《危重症护理学》第三章 常用护理技术

危重症护理学第三章常用护理技术学习导入

2015年9月20日，北京马拉松比赛现场，在37.5公里处，一位52岁的男性参赛者突然倒地，呼之不应，心搏骤停，令周围跑友慌乱不已，现场救护人员即刻赶到。

思考

思考：1.如果你是现场的救护人员对该患者应当如何展开救护？2.复苏成功后下一步的生命支持技术有哪些？学习目标1.掌握开通气道术、心肺复苏术、止血、包扎、固定、搬运及洗胃的方法、操作要点及注意事项；掌握气管切开、气管插管、闭式胸腔引流术、动、静脉置管前后的护理要点2.熟悉心搏骤停的原因、类型、表现及诊断；电除颤、海姆立克急救法、气管插管、气管切开、动静脉置管、胸腔引流术的适应症、禁忌症、操作要点及护理3.了解特殊管道通气法、环甲膜穿刺术的方法学习重点与难点重点：心肺脑复苏、胸外心脏按压、电除颤术难点：心肺脑复苏、胸外心脏按压学习内容

第一节开通气道术第二节心肺脑复苏术第三节创伤急救技术第四节胸腔引流术第五节动脉、静脉穿刺置管术第六节洗胃第一节开通气道术第一节开通气道术一、开通气道二、清理气道三、海姆立克急救法四、特殊管道通气术五、环甲膜穿刺术六、气管内插管七、适应症一、开通气道

开通气道是口对口人工呼吸前的首要条件，对于发生心跳呼吸停止意识丧失的患者，其因意识丧失，肌肉是松弛的，因此其舌根后坠等原因，气道阻塞是非常常见的情况，因此这就需要在人工呼吸开始前开通气道，否则人工呼吸将会无法进行第一节开通气道术

开通气道三种方法比较：

开通气道法操作方法适应症禁忌症仰头抬颏法患者仰卧，急救者将左手小鱼际置于患者前额，使头后仰，右手食指与中指放在下颌角处，抬起下颏，使下颌角、耳垂与地面呈90°头部和颈部无损伤者

仰头抬颈法患者仰位，急救者左手小鱼际置于患者前额，用力下压使头后仰，右手置于患者颈后向上用力，双手配合，使其头后仰

头部和颈部外伤者禁用，以免损伤脊髓双手托下颌法患者仰卧，急救者用两手将患者两侧下颌骨托起，将下颌骨前移，使患者头后仰头部和颈部有损伤者

第一节开通气道术

开通气道的三种手法：

仰头抬颏法仰头抬颈法双手托颌法第一节开通气道术第一节开通气道术二、清理气道的方法（1）指钩除法:患者仰卧，急救者一手拇指和其余手指握住舌和下颌骨，另一手食指沿面颊、咽喉伸至舌根部，手指以钩状清除异物或把异物移到口腔内再清除。注意不要把异物推向深处而进入气管内（3）背部拍击法:患者取俯卧位，面朝下，急救者在患者两侧肩胛骨间拍击（2）腹部冲击法:患者取仰卧位，急救者位于患者一侧，将一手掌根放于患者剑突和脐之间的腹中线上，另一手放在该手背上用力按压患者腹部3～5次，然后按照指钩除法清初异物。

三、海姆立克急救法

海姆立克急救法（heimlichmaneuver）是利用冲击腹部－膈肌下软组织，产生向上的压力，压迫两肺下部，从而驱使肺部残留空气形成一股气流解除呼吸道异物梗阻的一种方法。包括以下几种形式的操作方法：

1自救腹部冲击法2互救腹部冲击法3互救胸部冲击法4婴儿呼吸道梗阻急救法

第一节开通气道术第一节开通气道术三、海姆立克急救法注意事项01应迅速识别气道异物梗阻的表现03腹部冲击要注意防止胃反流导致误吸02定位准确后再实施腹部冲击，不要把手放在胸骨剑突上或肋缘下04平时注意预防气道异物梗阻的发生，如缓慢完全咀嚼食物，儿童玩耍时不要口含食物等。四、特殊管道通气术1.口咽通气管置入术（1）适应症（2）操作方法1）直接放置法2）反向插入法第一节开通气道术2.鼻咽通气管置入术：鼻咽通气管又称为鼻咽通气道，可代替口咽通气管进行辅助通气（1）适应症用于清醒或浅昏迷的患者（2）操作方法

润滑鼻咽通气管外壁，将其弯曲面对着硬腭入鼻腔，缓慢沿鼻咽底向内送入，直至通气管尾部达鼻腔外口置管成功后，用胶布妥善固定于鼻侧部，防止滑脱第一节开通气道术五、环甲膜穿刺术：环甲膜穿刺是临床上对有呼吸道梗阻、严重呼吸困难的患者采用的急救方法之一

第一节开通气道术第一节开通气道术五、环甲膜穿刺术01适应症02禁忌症1.急性上呼吸道梗阻2.喉源性呼吸困难（白喉、喉头水肿等）3.头、面部严重外伤4.气管插管有禁忌或病情紧急而需快速开放气道有出血倾向者（三）术前准备

1.患者准备向患者说明施行环甲膜穿刺术的目的、配合要点2.用物准备7～9号注射针头或用作通气的粗针头、无菌注射器、1%丁卡因(地卡因)溶液和所需的治疗药物，必要时准备支气管留置给药管第一节开通气道术第一节开通气道术（四）操作要点（1）患者平卧或斜坡卧位，头后仰（3）左手食指和拇指固定环甲膜处的皮肤，右手持注射器垂直刺入环甲膜，到达喉腔时有落空感，回抽注射器有空气抽出（2）常规消毒环甲膜前的皮肤（4）固定注射器于垂直位置，注入1%丁卡因溶液lml，然后迅速拔出注射器第一节开通气道术（四）操作要点（5）穿刺点用消毒干棉球压迫片刻（6）若经针头导入支气管留置给药管，则在针头退出后，用纱布包裹并固定六、气管内插管

