第八章疼痛的评定演示文稿

第八章疼痛的评定演示文稿当前1页，总共103页。优选第八章疼痛的评定当前2页，总共103页。疼痛，你不得不面对。当前3页，总共103页。疼痛——由来已久！疼痛虽是一个平常的现象和感觉，但却是一个令人困惑的问题。不痛不痒轻微的痛感不足道。痛不欲生严重的疼痛不仅影响或剥夺患者的劳动能力，甚至使患者丧失生活的勇气。当前4页，总共103页。一、疼痛基础当前5页，总共103页。1、疼痛所涉及的领域/学科生理学病理学药理学临床医学康复医学痛症——疼痛科当前6页，总共103页。2、疼痛的大致定义疼痛是一种与实际或潜在组织损伤有关的不愉快感觉和情感体验，是迄今尚未被完全理解的中枢和外周神经系统相互影响的复杂过程。当前7页，总共103页。疼痛：从生理过程看……包括感觉成分和反应成分；是体内外蒙受某种引起即时或潜在组织损伤的刺激而产生的一种不愉快感觉；难以限定、解释、描述。当前8页，总共103页。疼痛：从心理角度看……常带有情绪或经验成分；可能会受焦虑、压抑以及其它精神因素的高度影响。这种内在的主观经验是预防和警告潜在伤害的基础。但若刺激去除后疼痛仍继续存在时，疼痛则失去了其适应价值而成为导致生理和心理障碍的原因。当前9页，总共103页。3、疼痛的分类疼痛的分类相对较为复杂。根据疼痛的持续时间分急性疼痛慢性疼痛亚急性疼痛再发性畸形疼痛当前10页，总共103页。3.1、急性疼痛<30天急性疼痛是由于皮肤、深部结构、内在的损伤和/或疾病、肌肉或内脏的功能异常产生的有害刺激所诱发。结局有效的治疗和/或疾病、损伤的自限性结果，急性疼痛及其伴随反应通常在数天或数周内消失。若治疗不当，则会引起疼痛的持续存在，病理生理学改变增加，致使疼痛发展为亚急性或慢性。当前11页，总共103页。3.2、慢性疼痛>6月慢性疼痛是指一种急性疾病过程或一次损伤的疼痛时间持续超过正常所需的治愈时间的情况。当前12页，总共103页。3.3、亚急性疼痛介于急性疼痛和慢性疼痛之间。亚急性疼痛在病因学和感受伤害机制方面与急性疼痛极为相似。结局<100天：可基本恢复正常。>100天：大部分恢复，不完全。当前13页，总共103页。3.4、再发性急性疼痛间隔较长一段时间后再度发作的“孤立”的疼痛模式。数月或数年中次数有限的发作。多是在慢性病理基础上由外周组织病理的急性发作所致。当前14页，总共103页。4、慢性疼痛与急性疼痛的区别心理反应类型、程度不同。慢性疼痛还伴随有疼痛之外的各种障碍表现。慢性疼痛完全缓解的可能性较小。急性疼痛是疾病的一个症状；而慢性疼痛本身就是一种疾病。当前15页，总共103页。5、伴随的功能问题疼痛组织的代谢改变如局部血液循环不畅、水肿增加、营养不良、局部肌肉缺血等。运动控制不良如运动技巧水平降低，本体感觉水平降低等。自主功能不良如自主反应不良、交感神经活性增高、肌张力增高、感觉过敏和刺激过敏等。当前16页，总共103页。中枢神经系统功能不良如疼痛耐受性、痛阈、内啡肽水平、5-羟色胺水平降低等。自我感受差如内疚感、羞耻感，自我价值感降低等。心理障碍如孤独、抑郁、失眠等。当前17页，总共103页。二、疼痛评定概述当前18页，总共103页。在诊断和治疗疼痛患者时……定性诊断首先需要判断疼痛的存在及其性质。定量诊断同时需要正确测定疼痛的强度、范围及持续时间等。当前19页，总共103页。1、疼痛评定疼痛评定是指在疼痛治疗前及过程中利用一定的方法测定和评价患者的疼痛强度及性质。当前20页，总共103页。2、疼痛评定的目的明确诊断，准确判定疼痛特征，协助制定治疗方案。监测疼痛变化，避免治疗偏差。在疼痛诊疗过程中，结合病人主观感受变化，提供比较客观的依据，及时调整治疗方案，减少或避免单纯依赖病人作出回顾性比较而引起的偏差。定量判断治疗效果定量估计治疗效果，进一步选择有效的治疗方法。根据疼痛的消失、减轻或缓解及其程度，确定今后治疗方针。辅助科研疼痛研究工作中，对科研结果作出判断分析和对照比较。当前21页，总共103页。3、疼痛评定的基本要求疼痛难以定性定量，应在评定时设法量化，以便于客观判断和比较。应对疼痛的发展过程、强烈程度和部位有所判定。记录发病前的功能状态，对诊断治疗的反应，以便于对治疗效果的预测。