主治医师张薛一门诊主任主治医师朱鸿雁眼耳鼻喉科主任主治医师幸兵芬皮肤科主任副主任医师梅江中医科主任副主任医师马全贵麻醉科主任副主任医师林雪药剂科主任副主任药师张玮庭药剂科临床药师主管药师张秀珍检验科主任主管检验师张学玲功能科主任副主任医师马福生放射科主任主治医师王靓病理科主任医师委员会下设办公室，设在医务处，办公室主任由张孝超兼任。〔二〕临床路径与单病种质量治理专家组临床路径与单病种名称病种分类专家组组长专家组成员急性阑尾炎临床路径古鲁哈孜刘宏、魏光青、张学玲、王靓腹股沟疝临床路径下肢静脉曲张临床路径胆囊结石临床路径股骨干骨折临床路径何玉辉薛俊联、马全贵、马福生踝关节骨折临床路径锁骨骨折临床路径输卵管妊娠临床路径常成兰卢瑛、米丽达、于晓红自然临产阴道分娩临床路径打算性剖宫产临床路径社区获得性肺炎〔成人〕临床路径王红杨春红、王国江、玛依拉、贾春花、宗新华、于晓红、张薛、幸兵芬支气管哮喘〔非危重〕临床路径慢性堵塞性肺疾病临床路径胃十二指肠溃疡临床路径脑梗死非溶栓治疗临床路径支气管肺炎〔儿童〕临床路径带状疱疹临床路径翼状胬肉切除+干细胞移植手术临床路径朱鸿雁马全贵、赵辉急性心肌梗死单病种张新惠孟永刚、张磊胡旭桦急性心力衰竭单病种围手术期预防感染甲状腺切除术单病种赵辉古鲁哈孜、薛俊联、刘宏、魏光青、常成兰、张秀珍、林雪、张玮庭半月板摘除术单病种子宫摘除术单病种乳腺手术单病种〔三〕临床路径与单病种质量指导评判小组组长：王红成员：何玉辉、张孝超、古鲁哈孜、张新惠、朱新玉、赵辉、周蓉、朱鸿雁、常成兰、张玮庭〔四〕科室临床路径〔或单病种〕实施小组科室组长副组长成员个案治理员内一科张新惠柯云华胡旭桦、孟永刚、霍芳胡旭桦内二科玛依拉李秋梅葛新春、周胜利、雷雪琴葛新春内四科杨春红李斌霞宗新华、赵倩、夏绪梅宗新华内五科王国江苏海燕魏亚丽、周江敏、孟兴宇魏亚丽内六科贾春花吴维萍宋艳红张旭红邱桂群张旭红普外科古鲁哈孜魏光青孙彦萍赵攀、王磊、李明晶魏光青骨科薛俊联张利周建设、丁涌、鲍琴周建设外三科刘宏赵玲李乐、张子陆、白晓燕李乐妇科常成兰郑伶莉张亚男、李娜、丁立岩张亚男产科卢瑛魏忠艳崔国泓、牛晓红、宁海霞崔国泓儿科于晓红荣翠花袁胜勇、孙永峰、潘多娟袁胜勇五官科朱鸿雁张芳刘丽娜、潘多华刘丽娜皮肤科幸兵芬马生秀努尔古丽、许明明、刘婷许明明三、工作职责〔一〕临床路径与单病种质量治理委员会职责1、制订本院临床路径与单病种实施打算和相关制度；2、和谐临床路径与单病种实施过程中遇到的问题；3、确定实施临床路径与单病种病种；4、审核临床路径文本与单病种质量操纵指标；5、组织临床路径与单病种质量操纵相关的培训工作；6、审核临床路径与单病种质量操纵的评判结果与改进措施。〔二〕临床路径与单病种质量治理专家组职责1、依照实施过程中存在的问题，向临床路径与单病种质量治理委员会提出改进与修订服务流程、制度及诊疗规范的建议；2、规范所负责临床路径与单病种病种的临床诊疗行为，组织相关科室医务人员培训，努力达到该病种的质量操纵标准。〔三〕临床路径与单病种质量指导评判小组职责1、对临床路径与单病种的实施进行技术指导；2、制订临床路径与单病种的评判指标和评判程序；3、对临床路径与单病种实施过程和成效进行评判和分析；4、依照评判分析结果提出临床路径与单病种治理的改进措施。〔四〕科室临床路径〔或单病种〕实施小组职责1、负责临床路径〔或单病种〕相关资料的收集、记录和整理；2、负责提出科室临床路径〔或单病种〕病种选择建议，会同药学、临床检验、影像及财务等部门制订临床路径文本〔或单病种〕质量操纵表；3、结合临床路径〔或单病种〕实施情形，提出临床路径文本〔或单病种〕质量操纵表的修订建议；4、参与临床路径〔或单病种〕的实施过程和成效评判与分析，并依照临床路径〔或单病种〕实施的实际情形对科室医疗资源进行合理调整。〔五〕个案治理员职责1、负责实施小组与治理委员会、指导评判小组的日常联络；2、牵头临床路径文本〔或单病种〕质量操纵表的起草工作；3、指导每日临床路径〔或单病种〕质量操纵表诊疗项目的实施，指导经治医师分析、处理患者变异和质量操纵表格的正确填写，加强与患者的沟通；4、依照临床路径〔或单病种〕实施情形，定期汇总、分析本科室医护人员对临床路径〔或单病种〕质量操纵表修订的建议，并向实施小组报告。〔六〕科室和相关部门职责1、执行科室：认真执行相关诊疗规范，杜绝相关病种诊断和治疗的随意性，提高出院诊断准确率；准确完整地记录住院病历的相关信息，保证病案信息、医嘱信息的准确与完整性；加强随访及健康教育工作。2、医务处：负责监督临床路径〔或单病种〕质量操纵科室执行该病种的诊疗规范，建立与有关病种相适应的急诊〝绿色通道〞以及辅助科室的连贯服务流程与规范。依照临床路径〔或单病种〕质量操纵的评判标准，监控临床医疗与服务过程，促进服务流程的完善和临床服务质量治理的连续改进。采纳对比组方法进行定期成效评估。3、病案室：负责监督临床路径〔或单病种〕的病历首页规范化治理，保证疾病编码的准确性，配合临床科室临床路径〔或单病种〕上报的病案统计和调阅工作。4、网络中心：协助解决各病区临床路径〔或单病种〕上报链接问题；统一科室代码，规范归口治理；利用电子病案或HIS系统猎取临床路径〔或单病种〕上报的相关数据。5、护理部：组织制定临床路径〔或单病种〕护理规范及工作流程，协助大夫做好健康教育工作，保证病区护理人员认真落实。6、院感办：深入临床科室，指导、检查临床医务人员，以减少院内感染的发生率，缩短住院时刻。7、药剂科：制定临床路径〔或单病种〕的用药规范，并负责监督。8、麻醉科：负责制定临床路径〔或单病种〕手术麻醉的规范和工作流程，并保证落实到位。9、临床大夫：确认病人是否进入临床路径〔或单病种〕质控治理，并在医嘱中注明；临床路径〔或单病种〕质量操纵表内治疗项目的确定、打算和执行；按照卫生部公布的病种质控指标、流程、评判，加强质量治理与操纵，并把此项工作作为核心工作；进行病人的康复进度评估，是否合乎治理的预期进度。10、护士：预备好临床路径〔或单病种〕质量操纵表格、送发检验单等；监测表上应执行的项目；负责病人的活动、饮食和相关的护理措施；协助和和谐病人按时完成项目；记录和评判是否达到预期结果；负责提供病人与家属的健康教育；协定和执行出院打算；有变异时，及时向大夫和护士长讨论并加以处理；加强护理质控。四、临床路径〔或单病种〕的确定与制订〔一〕选择实施临床路径〔或单病种〕的病种1、常见病、多发病；2、治疗方案相对明确，技术相对成熟，诊疗费用相对稳固，疾病诊疗过程中变异相对较少；3、优先选择卫生行政部门差不多制定的临床路径〔或单病种〕举荐参考文本或质量操纵表格的病种。