医院手术室感染防控自查评估规范

XXXX医院手术室感染防控自查评估规范一、组织管理要求10分二、工作人员管理5分三、环境管理20分四、消毒隔离管理35分五、无菌物品管理10分六、器械物品处理管理10分七、医院感染监测5分八、医疗废物管理5分一、组织管理要求10分考核内容建立健全医院感染管理规章制度和工作规范。有健全的科室医院感染监控小组并履行职责，科室每月培训一次，有记录。根据科室医院感染管理考核标准自查，并有相应考核、整改记录。本科室医务人员参加医院感染知识培训率＞95%,有培训记录。检查方法现场查看资料；提问医院感染控制基本知识一项不符合要求扣2.5分二、工作人员管理5分考核内容严格限制与手术无关人员入室，在满足手术基本需要的情况下严格控制人数。不应佩戴手表、手机等饰品和物品进入手术间。进入手术室的人员严格按规定更换手术室专用工作衣、鞋、罩、帽子。术中严格执行无菌技术操作规程；遵守标准预防及安全防护原则和方法。外出时需更换外出衣和鞋。连台手术时，手术人员应重新进行外科手消毒、戴手套、更换手术衣。检查方法现场查看，一项不符合要求扣1.5分三、环境管理20分考核内容布局合理，符合功能流程和洁污分开、医患分开的要求。严格划分限制区、半限制区、非限制区，各域间标识明确。设洁净手术间、普通手术间、隔离手术间（或负压手术间）。隔离手术间（或负压手术间）宜设在手术室的一端，并有缓冲间。非洁净的隔离手术间与复苏室应配备人机共存的空气消毒设备。设有流动水洗手设备，非手触式水龙头；至少3个手术间应设1个洗手设备，水龙头的数量不少于手术间数量。手卫生用品和外科手消毒用品配备符合要求。天花板、墙壁、地面无裂隙，表面光滑，有良好的排水系统，地面清洁无积水。手术间保持清洁，明亮。手术床、无影灯等无污渍。器械间、敷料间专人管理，物品器械定点放置，排放有序。洁净手术间应严格洁净室操作规程，定期维护和监测并记录，确保各项指标符合要求。检查方法现场查看环境布局和手卫生设施和管理记录，一项不符合要求扣2.5分四、消毒隔离管理35分考核内容严格按照无菌一清洁一污染的顺序分类安排手术。严格执行《手卫生规范》，手卫生知晓率1%，正确率295%。每日开始手术前、连台手术之间、手术全部结束后，手术间应严格按要求进行清洁消毒；每周进行一次彻底清洁消毒处理，并有记录。不同区域及不同洁净用房的清洁抹布、拖布分区使用，标识明确,悬挂存放。消毒用品应当分开使用，消毒剂按《消毒技术规范》要求使用。手术间门在手术过程中应当关闭，尽量减少人员的出入；外来医疗器械厂商不应上台参与手术，严格限制手术间参观人员数量（＜3人）。洁净手术室连台手术应满足各等级用房自净时间的要求，普通手术室自净时间大于30分钟或按消毒器械使用说明书执行并有记录。麻醉给药时，应将药品盛放于治疗盘内，治疗盘应固定手术间使用，定期清洁、消毒或灭菌。麻醉机应定期消毒，监护系统及相关设备的物体表面应保持清洁，遇污染时及时清洁与消毒。隔离病人手术通知单上应注明感染情况，严格执行隔离管理要求，不明原因的感染性疾病或确定感染为空气传播的手术病人，应安排在负压手术间进行手术。确认感染为经接触或飞沫传播的手术病人，应安排在最后一台手术。术后器械及物品应先消毒后清洗，最后灭菌，标本按隔离要求处理，手术间严格终末消毒。手术人员和器械清洗消毒人员，操作过程中应做好职业卫生防护措施。重复使用的布类物品，使用后应装入