记录对疼痛的诱因、改变因素、所用药物和物理因子的反应。当前22页，总共103页。4、疼痛的一般评定了解病史观察查体功能评定、心理评定其它检查当前23页，总共103页。5、疼痛的评定方法疼痛部位的评定疼痛强度的评定痛、耐痛阈测定疼痛特性的评定疼痛发展过程/行为的评定术后疼痛的评定其它疼痛评定方法当前24页，总共103页。三、疼痛部位的评定当前25页，总共103页。疼痛部位的评定目的量化疼痛区域的大小评定疼痛部位的改变评定疼痛强度和性质方法疼痛示意图等。当前26页，总共103页。疼痛部位的评定常用方法45区体表面积评分法适应证疼痛范围较广的患者，如颈痛、腰痛、肌筋膜痛等。特点既能表示疼痛的范围，又能表示疼痛的强度。当前27页，总共103页。45区体表面积评分法45bodyareasratingscale，BARS-45仪器设备对应的评定量表——45区体表面积图等颜色描记笔方法将人体表分45个区域（前22个、后23个），每一区标有该区编码。让患者用不同颜色或符号标出疼痛部位。当前28页，总共103页。标记图对应表面积当前29页，总共103页。45区体表面积评分法评分标准涂盖一区为1分（不论大小），未涂为0分，总评分反映疼痛区域。不同颜色或符号表示不同疼痛强度。无痛、轻度疼痛、中度疼痛、重度疼痛绿色、黄色、红色、黑色—

、○、□、△总评患者疼痛计分占体表面积的百分比（各疼痛区域占整个体表的百分比）。当前30页，总共103页。45区体表面积评分法优点操作简单，易于使用和评分。结果可靠，有助于某些疼痛的病理诊断。有助于选择手术及介入性治疗方法。缺点涂盖有时误涂。老年人操作困难。不适用于精神疾患及头痛患者。不能用于评价精神病理学问题。当前31页，总共103页。四、疼痛强度的评定2当前32页，总共103页。疼痛强度的评定目的对疼痛的强度及其变化（如治疗前后的对比）进行评定。方法：较多VAS：视觉模拟评分法VisualAnalogueScales，VASVRS：口述分级评分法VerbalRatingScales，VRSNRS：数字评分法NumericalRatingScales，NRSVAP：恒定疼痛强度的疼痛缓解评分法当前33页，总共103页。1、视觉模拟评分法（VAS）VAS是一种简单、有效、疼痛强度最低限度的参与的测量方法。设计（Huskisson、sriwatanakul1983）最普通的VAS由一条10cm长的横线或竖线构成，两端分别标有“无疼痛”和“最严重的疼痛”（或类似描述语）。操作患者需在10cm长的线上标出与其感受到的疼痛强度相对应的点。结果从VAS起点到患者标出点的距离（厘米）即为其疼痛严重程度的数量指标。010123456789无痛最痛当前34页，总共103页。疼痛缓解的视觉模拟评分法VAS还可用于评估疼痛缓解的情况。在线的一端标上“疼痛无缓解”，而另一端标上“疼痛完全缓解”。——疼痛的缓解也就是初次疼痛评分减去治疗后的疼痛评分010123456789无缓解全缓解当前35页，总共103页。VAS的优缺点优点相对比较准确、科学，尤其是利于前后对比。给患者提供了恰当明确的说明及其概念的简明性，容易理解和使用。最低限度的参与性。操作与评分方便简洁，可随时重复评测。缺点它仅描述了疼痛的单一方面的特征或属性。存在标记误差和测量误差。感知直线和标定能力差的老年人不宜采用。当前36页，总共103页。VAS测评的注意事项应提醒患者尽量准确标记，以避免患者随意标记。评定者测量直线长度时应避免测量误差。当前37页，总共103页。2、口述分级评分法（VRS）VRS也称言语评价量表，采用一系列形容词来描述疼痛的强度。描述词描述词以疼痛从最轻到最强的顺序排列。这些词通常按从疼痛最轻到最强的顺序排列，最轻程度疼痛的描述常被评估为0分，以后每级增加1分，即每个形容疼痛的形容词都有相应的评分，以便于定量分析疼痛。当前38页，总共103页。VRS分级有多种方法，包括4级、5级、6级、12级、15级评分法等。如5级：无痛、轻微痛、中度痛、重度痛、极重度痛操作总疼痛程度评分就是最适合其疼痛水平的有关的形容词所代表的数字。当前39页，总共103页。