气管内插管是畅通气道的最有效方法，也是建立人工气道的可靠途径（一）适应症1.气道阻塞、窒息或呼吸、心搏骤停的患者2.各种原因引起的呼吸衰竭需要机械辅助通气者3.上呼吸道分泌物过多，且不能自行咳出，需要气管内吸引者4.需经气管插管作呼吸道疾病的诊断和治疗者5.各种全麻或静脉复合麻醉者第一节开通气道术(二)气管内插管的禁忌证1.绝对禁忌喉头水肿、急性喉炎、喉头粘膜下血肿和插管损伤可引起严重出血，除非急救，禁忌气管内插管2.相对禁忌如血友病，血小板减少性紫癜等；主动脉瘤压迫气管者；继发呼吸道急性梗阻者；麻醉者对插管基本知识未掌握，插管技术不熟练或插管设备不完善者，均宜列为相对禁忌证第一节开通气道术第一节开通气道术(三)插管前准备01患者准备02用物准备插管前应常规实施有关检查，如鼻腔、牙齿、张口度、颈部活动度及咽喉部情况麻醉喉镜、气管导管、管芯、牙垫、5ml注射器、听诊器、胶布、简易呼吸器、吸引器、吸痰管等。喉镜：镜片有直、弯两型，分成人、儿童、幼儿3种规格七、经口腔明视气管内插管方法：借助喉镜在直视下暴露声门后，将导管经口腔插入气管内注意事项：1.插管时喉头应充分显露，动作轻稳、准确、迅速2.气囊内充气要适度，其内压一般不高于4kPa(30mmHg），留置时间不超过72小时，期间需2～3小时放气一次，如果病情仍无改善需改型气管切开术3.加强气道护理第一节开通气道术八、气管切开（一）适应症1.需要长时间应用呼吸机辅助呼吸者2.各种原因引起的严重喉梗阻或下呼吸道分泌物阻塞3.气管异物不能经喉取出者（二）禁忌证严重出血性疾病或气管切开部位以下占位性病变引起呼吸道梗阻者第一节开通气道术（三）用物准备1.气管切开包

2.其他无菌手套、皮肤消毒用品、生理盐水、1%普鲁卡因、吸引器、吸痰管等第一节开通气道术（四）操作方法1.患者准备一般取仰卧位，肩下垫一小枕，头后仰，使气管接近皮肤，暴露明显第一节开通气道术（四）操作方法2.操作步骤01麻醉03分离气管前组织05插入气管套管02切口多采用直切口，自甲状软骨下缘至接近胸骨上窝处，沿颈前正中线切开皮肤和皮下组织04切开气管06创口处理气管套管上的带子系于颈部，打成死结以牢固固定。切口一般不予缝合，以免引起皮下气肿。（五）护理1.防止套管脱出2.防止伤口感染3.金属内套管护理4.保持气道湿润、通畅5.给氧6.并发症的观察与护理：（1）皮下气肿（2）气胸（3）伤口出血第一节开通气道术（六）拔管护理病情好转后，应先试行堵管，堵管应逐步由1/3～1/2直至全堵。堵管时要严密观察患者的呼吸，若出现呼吸困难，应及时除去堵管栓子。若全堵24～48小时后患者呼吸平稳、发音正常，即可拔管。拔管后，消毒伤口周围皮肤，不必缝合，用蝶形胶布拉拢黏合，其上盖以无菌纱布，数天后多可自行愈合第一节开通气道术第二节心肺脑复苏术学习内容第二节心肺脑复苏术一、心搏骤停二、心肺脑复苏心肺脑复苏术概念

心肺脑复苏术：使呼吸、心搏骤停的患者迅速恢复循环、自主呼吸和脑功能的抢救措施称为心肺脑复苏（cardiopulmonarycerebralresuscitation，CPCR），即包括心、肺、脑复苏三个主要环节

第二节心肺脑复苏术一、心搏骤停

心搏骤停（suddencardiacarrest，SCA）是指各种原因所致心脏有效泵血功能丧失，引起全身严重缺血、缺氧和代谢紊乱，是临床上最严重的急症之一。当心搏骤停患者处于“临床死亡”期，如果能够及时、有效的实施心肺脑复苏，其存活率可达70%～80%，反之，则可迅速导致死亡。因此，早期识别心搏骤停是实施CPR的先决条件

（一）心脏骤停的原因1.心源性心搏骤停

急性冠脉综合征如急性心肌梗死或不稳定性心绞痛等常引发室颤或心室停搏，还包括心肌病、主动脉瓣狭窄、心肌炎、风湿性瓣膜病、严重心律失常等因心脏本身的病变所致。是造成成人心搏骤停的主要病因。2.非心源性心搏骤停

如溺水、窒息、电击、中毒、麻醉或手术意外、严重的电解质与酸碱平衡失调等因其他疾患或因素影响到心脏所致可引发呼吸、心搏停止。

第二节心肺脑复苏术1.心搏骤停的临床表现与诊断临床表现：01意识突然丧失或伴有短暂抽搐03呼吸断续，呈叹息样，后即停止，多发生在心搏骤停后30秒内05瞳孔散大或固定02脉搏摸不到，血压测不出04心音消失06面色苍白且发绀

第二节心肺脑复苏术2.心搏骤停的诊断依据

意识丧失并伴大动脉搏动消失是心搏骤停出现较早且最可靠的临床指标，应立即进行心肺复苏。抢救者不可因心脏听诊、测血压或描记心电图而耽误时间，因为心搏骤停后，复苏术开始的早晚是抢救成功与否的关键，必须分秒必争

