第十九抗心律失常药

第十九抗心律失常药演示文稿当前1页，总共32页。优选第十九抗心律失常药当前2页，总共32页。一、细胞的生物电现象及其产生的机制二、心律失常发生的电生理学机制三、抗心律失常药物作用的电生理学基础当前3页，总共32页。一、细胞的生物电现象及其产生的机制组织细胞在安静或活动时，都有生物电现象。正常心肌细胞的跨膜电位：（一）细胞的静息电位

静息电位是指细胞未受到刺激时，存在于细胞膜内外两侧的电位差。由K+外流所形成，电压：–90mV，称为极化状态。（二）细胞的动作电位当心肌细胞受刺激兴奋时，膜电位发生转变

-去极化过程0相

-复极化过程1、2、3、4相当前4页，总共32页。0相（除极期）除极电生理细胞受到刺激时，膜的Na+通道开放，Na+在浓度差和电位差的推动下大量进入膜内。形成去极化电位。与药理相关的电生理特性

0相上升速度和幅度——兴奋性、传导性影响0相上升速度和幅度的因素

-Na+内流速度

-静息时膜电位水平当前5页，总共32页。电生理复极速度极慢，几乎停滞在同一膜电位水平，因而形成平台。由Ca2+

、Na+缓慢内流和少量

K+外流所形成。

与药理相关的电生理特性

2相是心肌动作电位的重要特征，使心脏具有较长的APD和ERP。2相缓慢复极期(平台期)当前6页，总共32页。3相快速复极期电生理

K+外流随时间而递增导致膜的复极越来越快，直至复极完成。0～3相与药理相关的电生理特性-动作电位时程（Actionpotentialduration,APD)-有效不应期(Effectiverefractoryperiod,ERP)

有效不应期的长短，与动作电位一致，即动作电位时程长，有效不应期也延长。

影响因素-Ca2+内流速度（Ca2+内流↓时，APD↓）-K+外流速度（K+

外流↑时，APD↓）当前7页，总共32页。4相舒张期电生理表现-非自律细胞：如心房肌、心室肌、结区细胞膜电位稳定于静息电位，称为静息期。

-自律性细胞：膜电位不稳定，缓慢自动去极化，称为舒张期自动除极

•

快反应细胞：浦肯野细胞。Na+内流引起自动除极

•

慢反应细胞：窦房结、房室结

Ca2+内流引起自动除极与药理相关的电生理特性-心肌细胞的自动节律性

当前8页，总共32页。影响自律性的因素-心肌细胞自动除极速率:

自动除极速率↑,自律性↑；反之↓

•

Na+内流速度影响快反应细胞除极速度

•

Ca2+内流速度影响慢反应细胞除极速度-心肌细胞膜最大舒张电位水平

最大舒张电位水平↑,自律性↑；反之↓

•

K+外流速度影响最大舒张电位水平当前9页，总共32页。二、心律失常发生的电生理学机制心肌兴奋冲动形成异常

-自律性↑

-后除极及自发活动心肌兴奋冲动传导异常

-单纯性传导障碍

-折返激动当前10页，总共32页。（一）自律性增强异常自律性向周围组织扩布引起快速型心律失常。自律性增强形成原因

-4相自动除极速率↑，受Na+、Ca2+内流速度影响

-4相最大舒张电位水平↑，受K+外流速度影响

-阈电位水平↓

工作心肌细胞在缺血、缺氧条件下出现自律性↑。异常自律机制的发生可能是由于损伤造成细胞膜通透性改变和阈电位改变。当前11页，总共32页。（二）后除极及触发活动触发活动（triggeredactivity）指冲动的形成是由紧接着一个动作电位之后的第二次阈值除极化，即后除极（afterdepolarization）所造成。后除极可分为：

-早后除极（earlyafterdepolarization，EAD）

-迟后除极（delayedafterdepolarization，DAD）当前12页，总共32页。早后除极

（earlyafterdepolarization，EAD）早后除极是一种发生在完全复极之前的后除极，常见于2、3相复极中，因膜电位不稳定而产生的振荡性除极。诱发早后除极的因素有药物、低血钾、复极慢。

早后除极与触发活动

a早后除极的膜电位变化；b早后除极引起第二个动作电位

c早后除极引起一连串触发动作电位当前13页，总共32页。迟后除极

（delayedafterdepolarization，DAD）迟后除极是发生在动作电位完全或接近完全复极时的一种短暂的振荡性除极。是由于细胞内钙超载，诱发短暂钠内流所致。诱发因素有强心苷中毒、高钙症、最大舒张电位水平高。

迟后除极与触发活动a迟后除极的膜电位变化(↓指示)；b迟后除极引起的触发活动（⇩指示）当前14页，总共32页。冲动传导异常——折返激动

折返激动（reentrantexcitation）

是指一次冲动下传后，又经另一条传导通路折回至原处，再次兴奋已兴奋过的心肌，形成反复运行的情况，称折返激动。是引起快速型心律失常的重要机制之一。产生折返激动必须具备几个条件：