〔二〕临床路径〔或单病种〕诊疗项目包括医嘱类项目和非医嘱类项目医嘱类项目应当遵循循证医学原那么，同时参考卫生部公布或相关专业学会〔协会〕和临床标准组织制定的疾病诊疗常规和技术操作规范，包括饮食、护理、检验、检查、处置、用药、手术等。非医嘱类项目包括健康教育指导和心理支持等项目。〔三〕临床路径文本包括医师版临床路径表单和患者版临床路径告知单，单病种质量操纵指标和质量操纵表格。1、医师版临床路径表单医师版临床路径表单是以时刻为横轴、诊疗项目为纵轴的表单，将临床路径确定的诊疗项目依时刻顺序以表格清单的形式排列出来〔附件1〕。2、患者版临床路径告知单患者版临床路径告知单是用于告知患者其需要同意的诊疗服务过程的表单〔附件2〕。3、临床路径实施流程图〔附件3〕4、单病种质量操纵指标单病种质量操纵指标包括诊断质量指标、治疗质量指标、住院日指标、费用指标〔附件4〕5、单病种质量操纵表格包括患者信息、诊疗时刻、过程质量、结果质量〔附件5〕。五、临床路径〔或单病种〕的实施〔一〕临床路径〔或单病种〕实施流程1、经治医师完成患者的检诊工作，会同科室个案治理员对住院患者进行临床路径〔或单病种〕的准入评估；2、符合准入标准的，按照临床路径〔或单病种〕确定的诊疗流程实施诊疗，依照医师版临床路径表〔或单病种质量操纵表格〕开具诊疗项目，向患者介绍住院期间为其提供诊疗服务的打算，并将评估结果和实施方案通知相关护理组；3、相关护理组在为患者作入院介绍时，向其详细介绍其住院期间的诊疗服务打算〔含术前本卷须知〕以及需要给予配合的内容；4、经治医师会同个案治理员依照当天诊疗项目完成情形及病情的变化，对当日的变异情形进行分析、处理，并做好记录；5、医师版临床路径表单〔或单病种质量操纵表格〕中的诊疗项目完成后，执行〔负责〕人应当在相应的签名栏签名。〔二〕进入临床路径〔或单病种〕的患者应当满足的条件诊断明确，没有严峻的合并症，能够按临床路径设计流程〔或单病种质量操纵表格〕和估量时刻完成诊疗项目。进入临床路径〔或单病种〕的患者显现以下情形之一时，应当退出临床路径〔或单病种〕：1、在实施临床路径〔或单病种〕的过程中，患者显现了严峻的并发症，需要改变原治疗方案的；2、在实施临床路径〔或单病种〕的过程中，患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径〔或单病种〕的；3、发觉患者因诊断有误而进入临床路径〔或单病种〕的；4、其他严峻阻碍临床路径〔或单病种〕实施的情形。〔三〕临床路径〔或单病种〕变异的处理临床路径〔或单病种〕变异是指患者在同意诊疗服务的过程中，显现偏离临床路径〔或单病种〕程序或在临床路径〔或单病种〕同意诊疗过程中显现偏差的现象。变异的处理应当遵循以下步骤：1、记录。医务人员应当及时将变异情形记录在医师版临床路径表〔或单病种质量操纵表格〕中，记录应当真实、准确、简明。2、分析。经治医师应当与个案治理员交换意见，共同分析变异缘故并制订处理措施。3、报告。经治医师应当及时向实施小组报告变异缘故和处理措施，并与科室相关人员交换意见，并提出解决或修正变异的方法。4、讨论。关于较一般的变异，能够组织科内讨论，找出变异的缘故，提出处理意见；也能够通过讨论、查阅相关文献资料探究解决或修正变异的方法。关于临床路径〔或单病种〕中显现的复杂而专门的变异，应当组织相关的专家进行重点讨论。六、临床路径〔或单病种〕评判与改进〔一〕实施小组每月常规统计病种评判相关指标的数据，并上报指导评判小组。指导评判小组每季度对临床路径〔或单病种〕实施的过程和成效进行评判、分析并提出质量改进建议。实施小组依照质量改进建议制订质量改进方案，并及时上报指导评判小组。〔二〕实施过程评判内容包括：相关制度的制订、临床路径文本〔或单病种质量操纵表格〕的制订、临床路径〔或单病种〕实施的记录、临床路径表〔或单病种质量操纵表格〕的填写、患者退出临床路径〔或单病种〕的记录等。〔三〕手术患者的临床路径〔或单病种〕实施成效评判应当包括以下内容：预防性抗菌药物应用的类型、预防性抗菌药物应用的天数、非打算重返手术室次数、手术后并发症、住院天数、手术前住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情形、健康教育知晓情形、患者中意度等。〔四〕非手术患者的临床路径〔或单病种〕实施成效评判应当包括以下内容：病情严峻程度、要紧药物选择、并发症发生情形、住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情形、健康教育知晓情形、患者中意度等。七、工作目标通过学习和实践18个临床路径和6个单病种的临床诊疗常规和质量操纵指标，逐步把握如何应用医院信息化服务治理工具，提高医疗技术水平，改进医疗服务流程，提高医院服务质量和工作效率，规范临床路径和单病种的临床医疗行为，争取半年内18个临床路径和6个单病种的过程〔核心〕质量指标总体达到«二级综合医院评审标准实施细那么»要求的A级标准。八、临床路径与单病种质量治理方法〔一〕临床路径与单病种质量治理：是多学科、多科室、多专业协作完成的诊疗过程，任何一个环节受阻，都会阻碍临床路径与单病种质量治理的顺利完成。如何保证临床路径与单病种质量的操纵尽快达到«二级综合医院评审标准实施细那么»要求的A级标准，需要各科室加强和谐与沟通，专门是加强医疗、护理、医技及职能后勤的跨部门合作。专门是〝接口〞流程的衔接、绿色通道的建立、各项辅助检查的时限完成等，需要打破部门壁垒，建立团队合作，保证所有环节和人员都能按照规定时刻和要求完成任务。1、制定方案并组织实施。临床各专科和相关的医技辅助科室在医院部署的总体要求下，认真分析科室工作中存在的未能达到临床路径与单病种质量操纵要求的问题，对比目前的工作测算需要的资源投入，制定临床路径与单病种质量治理的诊疗规范或流程改造的打算和方案，并落实执行。2、逐步建立和完善我院临床路径与单病种质量操纵体系。〔1〕由医务处协同临床路径与单病种质量治理专家组，负责临床路径与单病种质量治理的监督工作。采纳定期督查、例会通报、限期整改、纳入科室绩效评估等形式进行质量操纵。〔2〕加强临床路径与单病种医疗质量的统计分析和质量操纵，制定系统的监控细那么，对所有符合上报条件的病例，进行检查和考评。