第二节心肺脑复苏术3.心脏骤停的心电图表现（一）心室颤动（二）心室静止（三）心电-机械分离心室颤动电-机械分离第二节心肺脑复苏术二、心肺脑复苏心肺脑复苏包括基础生命支持、进一步生命支持和延续生命支持三个阶段和畅通气道、人工呼吸、心脏按压或人工循环、药物治疗、心电监护、电除颤、病情评估、恢复患者意识或脑复苏、重症监护9个步骤第二节心肺脑复苏术（一）基础生命支持基础生命支持又称初期复苏或现场急救，它是在心搏骤停后，以徒手方式进行复苏的抢救方法。心肺复苏成功与否时间是关键，如果能在4分钟内实施BLS,8分钟内进行心脏除颤，则存活率可达40%，越早抢救，复苏成功率越高BLS的实施顺序包括：心搏骤停的判定、呼救EMS、CPR和电复律/自动体外除颤器（Automatedexternaldefibrillator，AED）。心肺复苏的顺序通常是按CAB顺序进行的，即心脏按压、气道通畅、人工呼吸。现场有自动体外除颤器者可予以电除颤第二节心肺脑复苏术（一）基础生命支持1.评估和现场安全2.启动紧急医疗救护系统(emergencymedicalservice,EMS)3.胸外按压（circulation,C）4.开放气道（airway,A）5.人工呼吸（breathing,B）6.除颤胸外心脏按压第二节心肺脑复苏术7.复苏有效和终止指标01心肺复苏指征02心肺复苏终止的指标①患者出现自主呼吸②可触及大动脉搏动③颜面、口唇转为红润④瞳孔缩小，对光反应恢复⑤收缩压≥60mm小时g①心肺复苏成功②心肺复苏抢救持续1小时，仍无心搏和脉搏③脑死亡第二节心肺脑复苏术9.婴儿和儿童的心肺复苏术（1）判断意识

婴幼儿对言语如不能反应，可以用手拍击其足跟部，或掐压合谷穴，如能哭泣，则为有意识（2）检查脉搏

如果婴儿或儿童无反应且不呼吸或仅仅是喘息，医务人员可最多用10秒钟触摸脉搏。婴幼儿因颈部肥胖，颈动脉不易触及，可检查肱动脉。如果在10秒钟之内没有触摸到脉搏或不确定已触摸到脉搏，开始胸外心脏按压第二节心肺脑复苏术（3）胸外心脏按压的部位和方法

婴儿在胸骨中点处用2～3指腹按压或采用环抱法，以双手拇指重叠或并齐轻轻下压，按压幅度应至少为胸部前后径的1/3。婴儿大约4cm，儿童大约5cm。按压的频率与人工呼吸的比例婴幼儿胸外心脏按压的频率应大于1OO次/分，与人工呼吸的比例单人施救者30:2，2名医务人员施救者15:2（4）人工呼吸

婴幼儿韧带、肌肉松弛，因此头不可过度后仰，以免气管受压，影响气道通畅。人工呼吸以仰头抬颏法通畅气道，以口对口鼻人工呼吸方式为主第二节心肺脑复苏术

婴儿、儿童和成人胸外心脏按压法比较内容成人儿童（1-8岁）婴儿（一岁以内）按压方法双手掌根一只手掌根环抱法按压频率100～120次/分100～120次/分100～120次/分按压幅度5～6厘米至少1⁄3前后径大约5cm至少1⁄3前后径大约4cm按压/通气比率30：230：25：1按压部位两乳头连线中点的胸骨处两乳头连线中点的胸骨处两乳头连线与胸骨正中线交界点下一横指处第二节心肺脑复苏术（二）进一步生命支持（advancedlifesupport，ALS）

ALS是在BLS的基础上，应用辅助设备及特殊技术，建立和维持有效的通气和血液循环，是心搏骤停后5～10分钟的第二个处理阶段，一般由医护人员进行，包括建立静脉输液通道、药物治疗、电除颤、心电监护、气管插管和机械通气等一系列维持和监测心肺功能的措施

ALS应尽可能早开始，如BLS与ALS同时进行，可取得较高的疗效1.建立ECG监测

2.进一步呼吸支持01020304面罩给氧

球囊-面罩通气机械通气吸引器

第二节心肺脑复苏术3.药物治疗（1）用药目的1）激发心脏复跳，增强心脏收缩力，防止心律失常；增加心肌血流灌注量，增加脑血流量2）纠正水电解质、酸碱平衡失调，使其他血管活性药物更能发挥效应。3）提高室颤阈值，为除颤做好准备（2）给药途径（1）静脉给药(2)气管给药(3)心内注射给药

第二节心肺脑复苏术（3）常用药物1）肾上腺素肾上腺素是心肺复苏的首选药物。2）利多卡因3）胺碘4）血管加压素5）异丙基肾上腺6）碳酸氢7）增加心排血量和提高血压的药物第二节心肺脑复苏术（三）延续生命支持（prolongedlifesupport，PLS）

PLS是复苏后对生命持续的维护。重点是脑保护、脑复苏及复苏后疾病的防治，即除了积极进行脑复苏，还应严密监测心、肺、肝、肾、凝血及消化器官的功能，一旦发现异常立即采取针对性的治疗。心搏骤停时因缺血、缺氧，最易受损的是中枢神经系统。复苏成败与否，在很大程度上与中枢神经系统功能是否恢复密切相关。所以心肺复苏后脑保护决定复苏后存活质量第二节心肺脑复苏术（三）延续生命支持（1）脑复苏（1）维持血压（2）呼吸管理（3）降温（4）脑复苏药物的应用（5）脑复苏有效指征脑复苏出现以下指征，提示脑功能好转：自主呼吸恢复；瞳孔对光（3）维持呼吸功能（2）维持循环功能

（4）做好复苏后的监测与护理工作第二节心肺脑复苏术（四）电除颤术（1）除颤原理一定强度短时限电流，直接或间接通过心脏，使心肌细胞在瞬间同时除极，并均匀一致地进行复极，使心脏起搏系统中具有最高自律性的窦房结，重新恢复主导地位并控制心搏的方法（3）操作方法确认存在室颤时，应立刻采取除颤抢救措施（2）除颤的用物