四点口述分级评分法The4-pointverbalratingscale，VRS-4将疼痛分为四级1-无痛2-轻微疼痛3-中等度疼痛4-剧烈的疼痛特点操作简单，容易理解，但不精确，不适合临床科研。当前40页，总共103页。五点口述分级评分法The5-pointverbalratingscale，VRS-5将疼痛分为五级1-轻微的疼痛2-引起不适感的疼痛3-具有窘迫感的疼痛4-严重的疼痛5-剧烈的疼痛特点操作简单，容易理解，分类较四点详细，常用于临床科研。但使用次数有限制，患者多倾向于选择中间的词。当前41页，总共103页。VRS也可用于疼痛缓解的评级法。Dunclee提出的方法中，采用的词汇优、良、中等、差、可疑、没有。Huskisson提出的方法中采用的词汇无、轻微、中等、完全缓解。当前42页，总共103页。3、数字评分法（NRS）numericalratingscales，NRS常用于测定疼痛的强度。最早由Budzynski和Melzack等提出，目前临床应用广泛，是术后疼痛机构诊治大量患者时最易使用的方法。当前43页，总共103页。数字评分法11点数字评分法（NRS-11）101点数字评分法（NRS-101）11方框评分法（BS-11）当前44页，总共103页。11点数字评分法（NRS-11）The11-pointnumericratingscale，NRS-11要求患者用0~10这11个点来描述疼痛强度。‘0’表示无痛，’10’表示最剧烈疼痛。特点测量主观疼痛，简便易用、可口述也可记录，结果较可靠。当前45页，总共103页。101点数字评分法（NRS-101）The101-pointnumericratingscale，NRS-101与11点相似，在1根直尺上有0~100共101个点，让患者选择。

‘0’表示无痛，’100’表示最剧烈疼痛。特点选择点增多，评分更加数据化。主要用于临床科研和镇痛药研究领域。当前46页，总共103页。11方框评分法（BS-11）The11-pointboxscale，BS-11使用0~10共11个点来表示从无痛到最剧烈疼痛，用方框包绕每个数字，使数字更为直观，方便病人将抽象的数字与疼痛联系起来。与11点数字评分法相似，患者容易接受。当前47页，总共103页。4、恒定疼痛强度的疼痛缓解评分法（VAP）在视觉模拟评分法（VAS）、口述分级评分法（VRS）基础上发展而来。在线上的两端分别标示疼痛无缓解、疼痛完全缓解。用于评价疼痛的缓解情况。当前48页，总共103页。五、痛、耐痛阈测定当前49页，总共103页。痛、耐痛阈痛阈利用机械、温热、电流等物理或药物等刺激方法，使被试者确认刺激强度逐步增加到感觉疼痛的那一点即是痛阈。耐痛阈如果将刺激的强度继续增加至病人无法忍耐的刺激强度为病人的耐痛阈。当前50页，总共103页。痛、耐痛阈测定操作设备：各种测痛计或器材方法使用测量设备作用于患者手指关节等处，听取患者反应。据作用强度及反应剧烈程度判断疼痛性质和强度。当前51页，总共103页。痛、耐痛阈测定方法机械刺激法冷或热刺激试验电刺激法止血带法药物刺激法当前52页，总共103页。1、机械刺激法观测指标通常以压力作为刺激。设备常用弹簧压力计。结果所施的压力可以通过弹簧压力计上的刻度读数。特点此法精确度较差。当前53页，总共103页。2、冷或热刺激试验方法用温度作刺激。周围环境温度应恒定，以20℃～25℃为宜。冷刺激试验首先嘱病人将一只手浸泡于温水中2min，然后置于冰水中(1℃左右)。热刺激试验常用辐射灯照射，分别记录引起疼痛时的时间和温度。注意避免发生烧伤或冻伤。当前54页，总共103页。3、电刺激法方法以电流作为致痛的刺激，形式有多种。通常应用电子刺激器输出的方波电脉冲。能够确定脉宽、频率和峰值电压，记录疼痛时的阈值。特点电刺激测痛的优点包括重复性强，定量精确，简单易行，且极少损伤组织。因此是目前应用最为广泛的测痛方法，最常用于外用神经和中枢神经系统的刺激。当前55页，总共103页。4、止血带法又称缺血测痛法。方法把压力袖带绑在前臂加压，使肢体局部暂时丧失血液供应。