依照差不多制定的评判标准，定期或不定期地检查该病种是否已达到规定标准，进行状态分析和反馈，促使临床科室不断改进。〔3〕各临床科室要高度重视临床路径与单病种质量治理操纵工作，细化工作方案，确定具体工作目标和实施步骤，建立信息报送工作制度，完成临床路径与单病种每例诊疗后要对病例进行登记，填写临床路径与单病种质量操纵统计表，切实落实工作责任，做到责任到人、指标到人，保证临床路径与单病种质量治理工作顺利开展。〔二〕实施流程1、患者入院时，接诊医师对比相应病种的临床路径与单病种诊断依据,一旦明确诊断那么纳入临床路径与单病种质量治理，将〝临床路径表单与单病种质量操纵表格〞置于病历首页前夹入病历。2、主管医师、护士在病历书写同时，应严格按照相应病种规范实施诊疗、护理，并填写〝临床路径表单与单病种质量操纵表格〞，不得缺项。3、患者出院时，主管医师负责填写该患者的〝临床路径表单与单病种质量操纵表格〞，汇总后交科室个案治理员。个案治理员每个月3日前将上一月报表的纸质版和电子版上报医务处；患者病历归档病案室，〝病种质量汇总表〞由科室个案治理员负责收集、整理、存档在本科室。〔三〕临床路径与单病种质量操纵的要紧措施1、按照卫生部制定的临床路径与单病种治理要求，严格执行诊疗常规和技术规程。2、健全落实诊断、治疗、护理各项制度。3、合理检查，使用适宜技术，提高诊疗水平。4、合理用药、操纵院内感染。5、加强危重病人和围手术期病人治理。6、调整医技科室服务流程，操纵无效住院日。九、实施临床路径与单病种质控治理的配套规定〔一〕规范临床抗菌药物使用。严格遵照卫生部«抗菌药物临床应用指导原那么»、«围手术期抗菌药物使用治理规定»和我院«抗生素分级使用制度»执行，改善抗菌药物使用不规范状况。〔二〕加强危重病人和围手术期病人治理，实行危重、疑难病人讨论制度和重大手术、高风险手术审批制度。〔三〕操纵院内感染。医院感染治理按院感办要求执行。〔四〕临床路径与单病种护理质量操纵标准由护理部制定下发执行。十、工作要求〔一〕提高认识。各有关科室务必要认真学习有关规定，严格遵照要求对本科室病种的指标进行细化分解，并由科室医疗护理质量操纵治理小组负责日常监督，规范诊疗行为，保证医疗服务质量。〔二〕强化监管。临床路径与单病种质控治理实行〝检查、备案和督查〞制度。治理委员会每季度组织相关人员对试点病种进行有打算的综合质量检查，了解病种各项指标的变动情形，进行病种质控治理成效评判。〔三〕加强监督。院内公布试点科室、试点病种和流程，设举报投诉，定期听取意见和建议。建立并落实出院病人回访制度，收集患者的反馈信息并在全院及时通报。〔四〕严格考核。临床路径与单病种质控治理考评结果与责任人及科室职称评聘、评优晋级和劳务分配等直截了当挂钩。对跨科室收治病人未按专科专治原那么，或未按规定执行临床路径与单病种质控的个人和科室按照医院相关规定处罚。本方案于2012年12附件1：临床路径表单〔医师版〕附件2：患者临床路径告知单〔患者版〕附件3：临床路径实施流程图附件4：单病种质量操纵指标附件5：单病种质量操纵表附件6：单病种质量操纵统计表附件7：单病种质量操纵汇总表〔月报〕附件8：医院临床路径与单病种治理制度附件9：医院临床路径与单病种质量治理考核评判表附件10：医院临床路径与单病种质量奖惩方法呼图壁县人民医院二〇一二年十一月二十日附件1××××临床路径表单〔医师版〕适用对象：患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：天日期住院第1天〔手术日〕住院第2天〔手术日或术后第1天〕主要诊疗工作重点医嘱主要护理工作病情变异记录□无□有，缘故：1、2、□无□有，缘故：1、2、护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名附件2××××患者诊疗打算告知书〔患者版〕您好！欢迎您到呼图壁县人民医院××科就诊！为了提高我们的医疗工作质量和效率，为您提供更全面、更系统的医疗护理服务，我科对需××××的患者引入了当前临床路径的治理方式，从您入院开始，每天都有一个详细的诊疗打算，从而保证我们服务的完整性、系统性和科学性。同时需要您及家属紧密配合，使诊疗打算顺利完成。本次××××住院，估量您的住院时刻约为××天，住院期间诊疗打算为：第一时期：即××时期，为了使您能够顺利进行××××治疗，在那个时期里，您需要配合完成××××的检验和检查，比如您需要查××××等，大夫会向您询问一些情形并为您查体，您需要配合完成××××同意书等签字手续，医护人员还会向您介绍我科的一些差不多情形、病房制度等。第二时期：即××时期，在那个时期，您将进行××××治疗，请您不要紧张，我们有体会丰富的临床医师和先进的仪器设备，还会对您定时进行有关生命体征的监测，请您遵照医护人员的安排，配合治疗。第三时期：即××时期，为了使您早日康复，在那个时期里，您将连续××××，医护人员将向您详细说明饮食、活动、处置等本卷须知，进行营养指导，介绍办理出院手续的方法和程序，出院后应该注意的事项以及来我科复诊的时刻等。只要您没有其他不适的反应，您就能够预备办理出院了。期望您把中意带走，把宝贵的意见和建议留下！祝您平安、健康！如您已了解以上内容，请签字：年月日呼图壁县人民医院××科附件3临床路径实施流程图分析变异缘故、提出改进建议依据出院标准及时出院部分退出临床路径临床路径退出标准变异分析与记录临床路径准入标准患者进入临床路径的患者护理人员下发患者版临床路径告知单分析变异缘故、提出改进建议依据出院标准及时出院部分退出临床路径临床路径退出标准变异分析与记录临床路径准入标准患者进入临床路径的患者护理人员下发患者版临床路径告知单医疗打算护理人员执行医疗打算，并协助做好变异监测附件4单病种质量操纵指标国际疾病分类标准编码ICD-10采纳«疾病和有关健康问题的国际统计分类»第十次修订本第二版〔北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译〕。一、急性心肌梗死〔ICD-10I21.0-I21.3，I21.4，I21.9〕〔一〕到达医院后即刻使用阿司匹林(有禁忌证者应给予氯吡格雷)的时刻。〔二〕实施左心室功能评判。〔三〕再灌注治疗〔仅适用于ST段抬高型心肌梗死〕。1、到院30分钟内实施溶栓治疗；2、到院90分钟内实施PCI治疗；3、需要急诊PCI患者，但本院无条件实施时，须转院。〔四〕到达医院后即刻使用β受体阻滞剂〔有适应证，无禁忌证者〕。