除颤器、导线、电极板、导电糊（或生理盐水、纱布）、电源插座等。电除颤抢救时还需配备各种抢救器械和药品，如氧气、吸引器、心电监护仪、急救车和气管插管等用物第二节心肺脑复苏术3．操作方法（1）连接电源（2）涂抹导电糊（3）放电能量（4）电极板放置部位（5）充电充电至所需电击能量（6）放电（7）病情观察（8）用物整理除颤完毕电极板放置位置第二节心肺脑复苏术4．注意事项01除颤前，详细检查器械和设备，做好一切抢救准备工作03电击时，任何人不得直接或间接接触到患者，以免触电。术者戴上绝缘手套05反复除颤，应将上一次导电糊擦净02电击板位置，应与患者皮肤密切接触，保证导电良好04细颤型室颤者，应先行心脏按压、氧疗及药物等处理后，使之变为粗颤，再进行电击，以提高除颤成功率06电击部位皮肤可有轻度红斑、疼痛，也可出现肌肉痛，约3～5天后可自行缓解第二节心肺脑复苏术5．并发症的监测与护理（1）心律失常

如房性期前收缩、室性期前收缩、交界区逸搏，在传导系统有病变时，偶尔可见到心脏停搏，心脏停搏按心脏复苏处理，室性心律失常可应用利多卡因静注（2）肺水肿

如发现患者呼吸困难、咳嗽及咳粉红色泡沫痰，需紧急处理（3）皮肤灼伤由于电量较大、反复放电、导电糊涂抹不均等因素可造成皮肤灼伤，此时可对症处理，局部涂烫伤膏，保护皮肤（4）呼吸抑制

可行气管插管，正压通气或用人工呼吸机。静脉给予呼吸兴奋剂，并纠正酸中毒和预防脑组织损伤（5）静脉炎

可于注入安定后快速推注生理盐水20～40m1或加大输液滴数，以冲洗药液，预防药液停留刺激血管发生静脉炎，一旦发生可外敷中药或理疗（6）其他

并发高钾血症、周围动脉栓塞和心肌损害等第三节创伤急救技术学习目标1.掌握院前急救的概念、现场评估、现场救护及搬运与转送途中的监护2.熟悉院前急救的特点、主要任务及急救原则3.了解院前急救的组织形式学习重点与难点重点：院前急救的概念、现场评估、现场救护及搬运与转送途中的监护难点：院前急救的特点、主要任务及急救原则学习内容

第一节止血术一、出血的判断二、止血方法第二节包扎术一、包扎术二、注意事项第四节搬运法一、常用搬运法二、注意事项第三节固定术

一、固定的材料二、常用临时固定术三、注意事项创伤概念创伤：是各种因素造成的人体组织损伤和功能障碍。01轻重者区别02外伤轻者造成体表损伤，引起疼痛或出血，重者导致功能障碍、残疾，甚至死亡，多由交通或工伤事故、斗殴、自然灾害和战伤所致，严重外伤的发病率、致残率和死亡率均较高外伤引起局部组织出血、骨折、休克等均需要在现场进行紧急救治，严重外伤伤员抢救的黄金时间是伤后30分钟，如果没有争取到这关键的几十分钟，患者将有生命危险

第一节止血术一、止血术

血液是维持生命的重要物质，一般成人全身血量占体重的7%～8%1.失血量≤10%（约400ml）—有轻度头昏、交感神经兴奋症状或无任何反应2.超过全身血量的20%（800～100ml）—会出现休克症状，如头晕、脉搏增快、血压下降、出冷汗、肤色苍白、少尿等3.失血量达全身血量的40%—短时间内就有生命危险

第一节止血术（一）出血的判断1.动脉出血血色鲜红，量多，速度快，呈喷射状，血管有搏动，与脉搏节律相同，危险性大2.静脉出血

血色暗红，血流较缓慢，呈持续状，不断流出，危险性较动脉出血少3.毛细血管出血血色鲜红，血液从整个伤口创面渗出，一般不容易找到出血点，常可以自动凝固而止血，危险性小。如果伴有较大伤口或创面时，也可引起出血性休克，应及时止血

第一节止血术（二）止血方法1.指压止血法

适用于血管位置较表浅的头、面、颈部及四肢的外出血（1）颞额部出血

用拇指对准下颌关节压迫颞浅动脉（2）面部出血

用拇指在下颌角前1.5cm处压迫面动脉（3）肩部、腋部和上臂出血在锁骨上窝中部、胸锁乳突肌外缘把锁骨下动脉压向第一肋骨

颞浅动脉指压法面动脉指压法

锁骨下动脉指压法

第一节止血术（6）大腿出血

双手拇指在伤侧腹股沟中点稍下方用力压迫股动脉（7）足部出血

用双手拇指在踝关节下方压迫足背动脉2.加压包扎止血法

适用于渗血或较小的静脉出血。伤口有碎骨存在时，禁用此法3.填塞止血法

适用于伤口较深的出血。用无菌纱布条、棉垫等填入伤口内，再用绷带、三角巾等包扎

股动脉指压法足背动脉指压法第一节

止血术4.止血带止血术

适用于四肢大出血。常用的止血带有橡皮管、布带等（1）止血带止血术

先在扎止血带的部位用布垫、毛巾或伤员的衣服平整垫好，然后用左手拇指、食指及中指夹持乳胶管止血带的一端，另一手拉紧乳胶管（适当拉长），环绕肢体两圈，止血带的末端放入左手食指与中指之间夹住，并拉出固定。此法作用可靠，使用方便，但易过紧或松脱

止血带止血术（2）勒紧止血术

在伤口上方用绷带、叠成带状的三角巾或用布料等勒紧止血，第一道绕扎为衬垫物，第二道压在第一道上面，并适当勒紧达到止血的目的第一节

止血术（3）绞紧止血术

在现场急救没有止血带时，可就地取材如绷带、手帕、布条等物，折叠成条带状，在伤口近心端用衬垫垫好缠绕，并用力勒紧至伤口无出血，然后打结并用小木棒插入其中，提起小棒绞紧，再将小棒固定即可