嘱受试者以固定的速率松手或握手，从而产生一种潜在的缓慢加重的疼痛，记录出现与临床疼痛相一致的诱发性疼痛所需的时间，然后令患者继续活动手部，观察达到最高疼痛耐受限度所需时间。当前56页，总共103页。5、药物刺激法方法使用高渗盐水、酸碱性溶液、K+、H+、5-羟色胺（5-HT）、缓激肽、组织胺等引起疼痛的测痛方法。特点由于引起疼痛的剂量不好掌握，目前临床上很少应用于测痛。当前57页，总共103页。痛、耐痛阈测定的应用适应证肌肉骨骼系统疼痛的评定测定（内脏痛时结果不可靠）。禁忌证存在末梢神经炎的糖尿病患者。凝血系统疾病，易产生出血倾向者。当前58页，总共103页。六、疼痛性质的评定当前59页，总共103页。疼痛性质的评定适应症适用于需要对疼痛特性进行评定的患者、合并存在疼痛心理问题者。采用量表常用多因素疼痛调查问卷评分法。疼痛问卷表是根据疼痛的生理感觉、患者的情感因素和认识成分等多方面因素设计而成，因此能较准确评价疼痛的性质与强度。当前60页，总共103页。常用问卷/量表McGill疼痛问卷表——MPQMcGillpainquestionnaire简化McGill疼痛问卷——SF-MPQshort-formofMcGillpainquestionnaire简明疼痛问卷表——BPQbriefpainquestionnaire

……当前61页，总共103页。1、McGill疼痛问卷（MPQ）Melzack和Torgerson（1971）提出了详细说明疼痛性质的方法。将从临床资料中获得的102个词分成三大类和16个次级项目。当前62页，总共103页。MPQ四个方面感觉特性（Sensory）从时间、空间、压力、热和其它性质等方面来描述疼痛的感觉特性的词。情感特性（Affective）从紧张、恐惧和自主性质方面描述疼痛的情感特性的词。评价词（Evaluation）描述受试者全部疼痛过程总强度的评价词。其他相关（Miscellaneous）当前63页，总共103页。1.1、MPQ描述语组成共20项描述语感觉（S）第1～10项情感（A）第11～15项评价（E）第16项其它（M）第17～20项以上项目评分总和为疼痛评估指数（PRI）。当前64页，总共103页。感觉描述语（S）1.忽隐忽现的颤动的搏动的跳动的打击的猛击的2.跳跃的闪电的射穿的3.针刺样痛钻孔的穿透的刺伤的割裂痛4.锐利的刀切痛撕裂痛5.轧痛压榨的剧痛的痉挛的碾碎的6.猛拉的牵拉的绞痛的7.热的烧灼的烫伤的烧焦的8.刺痛痒的扎痛的蛰痛9.钝痛溃疡痛伤痛隐痛的沉重痛10.触痛的绷紧的焦躁的分裂的当前65页，总共103页。情感描述语（A）11.疲劳的精疲力竭的12.令人厌恶的闷得难受的13.畏惧的惊恐的恐怖的14.折磨的折磨的令人痛苦的恶性的致死的15.痛苦的眩目的当前66页，总共103页。评价描述语（E）16.讨厌的令人烦恼的悲惨的剧烈的不可忍受的当前67页，总共103页。其它描述语（M）17.蔓延的放射的穿透的刺穿的18.绷紧的麻木的拉长的压榨的极其痛苦的19.凉爽的冷的冰冷的20.烦恼不已的令人作呕的极度痛苦的可怕的痛苦的当前68页，总共103页。操作方法被测者在每一组词中选一个与自己痛觉程度相同的词。没有合适的可以不选。当前69页，总共103页。1.2、现有强度评定量表（PPI）量表0--无痛1--轻度不适2--不适3--难受4--可怕的痛5--极为痛苦操作让患者根据主管感受在相应分值上标记。当前70页，总共103页。从MPQ可得到三个重要的指数疼痛评级指数painratingindex，PRI根据被测者所选出的词在组中的位置，可以得出一个数值（序号数），所有这些选出词的数值之和即PRI。PRI可以求四类的总数，也可以分类计算。选择词的总数thenumberofwordschosen，NWC现时疼痛强度presentpainintensity，PPI将选择的词与词数目相结合，数和词联合选择代表总的疼痛强度，即1~5的疼痛强度。当前71页，总共103页。当前72页，总共103页。2、简化McGill疼痛问卷McGill疼痛问卷过于繁琐、费时。衍生简化McGill疼痛问卷（SF-MPQ）。当前73页，总共103页。SF-MPQ在MPQ基础上简化而来，适用于检测时间有限而同时又要获得其他疼痛强度信息时。