〔五〕有证据说明住院期间使用阿司匹林、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂〔ACEI〕或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂〔ARB〕、他汀类药物，有明确适应证，无禁忌证。〔六〕有证据说明出院时连续使用阿司匹林、β受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物，有明确适应证，无禁忌证。〔七〕血脂评判与治理。〔八〕为患者提供急性心肌梗死的健康教育。〔九〕患者住院天数与住院费用。〔十〕患者对服务中意度评判结果。二、急性心力衰竭〔ICD-10I05-I09，I11-I13，I20-I25，伴+I50〕〔一〕实施左心室功能评判。〔二〕到达医院后即刻使用利尿剂和钾剂〔有适应证，无禁忌证者〕〔三〕到达医院后即刻使用ACEI或ARB。〔四〕到达医院后使用β受体阻滞剂〔有适应证，无禁忌证者〕。〔五〕重度心衰使用醛固酮受体阻滞剂〔有适应证，无禁忌证者〕。

〔六〕有证据说明住院期间坚持使用利尿剂、钾剂、ACEI或ARB、β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂，有明确适应证，无禁忌证。〔七〕有证据说明出院时连续使用利尿剂、ACEI或ARB、β受体阻滞剂和醛固酮受体阻滞剂，有明确适应证，无禁忌证。〔八〕非药物治疗临床应用符合适应证。〔九〕为患者提供心力衰竭的健康教育。〔十〕患者住院天数与住院费用。〔十一〕患者对服务中意度评判结果。三、围手术期预防感染质量操纵指标〔一〕手术前预防性抗菌药物选用符合规范要求；〔二〕预防性抗菌药物在手术前0.5-2小时内使用；〔三〕手术时刻超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂；〔四〕择期手术在终止后24、48、72小时内停止预防性抗生素使用的时刻；〔五〕手术野皮肤预备与手术切口愈合。适用手术与操作ICD-9-CM-3编码：1、甲状腺切除术ICD-9-CM-3：06.2；06.3；06.4；06.52、半月板摘除术ICD-9-CM-3：80.63、子宫摘除术ICD-9-CM-3：68.3；68.4；68.5；68.6；68.74、乳腺手术：ICD-9-CM-3:85.4附件5单病种急性心梗死质量操纵表1、单病种急性心梗死质量操纵表报告大夫：报告时刻：年月日时分患者信息第一诊断〔要紧诊断〕AICD-10121.0前壁急性透壁性心肌梗死BICD-10121.1下壁急性透壁性心肌梗死CICD-10121.2其他部位的急性透壁性心肌梗死DICD-10121.3未特指部位的急性透壁性心肌梗死EICD-10121.9未特指的急性心肌梗死第二诊断〔次要诊断〕ICD-10〔三位码〕：诊断名称：ICD-10〔三位码〕：诊断名称：住院号：出生日期：年月日姓名：费用支付方式A公费医疗B差不多医疗保险CC商业保险D自费E其他入院途径A门诊B急诊C院内临床科室转科D外院转入到院交通工具A抢救车B出租车或自家车C其他交通工具诊疗时刻发病时刻：年月日时分到达急诊科或门诊时刻：年月日时分或本院转科时刻：年月日时分入院日期：年月日时分确诊〔STEMI/或新发LBBB的时刻〕：年月日时分确诊〔NSTEMI的时刻〕：年月日时分溶栓开始时刻：年月日时分未执行溶栓PCI开始时刻：年月日时分未执行PCIPCI完成时刻：年月日时分PCI完成时刻：年月日时出院日期：年月日时过程质量AMI-1：到达医院后即刻使用阿司匹林(有禁忌者应给予氯吡格雷)1.1即服首剂阿斯匹林：年月日时分未执行1.2阿司匹林禁忌A阿司匹林过敏B到达医院时或到达医院后24小时内活动性出血C使用华法林或Coumadin作为预防用药D医师记有不给予阿司匹林的其他缘故1.3或使用氯吡格雷首剂时刻：年月日时分1.4或使用其他抗血小板药首剂时刻：年月日时分AMI-2：实施左心室功能评判2.1X胸片〔首次〕肺瘀血或肺水肿A是B否2.2CDFA评判〔首次〕2.2.1LVEF测量值：%2.2.2左室舒张末内径测量值：毫米2.2.3左室室壁瘤A是B否2.2.4肺动脉高压A是B否2.2.5肺动脉收缩压：mmHg2.2.6评判时刻A入院48小时内B入院48小时后C未执行2.3危险评分方法(STEMI)0-14分〔入院48小时内最高值〕A2分：年龄65-74岁B3分：年龄≥75岁C1分：糖尿病、高血压或心绞痛病史D3分：入院时收缩压＜100mmHgE2分：心率＞100次/minF2分：心功能(Killip分级)Ⅱ-Ⅳ级G1分：体重＞67kgH1分：前壁心肌梗塞或LBBBI1分：从发病到再灌注治疗时刻＞4h总分值：〔请输入数字〕2.4危险评分方法(NSTEMI)0-7分〔入院48小时内最高值〕A1分：年龄≥65岁B1分：≥3个CAD危险因素〔CAD家族史，高血压，高胆固醇血症，糖尿病，吸烟〕C1分：近7天使用阿司匹林D1分：近24小时内发生心绞痛≥2次E1分：CK-MB或特异性肌钙蛋白水平升高F1分：ST段偏离基线≥0.5mmG1分：先前冠脉狭窄≥50%总分值：〔请输入数字〕2.5NSTEMI危险分层A低危险组B中危险组C高危险组AMI-3：再灌注治疗〔仅适用于ST段抬高型心肌梗死〕AMI-3.1溶栓于到达医院30分钟内实施〔有适应症，无禁忌症〕3.1.1溶栓治疗的适应证Ⅰ类：2个或2个以上相邻导联ST段抬高〔胸导联≥0.2mV、肢体导联≥0.1mV〕，或提示AMI病史伴左束支传导阻滞〔阻碍ST段分析〕，起病时刻<12小时，年龄<75岁。对前壁心肌梗死、低血压〔收缩压<100mmHg〕或心率增快〔>100次／分钟〕患者治疗意义更大。Ⅱa类ST段抬高，年龄>75岁。对这类患者，不管是否溶栓治疗，AMI死亡的危险性均专门大。Ⅱb-1类：ST段抬高，发病时刻12～24小时，溶栓治疗收益不大，但在有进行性缺血性胸痛和广泛ST段抬高并通过选择的患者，仍可考虑溶栓治疗。Ⅱb-2类：高危心肌梗死，就诊时收缩压>180mmHg和〔或〕舒张压>110mmHg，这类患者颅内出血的危险性较大，应认真权衡溶栓治疗的益处与出血性卒中的危险性。对这些患者第一应镇痛、降低血压〔如应用硝酸甘油静脉滴注、β受体阻滞剂等〕，将血压降至150／90mmHg时再行溶栓治疗，然而否能降低颅内出血的危险尚未得到证实。对这类患者假设有条件应考虑直截了当PTCA或支架置入术。