（4）结扎止血术

直接结扎出血血管断端以阻断血流的方法，适用于能清楚看到出血血管断端的小血管出血第一节

止血术

（5）止血带止血术注意事项01缚扎位置要合适03止血带松紧适宜05使用止血带的时间要尽量缩短02止血带下有衬垫04注明缚扎止血带的时间06严禁用绳索、电线等代替止血带缚扎第二节包扎术二、包扎术包扎的目的是保护伤口减少污染和再损伤。（一）包扎术：1．绷带包扎术（1）环形包扎术

（2）螺旋包扎术

（3）螺旋反折包扎术

（4）8字形包扎术

（5）回返包扎术

（6）蛇形包扎术

第二节包扎术

环形包扎术螺旋包扎术第二节包扎术2.三角巾包扎术（1）头顶部包扎术

（2）风帽式包扎术

（3）面具式包扎术

（4）肩部包扎术

（5）胸部包扎术（6）臀部包扎术（7）会阴部包扎术（8）四肢带式包扎术（9）手（足）包扎术

头顶部包扎术第二节包扎术风帽式包扎术面具式包扎术肩部包扎术

胸部包扎术第二节包扎术

臀部包扎术3.就地取材包扎术

在现场急救的紧急情况下，也可就地取材，利用干净的毛巾、衣服、被单等物品进行包扎。第二节院前急救的护理评估、检伤和转送二、现场救护要点（三）维持呼吸系统功能01包扎伤口前，应简单清创并盖上消毒纱布，然后再进行包扎；尽可能遵守无菌原则03包扎时伤员体位保持舒适，包扎肢端时应将指（趾）外露，便于观察末梢血液循环情况05包扎结束打结应在肢体的外侧面，避免在伤口上、骨隆突处或易于受压的部位打结02包扎时松紧适宜，过紧会影响局部血液循环，过松易致敷料脱落或移动04包扎方向应由左向右，从远心端向近心端，自下而上，以利静脉血液的回流第三节

固定术三、固定术（一）固定的材料采用合适的夹板（木质或金属）、塑料夹板或充气性夹板等。紧急时可就地取材，竹竿、木棍、树枝等都可用来做夹板，甚至可将伤侧上肢固定在胸壁上，伤侧下肢固定在健侧肢体上。此外，还需要准备绷带、纱布或毛巾、布条等物品第三节

固定术三、固定术（二）常用临时固定术1.颈椎损伤固定术

2.锁骨骨折固定术

3.上肢骨折固定术4.下肢骨折固定术5.脊柱骨折固定术6.骨盆部骨折损伤固定术

上肢骨折固定术下肢骨折固定术第三节

固定术（三）注意事项01如有伤口和出血，应先止血、包扎，再进行骨折部位固定；如有休克，先行抗休克处理03夹板不可与皮肤直接接触，防止受压或固定不妥05固定中避免不必要的搬动，防止骨折断端损伤血管和神经02选择夹板的宽度和长度要与骨折的肢体相适应，其长度必须超过骨折的上、下两个关节04固定应松紧适宜、牢固可靠，以免影响血液循环第四节

搬运法四、搬运法搬运是院前救护的重要组成部分，及时、安全、迅速地将伤员搬运至安全地带，可减少伤员的痛苦，防止再次损伤，改善预后，使伤员获得最佳治疗时机。搬运术有徒手搬运和器械搬运两种第四节

搬运法四、搬运法（一）常用搬运法1.单人搬运适用于搬运病情轻，路程近的伤员。1扶持法

2抱持法

3背伏法

第四节

搬运术

扶持法图抱持法图

背伏法

第四节

搬运法2.双人搬运（1）轿式

（2）椅托式

（3）拉车式

1轿式

2椅托式

3拉车式第四节

搬运法

双人轿式搬运术双人椅托式搬运术

双人拉车式搬运术第四节

搬运法3.多人搬运术

3人平排站立，其中甲救护者托持伤员颈、肩部，乙救护者拖住其臀部和腰部，丙救护者托住双下肢，3人同时把患者抱起后齐步一致前进。此法适用于于疑有胸、腰椎骨折伤员的搬运3人搬运术

4.担架搬运术

担架搬运因其结构简单、轻便耐用，无论是短距离转运还是长途转送，是转运患者最常用的工具第四节

搬运法

担架的种类

帆布担架、绳索担架、被服担架、板式担架、铲式担架和四轮担架。

担架搬运术第四节

搬运法5.特殊患者的搬运（1）腹部内脏脱出患者保持伤员双腿屈曲，腹肌放松，防止内脏继续脱出。脱出的内脏严禁送回腹腔，防止加重感染。可用大小适当的碗扣住内脏或用腰带做成略大于脱出内脏的环，围住脱出的脏器，然后用三角巾包扎固定。包扎后取仰卧位，屈曲下肢，并注意腹部保暖，防止肠管过度胀气（2）昏迷患者使患者侧卧或俯卧于担架上，头偏向一侧，以利于呼吸道引流（3）骨盆损伤患者将骨盆用三角巾或大块绷带做环行包扎。运送时让患者卧于门板或硬质担架上，膝微曲，并在膝下加垫（4）颈椎和腰椎损伤患者应严防颈部和躯干前屈或扭转，使脊柱保持伸直，根据病情将患者固定于担架上，防止搬运时造成再次损伤第四节

搬运法（二）注意事项01转送前，要先进行初步急救处理，待病情稳定后再搬运03搬运脊柱损伤伤员，应用硬板担架转送，并保持伤处绝对稳定05转运途中静脉输液的患者要注意妥善固定管路，防止滑脱，保持输液通畅02搬运过程中，动作要敏捷、轻巧、平稳，尽量避免振动，减少患者痛苦04转运过程中，要密切注意观察病情变化，一旦情况恶化，立即停下急救06注意对患者的加强保护，如保暖、遮阳、避风、挡雨等第四节胸腔引流术学习内容一、目的二、适应症三、操作流程四、护理胸腔引流术概念