组成由11个感觉类和4个情感类对疼痛的描述词以及PPI和VAS组成。描述词分级无痛-0、轻度痛-1、中度痛-2、重度痛-3特点操作简便快捷敏感、可靠当前74页，总共103页。当前75页，总共103页。七、疼痛发展过程的评定3当前76页，总共103页。疼痛发展过程的评定也称行为疼痛测定法behavioralratingscales，BRS适应证需要连续记录疼痛相关结果范围。包括：疼痛严重程度、发作频度、持续时间、药物对疼痛的效应、日常活动对疼痛的效应了解患者行为与疼痛之间关系。疼痛与药物用量之间关系，尤为癌性疼痛患者镇痛治疗时。当前77页，总共103页。1、六点行为评分法——BRS-6the6-pointbehavioralratingscale，BRS-6由Budzynski等人推出，目前临床上多用于测定头痛和其它疼痛，也用于对疼痛病人的对比研究。当前78页，总共103页。BRS-6分级BRS-6将疼痛分为6级0分：无疼痛。1分：有疼痛，但可被轻易忽视。2分：有疼痛，无法忽视，不干扰日常生活。3分：有疼痛，无法忽视，干扰注意力。4分：有疼痛，无法忽视，所有日常活动均受影响，但能完成基本生理需求如进食和排便等。5分：存在剧烈疼痛，无法忽视，需休息或卧床休息。当前79页，总共103页。BRS-6特点：将行为改变列入评分范围。病人回答时以疼痛对其行为的影响来表达疼痛强度。病人的回答贴近个人生活，易于理解，有一定的客观性。此法也用于病人出院后随访，病人将疼痛复发后的感受及影响以记日记的方式记录下来，便于医生分析病情。当前80页，总共103页。2、疼痛日记评分法——PDSpaindiaryscale，PDS由病人、病人亲属或护士记录每天各时间段（每4h、2h、1h或0.5h）与疼痛有关的活动，其活动方式为坐位、行走、卧位。评分表内注明某时间段内某种活动方式，使用的药物名称和剂量。评分疼痛强度用0～10的数字量级来表示，睡眼过程按无疼痛记分(0分)。当前81页，总共103页。PDS特点每天记录，所写内容在医护人员观察之中，较真实可靠。可提供连续的动态观察结果，便于比较疗法。方法简单，病人可在家中进行。便于发现病人的行为与疼痛、疼痛与药物用量之间关系。注意事项最好以小时为单位间歇评估。不宜过度频繁使用，避免患者发生过度焦虑和丧失自控能力。当前82页，总共103页。当前83页，总共103页。八、术后疼痛评定当前84页，总共103页。手术后疼痛评分法Prince-Henry评分法其他术后疼痛分级法各有一定的特点和适用范围，在临床实践中可根据病人的特点和临床需要来选择最适合的方法。当前85页，总共103页。1、Prince-Henry评分法适应症：主要用于胸腹部手术后疼痛的测量。分级：从0分到4分共分为5级。评分方法0分：咳嗽时无疼痛。1分：咳嗽时才有疼痛发生。2分：深度呼吸时即有疼痛，安静时无疼痛。3分：静息状态下即有疼痛，但较轻，可忍受。4分：静息状态下即有剧烈疼痛，难以忍受。特点简便易用。对于那些术后因气管切开或保留气管导管不能说话的病人，应在术前训练，病人用5个手指来表达从0~4的5级疼痛评分。当前86页，总共103页。2、其他术后疼痛分级法根据世界卫生组织标准和术后病人的表现，有人将术后疼痛程度分为如下四级0（无痛）：病人咳嗽时切口无痛。1（轻度）：轻度可忍受的疼痛，能正常生活，睡眠基本不受干扰；咳嗽时感受切口轻度痛，但仍能有效地咳嗽。2（中度）：中度持续的疼痛，睡眠受干扰，需用镇痛药；病人不敢咳嗽，怕轻微振动，切口中度疼痛。3（重度）：强烈持续的剧烈疼痛，睡眠受到严重干扰，需用镇痛药物治疗。当前87页，总共103页。九、其它疼痛评定方法当前88页，总共103页。其它疼痛评定方法在某些特殊的情况下，可根据需要、设备、条件等有选择的进行其他疼痛评定方法。疼痛与功能障碍（失能）的评定生理生化指标测定法小儿疼痛的评定……当前89页，总共103页。1、疼痛与功能障碍的评定疼痛与功能障碍（失能）的关系密切，尤在慢性疼痛时，因此有必要对疼痛及其相应的失能情况进行评定。通常需采用专门、针对性的评定量表。如Qswestry腰痛功能障碍指数。