Ⅲ类：虽有ST段抬高，但起病时刻>24小时，缺血性胸痛已消逝者或仅有ST段压低者不主张溶栓治疗。3.1.2有溶栓禁忌症1-13〔在确认有禁忌证后，可直截了当进入AMI-3.2〕A既往任何时刻发生过出血性脑卒中，1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件。B颅内肿瘤。C近期〔2-4周〕活动性内脏出血〔月经除外〕。D可疑主动脉夹层。E入院时严峻且未操纵的高血压〔>180／110mmHg〕或慢性严峻高血压病史。F目前正在使用治疗剂量的抗凝药〔国际标准化比率2-3〕，有出血倾向。G近期〔2-4周〕创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时刻〔>10min〕的心肺复苏。H近期〔<3周〕外科大手术。I近期〔<2周〕在不能压迫部位的大血管穿刺。J曾使用链激酶〔专门5天-2年内使用者〕或对其过敏的患者，不能重复使用链激酶。K妊娠。L活动性消化性溃疡。M其他3.1.3溶栓治疗适应症/禁忌症判定医师职称：医师主治医师副主任医师主任医师3.1.3.1实施溶栓〔治疗性操作〕ICD-9-CM-3：99.10001血栓溶解剂输入A是B否3.1.4再灌注治疗延迟要紧缘故A全身情形B技术、设备C经济D知情同意E医院治理系统〔制度、流程〕F其他〔>30分钟〕3.1.5成效判定〔溶栓治疗后120分〕A胸痛明显减轻，ST段显著回落B仍有明显胸痛，ST段抬高无显著回落AMI-3.2：PCI于到达医院90分钟内实施〔有适应症，无禁忌症〕3.2.1直截了当PCI的适应证ⅠAⅠBⅡaⅡb其他3.2.2补救性PCIA对溶栓治疗未再通的患者使用PTCA复原前向血流即为补救性PTCA。其目的在于尽早开通梗死相关动脉，挽救缺血心肌，从而改善生存率和心功能。B建议对溶栓治疗后仍有明显胸痛，ST段抬高无显著回落，临床提示未再通者，应尽快进行急诊冠脉造影，假设TMI血流0-2级，应赶忙行补救性PTCA，使梗死相关动脉再通。专门对发病12小时内、广泛前壁心肌梗死、再次梗死及血流淌力学不稳固的高危患者意义更大。C其他3.2.3PCI适应症判定医师医师主治医师副主任医师主任医师3.2.3.1冠脉造影病变血管要紧位置LADLCXRCALM3.2.3.2要紧血管狭窄程度<50%50-75%75-99%完全闭塞3.2.4主施PCI医师医师主治医师副主任医师主任医师3.2.5实施PCI情形36.03，00.04单支血管经皮腔内冠脉成形术，未使用溶栓36.03，00.04，36.04单支血管经皮腔内冠脉成形术，使用溶栓36.04由冠状动脉内血栓溶解剂直截了当由冠状动脉注射、输注或导管插入00.66单支冠脉球囊血管成形术00.66，00.412支冠脉球囊血管成形术〔ICD-9-CM-3〕2根00.66，00.423支冠脉球囊血管成形术〔ICD-9-CM-3〕3根00.66，00.434支冠脉球囊血管成形术〔ICD-9-CM-3〕4根或更多36.06非药物洗脱冠脉支架置入36.07药物洗脱冠脉支架置入其他3.2.5.1PCI要紧靶血管LMLM-LADLM-LCXLM-中间支LCXRCALAD中间支3.2.5.2术毕TIMI血流复原程度0级1级2级3级3.2.6PCI治疗延迟(>90分钟)要紧缘故全身情形技术、设备经济知情同意医院治理系统〔包含制度、流程〕其他3.2.7PCI与溶栓后并发症脑出血脑栓塞消化道大出血脑梗后出血/血肿肌肉内大出血/血肿股动脉穿刺血管大出血/血肿股动脉穿刺后动静脉瘘其他动脉大出血/血肿动脉栓塞深静脉血栓形成急性肺动脉栓塞其他并发症3.2.8心梗并发症治疗升血压治疗抗心律失常治疗抗心力衰竭治疗抗心源性休克治疗抗机械并发症治疗心肺复苏治疗其他并发症治疗AMI-3.3：需要急诊PCI患者，但〔本院〕无条件实施时，应赶忙将患者转往有条件行PCI的医院3.3.1医院自身缘故A不具备心脏导管室设置标准B无床位C同类患者占用心脏导管室及医师D医院治理系统〔包含制度、流程〕E其他3.3.2患者自身缘故A患者及亲属要求转院B医疗保险管辖范畴差异C费用支付问题D其他3.3.3实际转院时刻年月日时分〔在确认转院时刻后，本报告信息至此中止，即可终止〕AMI-4：住院首次使用阿司匹林、β阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物有明示〔无禁忌症者〕4.1阿司匹林〔无禁忌症者〕〔在确认有禁忌症后，可直截了当进入下一栏目〕4.1.1住院24小时内使用阿司匹林A是B否4.1.2住院24小时之后使用阿司匹林A是B否4.1.3住院后未使用A是B否4.1.4阿斯匹林禁忌1.阿司匹林过敏2.到达医院时或到达医院后24小时内活动性出血3.华法林或Coumadin作为预防用药4.医师记有不给予阿司匹林的其他缘故4.2或用氯吡格雷4.2.1住院24小时之内使用氯吡格雷A是B否4.2.2住院24小时之后使用氯吡格雷A是B否4.3β-阻滞剂应用〔在确认有禁忌症后，可直截了当进入下一栏目〕4.3.1住院24小时内使用β-阻滞剂A是B否4.3.2β受体阻滞剂治疗的禁忌证为A心率<60次／分钟B动脉收缩压<100mmHgC中重度左心衰竭(≥KillipⅢ级)D二、三度房室传导阻滞或PR间期>0.24秒E严峻慢性堵塞性肺部疾病或哮喘F末梢循环灌注不良G其他4.3.3相对禁忌证为A哮喘病史B周围血管疾病C胰岛素依靠性糖尿病D其他4.4ACEI/ARB应用〔在确认有禁忌症后，可直截了当进入下一栏目〕4.4.1住院24小时内使用ACEI/ARBA是B否4.4.2住院24小时之后使用ACEI/ARBA是B否4.4.3住院后未使用A是B否4.4.4ACEI的禁忌证AAMI急性期动脉收缩压<90mmHgB临床显现严峻肾功能衰竭〔血肌酐>265μmol/L〕C有双侧肾动脉狭窄病史者D对ACEI制剂过敏者E妊娠、哺乳妇女等4.5他汀类药物4.5.1住院24小时内使用A是B否4.5.2住院24小时之后使用：A是B否4.5.3住院后未使用：A是B否AMI-5：住院期间连续使用阿司匹林、β阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物有明示〔无禁忌症者〕5.1阿司匹林〔无禁忌症者〕有用药的长期医嘱A是B否5.2或氯吡格雷〔无禁忌症者〕有用药的长期医嘱A是B否5.3β-阻滞剂〔无