胸腔引流术：是将引流管一端放入胸腔内，而另一端接入比其位置更低的水封瓶，以便排出气体或收集胸腔内的液体，使得肺组织重新张开而恢复功能第四节胸腔引流术一、胸腔引流术的目的（1）排除胸腔内的气体和液体，促进肺复张（3）防止胸腔感染，减少胸膜粘连（2）重建胸膜腔负压，保持纵隔的正常位置

第四节胸腔引流术二、胸腔引流术的适应症（一）胸腔积气、积液、积血及积脓时穿刺抽吸不见好转，需持续引流，以改善压迫症状者（二）开胸术后持续引流排出积血，预防术后感染和肺不张

第四节胸腔引流术三、胸腔引流术的操作流程（一）术前准备1.用物准备2.患者准备（二）操作方法

第四节胸腔引流术（二）操作方法1.患者取坐位或半坐位,局部消毒，戴无菌手套，铺巾。2.用1%～2%利多卡因或普鲁卡因进行局部浸润麻醉3.沿肋间做2～3cm的切口，用2把弯血管钳穿破壁层胸膜进入胸腔，此时有明显的突破感，同时切口中有液体溢出或气体喷出4.用止血钳撑开扩大切口，用另一把血管钳沿长轴夹住引流管前端，顺着撑开的血管钳将引流管送入胸腔，其侧孔应在胸内3cm左右。引流管远端接水封瓶或闭式引流袋，观察水柱波动是否良好，必要时调整引流管的位置5.缝合皮肤，固定引流管，同时检查各接口是否牢固，避免漏气

胸腔闭式引流术

第四节胸腔引流术四、胸腔引流术的护理（一）保持管道的密闭

（二）严格无菌操作，防止逆行感染（三）保持引流管道通畅（四）观察和记录（五）妥善固定引流管（六）体位与活动（七）拔管指征和方法

第一节开通气道术二、清理气道的方法（1）1.随时检查引流装置是否密闭及引流管有无脱落；水封瓶长玻璃管没入水中3—4cm，并始终保持直立；引流管周围用油纱布包盖严密；搬动病人或更换引流瓶时，需双重关闭引流管，以防空气进入（3）若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤，消毒后，凡士林纱布封闭伤口，协助医师处理（2）引流管连接处脱落或引流瓶损坏，应立即双钳夹闭胸壁引流导管，并更换引流装置

第四节胸腔引流术

（二）严格无菌操作，防止逆行感染1.引流装置应保持无菌2.保持胸壁引流口处敷料清洁干燥，一旦渗湿，及时更换3.引流瓶应低于胸壁引流口平面60—100cm，以防瓶内液体逆流入胸膜腔4.按规定时间更换引流瓶，更换时严格遵守无菌操作规程第四节胸腔引流术（三）保持引流管道通畅（1）病人取半坐卧位（3）鼓励病人作咳嗽、深呼吸运动及变换体位，以利胸腔内液体、气体排出，促进肺扩张（2）定时向水封瓶方向挤压胸腔引流管，防止引流管阻塞、扭曲、受压

第四节胸腔引流术（四）观察和记录01注意观察长玻璃管中的水柱波动：一般情况下水柱上下波动约4—6cm。水柱无波动提示引流管不通畅或肺已完全扩张03一般情况下，开胸术后胸膜腔引流出的血性液，第1个24小时内不超过500ml，且引流量逐渐减少、颜色逐渐变淡。若每小时引流出血性液体超过200ml，持续2～3小时以上，应考虑有胸膜腔内活动性出血02观察引流液体的量、性质、颜色，并准确记录04若患者出现胸闷、气促、气管向健侧偏移等症状，应疑为引流管道系统阻塞，需设法挤压或使用负压间断抽吸，使其通畅第四节胸腔引流术

（五）妥善固定引流管引流接管长度约为100cm，应妥善固定于床旁。因引流液积聚环圈处而使引流中断并造成回流压，阻碍引流，可用橡皮筋或胶带条环绕引流管，用别针穿过橡皮筋或用胶带固定于床上；或将引流接管两侧的床单捏紧而形成一凹槽，再用别针固定。运送患者时双钳夹管，水封瓶置于床上患者双下肢之间，防止滑脱第四节胸腔引流术（六）体位与活动最常采用的是半卧位，此体位有利于呼吸和引流，如患者躺向插管侧，可在引流管两旁垫以沙袋或折叠的毛巾，以免压迫引流管。鼓励患者进行咳嗽、深呼吸运动，利于积液排出，恢复胸膜腔负压第四节胸腔引流术（七）拔管指征和方法01拔管指征02拔管方法(1）胸膜腔引流后，临床观察无气体逸出，或引流量明显减少且颜色变浅，即24小时引流液＜50m1，脓液＜10ml；（2）经X线检查肺膨胀良好，患者无呼吸困难，即可拔除引流管

(1）拔管时先嘱患者深吸气后屏气，迅速拔除引流管的同时立即用凡士林纱布紧紧盖住引流伤口，随后作好包扎与固定。（2）拔管后注意患者有无胸闷、呼吸困难、切口漏气、渗液、出血和皮下气肿等，如发现异常应及时通知医生处理第五节动、静脉穿刺置管术雷诺现象雷诺现象（Raynaud'sphenomenon,Rp）也称雷诺综合征。特点是肢端接连出现苍白、发紫和潮红三相反应，多发生于上肢，两侧对称，也可累及下肢，或同时波及上下肢，偶尔发生于耳朵、鼻端、颊部或领部。常因寒冷或情绪激动而诱发最近研究表明，雷诺现象不仅累及肢端，在结缔组织疾病患者的内脏也可发生雷诺现象，主要累及肺脏、心脏、脑和肾脏，至于雷诺现象能否对内脏器官造成损害各家报道不一第五节动、静脉穿刺置管术第五节动、静脉穿刺置管术