禁忌症者〕有用药的长期医嘱A是B否5.4ACEI/ARB〔无禁忌症者〕有用药的长期医嘱A是B否5.5他汀类药物〔无禁忌症者〕有用药的长期医嘱A是B否AMI-6：出院后使用阿司匹林、β阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物有明示〔无禁忌症者〕6.1阿司匹林出院以后，带药连续使用：A是B否6.2或氯吡格雷出院以后，带药连续使用：A是B否6.3β-阻滞剂出院以后，带药连续使用：A是B否6.4ACEI/ARB出院以后，带药连续使用：A是B否6.5他汀类药物出院以后，带药连续使用：A是B否AMI-7：为患者提供健康教育7.1健康辅导〔戒烟、运动量、饮食、体重监测、症状再发或恶化的正确处理等〕A是B否7.2操纵危险因素〔高血压、糖尿病、高脂血症、肥胖及代谢综合症等操纵〕A是B否7.3坚持二级预防〔病历出院记录中有实施〝冠心病的二级预防〞〕A方案(1)阿司匹林〔Aspilin〕：如无禁忌，开始并长期连续阿司匹林75－325mg/d，如有禁忌可使用氯吡格雷75mg/d；A方案(2)血管紧张素转换酶抵制剂〔ACEI〕：所有心肌梗死后的长期治疗，早期用于高危病人〔前壁心肌梗死、既往心肌梗死、心功能KilipⅡ级〕；B方案(1)β受体阻滞剂〔β-blocker〕：所有心肌梗死后或急性缺血综合征患者需要长期用药，除一样的禁忌症外，对所有的其他需要操纵心绞痛、心律或血压时应予使用；B方案(2)血压操纵〔Bloodpressurecontrol〕：目标<140/90mmHg，糖尿病患者降到130/85mmHg以下，伴有肾脏损害或有蛋白尿的患者〔24h尿蛋白>1000mg〕就操纵125/75mmHg；C方案(1)降低胆固醇〔Cholesterollowing〕：首要目标:LDL-C<2.6mmol/L(100mg/dL)；次要目标：TG>2.3-5.7mmol/L(200-499mg/dL)，待降低LDL后，考虑β类或烟酸类药物、鼓舞增加ε-3脂肪酸的摄取；TG≧5.7mmol/L(500mg/dL)，β类或烟酸类药物治疗后，再考虑降低LDL；C方案(2)戒烟〔Cigarettequiting〕；D方案(1)操纵糖尿病〔Diabetescontrol〕：FPG5.1-6.1mmol/L，2hPG7.0-7.8mmol/L，HbAlc6.0-7.0%；D方案(2)限制饮食〔Diet〕：适度饮酒、限制钠盐、重视水果、蔬菜和低脂奶类食品；E方案(1)运动〔Exercise〕：最低目标：每周3-4次，每次30分钟；理想目标：每天运动30-60分钟〔步行、慢跑、骑自行车等有氧运动〕；E方案(2)健康教育〔Education〕结果质量AMI-8：平均住院日/住院费用8.1住院费用：总计住院费用：元药费：元8.2住院天数住院天8.3诊疗结果A痊愈B好转C无效D自动出院E死亡-呼吸循环衰竭F死亡-猝死G死亡-心源性休克H死亡-脑梗死I死亡-冠状动脉破裂J死亡-急性多壁心肌梗死K死亡-室间隔穿孔L死亡-心脏破裂M其他8.4患者出院时状态A生命体征稳固B血液动力学稳固C心电学稳固D心功能稳固E心肌缺血操纵F曾有心跳骤停/心肺复苏G择期PCIH择期CABGI其他状态8.5风险因素〔既往史〕A年龄65岁以上B糖尿病〔DM〕和糖尿病并发症C冠状动脉搭桥术〔CABG〕手术的历史D充血性心力衰竭E慢性堵塞性肺疾病F急性冠脉综合征G终末期肾脏疾病或透析H肾功能衰竭I风湿性心脏瓣膜病J偏瘫，截瘫，瘫痪K血液病L严峻心律失常M转移性癌和急性白血病N癌症O褥疮或慢性皮肤溃疡P严峻哮喘R痴呆和衰老S血管或循环系统疾病T药物/酒精滥用/依靠/精神病U脑血管疾病V肺炎W冠状动脉粥样硬化/其他慢性缺血性心脏病X曾有心绞痛/陈旧性心肌梗死Y曾有前壁心肌梗死Z曾有其他位置的心肌梗死8.6出院时去向A转入外院连续康复治疗B转入社区医院连续康复治疗C转入康复机构治疗D转入护理院E回家休养F其他2、单病种急性心力衰竭质量操纵表报告大夫：报告时刻：年月日时分患者信息第一诊断〔要紧诊断〕AICD-10I05-I09，+I50慢性风湿心脏病+心力衰竭BICD-10I11-I13，+I50高血压病+心力衰竭CICD-10I20-I25，+I50缺血性心脏病+心力衰竭第二诊断〔次要诊断〕ICD-10〔三位码〕：诊断名称：ICD-10〔三位码〕：诊断名称：住院号：出生日期：年月日姓名：费用支付方式A公费医疗B差不多医疗保险CC商业保险D自费E其他入院途径A门诊B急诊C院内临床科室转科D外院转入到院交通工具A抢救车B出租车或自家车C其他交通工具D不明诊疗时间发病时刻：年月日时分到达急诊科或门诊时刻：年月日时分入院日期：年月日或本院转科时刻：年月日时分出院日期：年月日心脏再同步化治疗：年月日时分〔CRT〕ICD的时刻：年月日时分〔埋藏式心律转复除颤器〕过程质量HF-1：实施左心室功能评判1.1X胸片〔首次〕肺瘀血,或肺水肿A是B否1.2CDFA评判〔首次〕1.2.1LVEF测量值：%〔请输入数字〕1.2.2左室舒张末内径测量值：毫米〔请输入数字〕1.2.3左室室壁瘤A是B否1.2.4肺动脉高压A是B否1.2.5肺动脉收缩压：mmHg〔请输入数字〕1.2.6评判时刻A入院48小时内B入院48小时后C未执行1.3NYHA心功能分级Ⅰ级，日常活动无心衰症状Ⅱ级，日常活动显现心衰症状〔呼吸困难、乏力〕Ⅲ级，低于日常活动显现心衰症状Ⅳ级，在休息时显现心衰症状1.46分钟步行试验距离＜150m为重度心衰150～450m为中重度心衰＞450m为轻度心衰HF-2：到达医院后尽早使用利尿剂+钾剂2.1利尿剂+钾剂禁忌症是否〔确认有禁忌症后，可直截了当进入HF-3〕2.2患者实际获得首剂治疗时刻A入院24小时内B入院24小时后C未用药2.3延迟治疗缘故A患者自身缘故B医师下达医嘱拖延C护理服务流程缘故D药品供给E其他HF-3：到达医院后即刻使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂〔ARB〕3.1ACE/ARB治疗禁忌症〔确认有禁忌症后，可直截了当进入HF-4〕AAMI急性期动脉收缩压<90mmHgB临床显现严峻肾功能衰竭〔血肌酐>265μmol/L〕C有双侧肾动脉狭窄病史者D对ACEI制剂过敏者E妊娠、哺乳妇女等F其他3.2患者实际获得首剂治疗时刻A入院24小时内B入院24小时后C未用药3.3延迟治疗缘故A患者自身缘故B医师下达医嘱拖延C护理服务流程缘故D药品供给E其他HF-4：到达医院后尽早使用β-阻滞剂〔有适应症，假设无副作用〕4.1β受体阻滞剂治疗的禁忌证为〔确认有禁忌症后，可直截了当进入HF-5〕A心率<60次／分钟B动脉收缩压<100mmHgC中重度左心衰竭〔≥KillipⅢ级〕D二、三度房室传导阻滞或PR间期>0.24秒E严峻慢性堵塞性肺部疾病或哮喘F末梢循环灌注不良G其他4.2受体阻滞剂治疗的相对禁忌证A哮喘病史B周围血管疾病C胰岛素依靠性糖尿病D其他4.3患者实际获得首剂治疗时刻A入院24小时内B入院24小时后C未用药4.4延迟治疗缘故A患者自身缘故B医师下达医嘱拖延C护理服务流程缘故D药品供给E其他HF-5：醛固酮拮抗剂〔重度心衰〕5.1适用A中、重度心衰BNYHAⅢ或Ⅳ级患者CAMI后并发心衰D且LVEF＜44%的患者亦可应用E其他5.2要紧风险因素〔在确认有要紧风险因素存在后，可直截了当进入HF-6〕A血肌酐浓度应在176.8〔女性〕-221.0〔男性〕μmol/L〔2.0-2.5mg/dl〕以下B血钾低于5.1mmol/LC其他5.3患者实际获得首剂治疗时刻A入院24小时内B入院24小时后C未用药5.4延迟治疗缘故A患者自身缘故B医师下达医嘱拖延C护理服务流程缘故D药品供给E其他HF-6：住院期间坚持使用利尿剂、钾剂、ACEI/ARBs、β-B和醛固酮拮抗剂〔有适应症，假设无副作用〕有明示6.1利尿剂+钾剂A是B否 6.2ACEI/ARB禁忌证A是B否 6.3β-阻滞剂A是B否 6.4醛固酮拮抗剂A是B否 HF-7：出院期后连续使用利尿剂、钾剂、ACEI/ARBs、β-B和醛固酮拮抗剂〔有适应症，假设无副作用〕有明示7.1利尿剂+钾剂A是B否7.2ACEI/ARB剂A是B否7.3β-阻滞剂A是B否7.4醛固酮拮抗剂A是B否HF-8：非药物心脏同步化治疗〔有适应症〕〔在确认未执行后，能够直截了当进入HF-9〕8.1心脏再同步化治疗〔CRT〕ALVEF≤35%，窦性节律B左心室舒张末期内径〔LVEDD〕≥55mm，尽管使用了优化药物治疗，NHYA心功能仍为Ⅲ级或Ⅳ级，心脏不同步〔目前标准为QRS波群>120ms〕〔Ⅰ类，A级〕。C在确认未执行后，能够直截了当进入HF-98.2埋藏式心律转复除颤器ICD适应症A心衰伴低LVEF者，曾有心脏停搏、心室跳动〔VF〕、或伴有血流淌力学不稳固的室性心动过速〔VT〕，举荐植入ICD作为二级预防〔Ⅰ类举荐，证据级别：A〕B缺血性心脏病患者，MI后至少40天，LVEFC≤30%，长期优化药物治疗后NYHA心功能Ⅱ或Ⅲ级，合理预期生存期超过一年且功能良好，举荐植入ICD作为一级预防减少心脏性猝死，从而降低总死亡率〔Ⅰ类举荐，证据级别：A〕C非缺血性心脏病患者，LVEFC≤30%,长期最正确药物治疗后NYHA心功能Ⅱ或Ⅲ级，合理预期生存期超过一年且功能良好，举荐植入ICD作为一级预防减少心脏性猝死，从而降低总死亡率〔Ⅰ类举荐，证据级别：B〕8.3患者获得〔CRT〕治疗日期8.3.1编码ICD-9-CM-3：00.50〔CRT-P〕ICD-9-CM-3：00.51〔CRT-D〕ICD-9-CM-3：00.52ICD-9-CM-3：00.53〔CRT-P〕8.3.2患者实际获得治疗日期：年月日8.3.3决定指征医师职称：医师主治医师副主任医师主任医师8.3.4操作医师职称：医师主治医师副主任医师主任医师HF-9：为患者提供心力衰竭〔HF〕健康教育9.1入院评估内容有记录1.正确评估患者心功能情形和自理程度2.正确描述患者症状、观看并监测生命体征、出入量、体重、水肿及化验检查等情形，准确评估患者体液潴留程度3.评估患者烟酒嗜好，可从入院就开始进行健康指导9.2住院期间操纵危险因素及诱发因素的宣教实施有记录1.操纵危险因素如冠状动脉疾病、心肌病〔心肌损害感染，酒精或毒品〕或心脏负荷过重心脏病〔如血压高、肾脏病、糖尿病或先心病、甲亢、贫血等〕的指导，病历中有记录2.限盐、适量饮食、操纵液体入量3.戒烟、戒酒、适量运动，防治呼吸道感染9.3住院期间非药物治疗前后指导实施有记录1.治疗前后需给予患者CRT治疗的目的和方法、患肢活动范畴及CRT植入后的本卷须知等方面的指导2.在植入ICD之前，应告知患者心脏预后，包括猝死与非猝死危险、ICD的有效性、安全性与危险以及ICD放电相关事件的发生9.4出院指导实施有记录1.定期随诊和紧密观看2.指导患者按时按量服药，并告知常见的药物副作用3.教育患者进行自我监测，提高病人的治疗依从性，及早发觉体重和临床状态的变化，及时采取治疗措施防止病情恶化结果质量HF-10：住院日/住院费用10.1住院费用：总计住院费用：元药费：元10.2住院天数住院天10.3诊疗结果痊愈好转无效死亡心源性死亡10.4风险因素(既往史)A年龄65岁以上B糖尿病〔DM〕和糖尿病并发症C冠状动脉搭桥术〔CABG〕手术的历史D充血性心力衰竭E慢性堵塞性肺疾病F急性冠脉综合征G终末期肾脏疾病或透析H肾功能衰竭I风湿性心脏瓣膜病J偏瘫，截瘫，瘫痪K血液病L严峻心律失常M转移性癌和急性白血病N癌症O褥疮或慢性皮肤溃疡P严峻哮喘R痴呆和衰老S血管或循环系统疾病T药物/酒精滥用/依靠/精神病U脑血管疾病V肺炎W冠状动脉粥样硬化/其他慢性缺血性心脏病X曾有心绞痛/陈旧性心肌梗死Y曾有前壁心肌梗死Z曾有其他位置的心肌梗死10.5出院时去向A转入外院连续康复治疗B转入社区医院连续康复治疗C转入康复机构治疗D转入护理院E回家休养F其他3、单病种围手术期预防感染质量操纵表报告大夫：报告时刻：年月日时分患者信息姓名：住院号：出生日期：年月日费用支付方方式A公费医疗B差不多医疗保险C商业保险D自费E其他入院途径A门诊B急诊C院内临床科室转科D外院转入诊疗时刻发病日期：年月日入院日期：年月日出院日期：年月日手术起始时刻：年月日时分手术终止时刻：年月日时分手术名称与ICD-9-CM-3编码○甲状腺切除术ICD-9-CM-3:06.2；06.3；06.4；06.5○半月板摘除术ICD-9-CM-3:80.6，○子宫摘除术ICD-9-CM-3:68.3；68.4；68.5；68.6；68.7○乳腺手术ICD9-CM-3：85.4过程质量抗菌药物选择A青霉素类〔青霉素、阿莫西林等〕B多西环素〔强力霉素〕C大环内酯类D第一代或第二代头孢菌素〔如头孢呋辛、头孢丙烯、头孢克罗等〕E喹诺酮类〔如左氧氟沙星、莫西沙星等〕Fβ-内酰胺类/β-内酰胺抑制剂〔如阿莫西林/克拉维酸钾，氨苄西林/舒巴坦等〕G其他H不使用抗生素选用其他抗抗菌药物的因素素A在病历中的要紧诊断与次要诊断中为感染者B有记录显示手术前患者正处在使用抗菌药物治疗感染的进程程中C临床医师认为有使用抗菌药物治疗的禁忌症D甲氧西林葡萄球菌发生率高的医疗机构可选用去甲万古霉素预防感染E其他手术前抗菌药物进入体内时刻〔运算以麻醉记录单时刻为准〕 