一、动脉穿刺置管术01适应症02禁忌症1.需反复采取动脉血标本作血流动力学检测或反复采血标本进行化验者。2.需经动脉施行某些检查或治疗

1.局部感染2.凝血功能障碍3.雷诺现象一、动脉穿刺部位

桡动脉

为首选途径，因动脉位置浅表并相对固定，穿刺较易成功且管理方便，但在穿刺前一般需做Allen试验（Allen试验：观察手掌颜色的转红时间，正常<5～7秒,平均3秒，8～15秒为可疑，>15秒系血供不足，一般>7秒为Allen试验阳性，不宜选用桡动脉穿刺），以判断尺动脉循环是否良好，是否会因桡动脉穿刺置管后的阻塞或栓塞而影响血液灌注第五节动、静脉穿刺置管术

肱动脉常在肘窝部穿刺，肱动脉的外侧是肱二头肌肌腱，内侧是正中神经。肱动脉与远端的尺桡动脉之间有侧支循环，遇有侧支循环不全，肱动脉的阻塞会影响前臂和手部的血供腋动脉离主动脉近，侧支循环丰富，穿刺和置管都较容易，适用于较长时间置管，但导管固定较困难，易发生曲折股动脉遇其他动脉穿刺困难是可选用，穿刺和置管都较容易，尤其对小儿更有优越性，但护理较困难，置管时间较长易发生感染第五节动、静脉穿刺置管术第五节动、静脉穿刺置管术01用物准备02患者准备普通注射盘、无菌注射器及针头、肝素注射液。动脉穿刺插管包：弯盘1个、洞巾1块、纱布4块、2ml注射器1支、动脉穿刺针1根，另加无菌三通开关及相关导管、无菌手套、1%普鲁卡因溶液、动脉压监测仪等

置管前应明确适应症，检查患者的出凝血功能，做好皮肤准备；对清醒的患者，应取得其配合第五节动、静脉穿刺置管术二、现场救护要点（三）维持呼吸系统功能01暴露穿刺部位，局部皮肤消毒03于动脉搏动最明显处，用两手指上、下固定要穿刺的动脉，两指间相隔0.5～1cm处进针05操作完毕，迅速拔针，用无菌纱布压迫针眼至少5分钟，以防出血02操作者戴无菌手套，铺无菌洞巾04右手持注射器或动脉插管套针（提前冲注肝素备用），凡用插管套针者，应先用1%普鲁卡因1～2ml于进针处皮肤作局麻，将穿刺针与皮肤呈15°～30°角朝近心方向斜刺，将针稳稳地刺向动脉搏动点，如针尖部传来搏动感，则表示已触及动脉，再快速推入少许，即可刺入动脉（五）术后护理1.应用无菌透明专用贴膜或无菌纱布覆盖穿刺点，并定期更换穿刺点覆盖的敷料2.保持导管通畅，防止受压、扭曲和堵塞3.深静脉置管时应遵守最大限度的无菌操作要求4.患者洗澡或擦身时应注意对导管的保护，不要把导管浸入水中5.做好患者和家属的心理沟通，以消除其紧张和恐惧心理，配合医护人员顺利完成操作第五节动、静脉穿刺置管术第五节动、静脉穿刺置管术（六）并发症01血栓形成

血栓形成是动静脉插管术后最常见的并发症，要重视预防03出血引起出血的原因有：插管时反复穿刺加重了血管壁损伤、插管后常规抗凝用药、凝血功能障碍、护理不当致导管连接处松脱、拔管后按压时间过短等。05气胸02感染导管相关血流感染的发生率也较高，导管消毒不彻底、穿刺过程中无菌操作不严格、术后护理不当、导管留置过久等都会导致感染的发生04血胸（七）并发症的预防及护理（1）减少血栓形成的概率（2）慎重选择置管部位，减少感染机会（3）若发现导管有少量外移，不可随手送入血管，要经消毒后方可重新送回血管（4）穿刺时操作要轻稳，减轻血管壁的损伤（5）定时用肝素溶液冲洗导管，以维护导管通畅和预防血栓形成。在推注时，一旦遇到阻力切不可强行注入，以免引起血栓脱落，造成人为血栓栓塞（6）尽量缩短导管留置的时间。评价留置导管的必要性，尽早拔除导管（7）加强导管侧肢体的观察与护理

第五节动、静脉穿刺置管术二、深静脉穿刺置管术（一）适应症1.严重创伤、各类休克及急性循环衰竭等需大量、快速扩容或补液的患者。2.需行血流动力学检测、特殊药物治疗或特殊检查者，如中心静脉压监测、血液透析、输注化疗药物等第五节动、静脉穿刺置管术（二）禁忌症1.局部感染2.出血倾向3.血栓形成第五节动、静脉穿刺置管术第五节动、静脉穿刺置管术01用物准备02患者准备深静脉穿刺包、中心静脉导管1根（型号合适）、穿刺套管针、引导丝、无菌手套、扩张管、生理盐水250ml，肝素，无菌5ml注射器、及1%普鲁卡因1ml；备好除颤器及有关的急救药品置管前应明确适应症，检查患者的出、凝血功能，做好皮肤准备；对清醒的患者，应取得配合，必要时给予适当镇静锁骨下静脉位于锁骨与第一肋骨之间，起自腋静脉跨第一肋骨上方，在锁骨中点稍内略向上向内呈弓形，最后经锁骨中段后方，在胸锁关节后与颈内静脉汇合后并入上腔静脉抵达胸腔。锁骨下静脉是深静脉穿刺置管最常用的静脉之一，根据其解剖位置可选择锁骨上进路和锁骨进路锁骨下静脉穿刺置管术第五节动、静脉穿刺置管术操作方法锁骨上进路：取胸锁乳突肌锁骨头的外侧缘，锁骨上约1cm处为穿刺点。针体与锁骨级矢状面均成45°，在冠状面针干呈水平或略前偏15°穿刺方向始终朝向胸锁关节，进针1.5～2.0cm。此路成功率高，安全性好锁骨下进路：取锁骨中、内1/3交界处，锁骨下约1.0cm处为穿刺点。针头向内向同侧胸锁关节后上缘进针，如未刺入，可退针至皮下，改针尖指向甲状软骨下边缘进针。也可取锁骨下1cm处，针尖向颈动脉，针体与胸壁呈15°～30°，一般进针2～4cm即入静脉。此点便于操作，但进针过过深易致气胸第五节动、静脉穿刺置管术操作方法（1）患者平卧，头低20°～30°角或肩下垫软枕以暴露颈部，头转向穿刺对侧，一般首选右颈内静脉穿刺（2）分为三种进路1）前路找出胸锁乳突肌的锁骨头、胸骨头和锁骨三者所形成的三角区，该区的顶部即为穿刺点；穿刺方向与矢状面平行，与冠状面呈30°角，针尖指向胸锁关节的下后方2）中路胸锁乳突肌前缘中点或稍上方，穿刺时向内推开颈总动脉后，针梗与皮肤呈30°～50°角，针尖于锁骨中内1/3交界处刺入3）后路胸锁乳突肌后缘中、下1/3交界点，针梗水平，针尖在胸锁乳突肌深处指向胸骨柄上窝。（3）消毒，铺好无菌洞巾，行穿刺部位及进针方向麻醉，按上述方向进针（4）静脉抽出回血后，操作同经锁骨上穿刺法颈内静脉穿刺置管术第五节动、静脉穿刺置管术

操作方法（1）患者仰卧，将大腿外展与身体长轴呈45°角，膝盖稍弯曲（2）局部常规消毒，术者穿无菌手术衣及戴手套，铺无菌单。冲洗及检查中心静脉导管及套管针是否完好（3）确定穿刺点：穿刺点定位在腹股沟韧带中点下方2～3cm，股动脉搏动的内侧0.5～1cm处（4）确定穿刺点后，局部浸润麻醉腹股沟下股动脉搏动内侧皮肤及深部组织，可用麻醉针试穿刺，确定穿刺方向及深度（5）右手持穿刺针，在腹股沟韧带下2～3cm，股动脉内侧，与皮肤成30°～45°角刺入，边进针边回抽活塞，抽得静脉回血后，用左手固定穿刺针，右手插入导引钢丝，退出穿刺针，用刀片切一小口，必要时用扩张管扩张，在导引钢丝引导下插入中心静脉导管，取出导引钢丝，缝合固定股静脉穿刺置管术第五节动、静脉穿刺置管术第六节洗胃第六节洗胃

洗胃是指将一定成分的液体灌入胃腔内，混和胃内容物后再抽出，如此反复多次。其目的是为了清除胃内未被吸收的毒物或清洁胃腔，临床上用以胃部手术、检查前准备。对于急性中毒如短时间内吞服有机磷、无机磷、生物碱、巴比妥类药物等，洗胃是一项重要的抢救措施第六节洗胃一、适应症（一）经口摄入有毒物质1.毒物量较大2.服用减慢胃排空的毒物，如抗胆碱能类的药物3.毒物颗粒小，易嵌入黏膜皱壁内，未被排出，如毒物砷4.酚类或有肠衣的药片（二）检查或术前准备第六节洗胃二、禁忌证（一）对于惊厥未控制者，插管可能诱发惊厥发作，甚至窒息（二）服用强腐蚀剂者，切忌洗胃。因为强酸强碱可使胃黏膜灼伤及深层组织坏死，洗胃时易致穿孔，应给以牛奶、蛋清等保护胃黏膜（三）原有食道静脉曲张或上消化道大出血、消化道溃疡及食管阻塞病史者（四）严重的心肺疾患患者第六节洗胃三、常用洗胃液（1）（3）（2）（4）（5）（6）（7）（8）（9）蛋清水、牛奶高锰酸钾生理盐水或清水1％～5％碳酸氢钠溶液

0.5%硫酸钠

0.5％～1％硫酸铜3％～5％鞣酸溶液10％硫代硫酸钠

0.2％～0.5％活性炭悬液（8）（9）硫酸钠硫酸铜第六节洗胃

药物中毒的类型、洗胃溶液和禁忌药物毒物类型洗胃溶液禁忌药物酸性物镁乳、蛋清水、牛奶强酸药物碱性物5%醋酸、白醋、蛋清水、牛奶强碱药物敌敌畏2%～4%碳酸氢钠、1%盐水、1:15000～1:20000高锰酸钾溶液

1605、1059、4049（乐果）2%～4%碳酸氢钠溶液高锰酸钾敌百虫1%盐水或清水、1:15000～1:20000高锰酸钾溶液碱性药物DDT、666温开水或生理盐水洗胃，50%硫酸镁导泻油性泻药除虫菊酯类催吐、2%碳酸氢钠溶液洗胃，活性炭60～90g用水调成糊状注入胃内，硫酸钠或硫酸镁导泻

氰化物1:15000～1:20000高锰酸钾溶液洗胃

第六节洗胃四、洗胃方法常用的方法：（一）口服催吐洗胃法（二）胃管洗胃法第六节洗胃（一）口服催吐法1．操作方法01备齐用物携至患者床旁，核对患者，解释操作目的及配合方法，以取得合作03嘱患者在短时间内自饮大量灌洗液（每次300～500ml），以引起呕吐；如患者不易吐出时，可用压舌板压其舌根部催吐05整理床单位，清理用物02协助患者取坐位，围好塑料围裙，污水桶置于患者座位前04协助患者漱口、洗脸，必要时更换衣服，嘱患者卧床休息06记录灌洗液名称及液量，洗出液的性质、量、颜色、气味，患者的一般情况，必要时送检标本。第六节洗胃（二）漏斗胃管洗胃法1．操作方法01备齐用物携至患者床旁，核对患者，解释操作目的及配合方法，以取得合作03铺好橡胶单及治疗巾，如有活动义齿应先取出，将弯盘置于患者口角旁，污水桶置于床头旁05证实胃管在胃内后，用胶布固定02协助患者取合适体位，中毒较轻者取坐位或半坐卧位，中毒较重者取左侧卧位，昏迷患者取平卧位、头偏向一侧04测量插管长度（成人约45～55cm），润滑胃管前段，按鼻饲法将胃管