A手术切皮前30min；B手术切片前1hC手术切皮前1.5h；D手术切皮前2h；使用首次抗菌药物治疗途径AimBivCivgttDpo手术时刻A≤3小时B≥3小时术中出血量A≤1500mlB≥1500ml术中追加用药A术中给予第二剂抗菌药物B术中未追加用药术后预防性抗菌药终止使用时刻A术后24小时内终止使用；B术后48小时内终止使用；C术后72小时内终止使用；D术后96小时内终止使用；E术后120小时内终止使用；F术后120小时后连续使用；术后72小时之后连续使用缘故A在要紧诊断或次要诊断中术前有感染或具备潜在高危感染因素B术前24-48小时因同意抗菌药物治疗的患者，术后仍需连续使用C在手术两天后，被确认为感染者并行治疗的患者D临床医师认为有连续使用抗菌药治疗的适应者E病程记录中有上级大夫〔高级职称〕认定连续用药的其他缘故手术野皮肤预备方式A手工削刀刮毛B电动刮刀C清洁D脱毛剂E清洁+刮毛+无菌巾包裹F不作手术术野预备G其他方式手术切口愈合情形AⅠ/甲愈合BⅠ/乙愈合CⅠ/丙愈合DⅡ/甲愈合EⅡ/乙愈合FⅡ/丙愈合G深部感染结果质量疗效A住院B转科C死亡D自动出院住院天数：_______天住院费用总计住院费______元药费_____元手术费_______元附件6单病种质量操纵统计表确诊病种名称姓名性别出生年月科别住院天数住院天数入院时刻出院时刻费用住院总费用治疗费药费手术费耗材费检验费医学影像费其他诊疗结果痊愈好转无效有无并发症死亡死亡时刻：死亡缘故：科室：主任签字：上报日期：附件7单病种质量操纵汇总表〔月报〕姓名性别年龄住院号出院诊断是否符合住院天数医疗费用预后〔治愈/好转/致残/死亡〕是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□科主任：日期：附件8呼图壁县人民医院临床路径与单病种治理制度依照卫生部«临床路径治理指导原那么〔试行〕»和«单病种质量操纵指标»的要求，现制定我院临床路径与单病种治理制度。一、为提高医疗质量，保证医疗安全，指导我院开展临床路径与单病种治理工作，制定本制度。二、我院成立临床路径与单病种治理委员会、临床路径与单病种质量治理专家组、临床路径与单病种质量指导评判小组。实施临床路径与单病种的临床科室成立科室临床路径与单病种实施小组。〔一〕临床路径治理与单病种委员会由医院院长和分管医疗工作的副院长分别担任正、副主任及各临床及医技科室主任、相关职能部门主任及临床专家任成员。治理委员会履行以下职责：1、制订本院临床路径与单病种实施打算和相关制度；2、和谐临床路径与单病种实施过程中遇到的问题；3、确定实施临床路径与单病种病种；4、审核临床路径文本与单病种质量操纵指标；5、组织临床路径与单病种质量操纵相关的培训工作；6、审核临床路径与单病种质量操纵的评判结果与改进措施。〔二〕临床路径与单病种质量治理专家组由分管医疗工作的副院长及相关科室主任担任组长，各临床及医技科室主任、相关职能部门主任及临床专家任成员。专家组履行以下职责：1、依照实施过程中存在的问题，向临床路径与单病种质量治理委员会提出改进与修订服务流程、制度及诊疗规范的建议；2、规范所负责临床路径与单病种病种的临床诊疗行为，组织相关科室医务人员培训，努力达到该病种的质量操纵标准。〔三〕临床路径与单病种质量指导评判小组临床路径与单病种质量指导评判小组由分管医疗工作的副院长任组长，相关职能部门〔医务处、护理部、质控科等〕负责人和部分专家任成员。指导评判小组日常工作由医务处负责。指导评判小组履行以下职责：1、对临床路径与单病种的实施进行技术指导；2、制订临床路径与单病种的评判指标和评判程序；3、对临床路径与单病种实施过程和成效进行评判和分析；4、依照评判分析结果提出临床路径与单病种治理的改进措施。〔四〕科室临床路径〔或单病种〕实施小组科室临床路径〔或单病种〕实施小组由科主任任组长、护士长任副组长，部分大夫、护士任组员。1、实施临床路径〔或单病种〕的科室应当具备以下条件：〔1〕具备以病人为中心的服务标准；〔2〕临床路径文本与单病种评判指标所列诊疗项目的可行性、连续性有保证；〔3〕有良好的流程治理文本和训练；〔4〕关键环节具有质控保证；〔5〕具备紧急情形处置和紧急情形警告值治理制度能力评估。2、实施小组履行以下职责：〔1〕负责临床路径〔或单病种〕相关资料的收集、记录和整理；〔2〕负责提出科室临床路径〔或单病种〕病种选择建议，会同药学、临床检验、影像及财务等部门制订临床路径文本〔或单病种〕质量操纵表；〔3〕结合临床路径〔或单病种〕实施情形，提出临床路径文本〔或单病种〕质量操纵表的修订建议；〔4〕参与临床路径〔或单病种〕的实施过程和成效评判与分析，并依照临床路径〔或单病种〕实施的实际情形对科室医疗资源进行合理调整。〔5〕科室临床路径〔或单病种〕实施小组设立个案治理员，由临床科室具有主治或高年资住院医师以上技术职称的医师担任。个案治理员履行以下职责：①负责实施小组与治理委员会、指导评判小组的日常联络；②牵头临床路径文本〔或单病种〕质量操纵表的起草工作；③指导每日临床路径〔或单病种〕质量操纵表诊疗项目的实施，指导经治医师分析、处理患者变异和质量操纵表格的正确填写，加强与患者的沟通；④依照临床路径〔或单病种〕实施情形，定期汇总、分析本科室医护人员对临床路径〔或单病种〕质量操纵表修订的建议，并向实施小组报告。三、选择实施临床路径〔或单病种〕的病种原那么1、常见病、多发病；2、治疗方案相对明确，技术相对成熟，诊疗费用相对稳固，疾病诊疗过程中变异相对较少；3、优先选择卫生行政部门差不多制定的临床路径〔或单病种〕举荐参考文本或质量操纵表格的病种。四、临床路径〔或单病种〕诊疗项目包括医嘱类项目和非医嘱类项目医嘱类项目应当遵循循证医学原那么，同时参考卫生部公布或相关专业学会〔协会〕和临床标准组织制定的疾病诊疗常规和技术操作规范，包括饮食、护理、检验、检查、处置、用药、手术等。非医嘱类项目包括健康教育指导和心理支持等项目。五、依照我院实际情形，遵循循证医学原那么，确定完成临床路径〔