-解剖学及生理学上具有环形通路，通路的长度应大于冲动的“波长”；

-形成原因：

•

环路中有单向传导阻滞

•

或邻近心肌纤维ERP长短不一；

-折回的冲动落在原已兴奋心肌的不应期之外。

当前15页，总共32页。正常冲动传导单向阻滞和折返

浦肯野纤维末梢正常冲动传导、单向阻滞和折返形成19当前16页，总共32页。（三）抗心律失常药物作用的电生理学基础常用的抗心律失常药主要是通过阻滞心肌细胞膜通道的离子流、改变心肌细胞的电生理特性而实现的基本的电生理作用如下：

-降低自律性

-减少后除极及触发活动

-消除折返•减慢4相自动除极速率

-快反应细胞——Na+内流↓

-慢反应细胞——Ca2+内流↓•最大舒张电位水平↓

-促进K+外流当前17页，总共32页。减少后除极及触发活动减少早后除极及触发活动-加速复极：Na+、Ca2+内流↓；K+外流速度↑-抑制早后除极上升支的内向离子流:Ca2+或Na+减少迟后除极及触发活动-减少细胞内Ca2+为主要手段-降低最大舒张电位水平:K+外流↑当前18页，总共32页。消除折返改变传导性以消除折返-加快传导可以取消单相传导阻滞促进K+外流速度→静息膜电位水平↓→

0相除极速率↑→传导↑→单相传导阻滞消失-减慢传导使单相阻滞转变为双相传导阻滞抑制Na+内流

→0相除极速率↓

→传导↓→单相阻滞变双相阻滞改变ERP和ADP以消除折返ERP/ADP↑-延长ERP和ADP(绝对延长ERP)-缩短ERP和ADP(相对延长ERP)-使临近细胞不应期的长短不一趋于一致当前19页，总共32页。抗心律失常药物分类

Ⅰ类钠通道阻滞药，又分为三个亚类：

-Ⅰa类代表药奎尼丁

-Ⅰb类代表药利多卡因

-Ⅰc类代表药普罗帕酮、氟卡尼Ⅱ类受体阻断药，代表药普萘洛尔。Ⅲ类延长动作电位时程药，代表药溴苄胺、胺碘酮。Ⅳ类钙通道阻滞药，代表药维拉帕米、地尔硫卓。当前20页，总共32页。Ⅰ类钠通道阻滞药Ⅰa类

对离子的影响-适度抑制Na+内流

-不同程度抑制K+外流对电生理影响-Na+内流

↓→0相Vmax↓→传导↓→单相阻滞变双相阻滞

→消除折返-快反应细胞4相Na+内流

↓→自动除极↓→自律性↓-K+外流↓→3相复极过程↑→ERP和ADP↑→消除折返-Na+内流

↓→减少早后除极药物：奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺当前21页，总共32页。奎尼丁quinidine茜草科植物金鸡纳树皮中所含的生物碱，属于典型的钠通道阻滞药，是一广谱抗心律失常药。药理作用

-Na+内流

↓、K+外流↓→自律性↓、ERP和ADP↑、传导↓、

-M受体阻断作用→窦房结自律性↑、不应期↑、房室结传导↑*

-α

受体阻断作用→血压↓临床应用

-用于急、慢性室上性和室性心律失常

-治疗心房扑动、心房纤颤时应与洋地黄合用，以免引起室率增加。当前22页，总共32页。奎尼丁不良反应胃肠道反应恶心、呕吐、腹泻等金鸡纳反应（chichonicreaction）长时间用药，可出现头痛、头晕、耳鸣、腹泻、恶心、视力模糊等症状。严重的可出现谵妄或精神失常。心脏毒性*

-治疗浓度就可引起传导阻滞，如Q-T间期延长30%，表明出现中毒，应立即停药。

-严重时引起浦肯野纤维出现异常自律性造成室性心动过速或室颤奎尼丁晕厥（quinidinesyncopy）或猝死是偶见的严重中毒反应，发作时患者意识突然丧失，伴有惊厥，出现阵发性心动过速，甚至室颤而死亡。其他血栓栓塞、减弱心肌收缩力，可引起低血压，过敏等。服用本药应检查心率、血压，若出现明显心率减慢（<60次/分）、收缩压下降（90mmHg）、Q-T间期延长（>30%），均应停药。

当前23页，总共32页。普鲁卡因胺（procainamide）

以抑制房室结以下传导为主，对房性心律失常的作用比奎尼丁弱临床主要用于室性心律失常，比奎尼丁快；对室上性心律失常也有效，但不作为首选药。

该药对心肌的直接作用与奎尼丁相似，但无明显阻断胆碱能或肾上腺素能受体作用。不良反应

-口服可有胃肠道反应，静脉给药可引起低血压。

-大剂量有心脏抑制作用。

-过敏反应较常见，皮疹、药热、白细胞减少、肌痛等。

-中枢不良反应为幻觉、精神失常等。

-长期应用，少数患者出现红斑狼疮综合征。

当前24页，总共32页。Ⅰ类钠通道阻滞药Ⅰb类对离子的影响轻度抑制Na+内流促进K+外流对电生理影响-Na+内流

↓→0相Vmax↓→传导↓→单相阻滞变双相阻滞→消除折返-快反应细胞4相Na+内流

↓→自动除极↓→自律性↓-K+外流↑→最大舒张电位水平↓→自律性↓→舒张电位水平↓→传导↑→消除折返→3相复极过程↓→ERP和ADP↓（相对延长

ERP

）→消除折返、减少后除极药物：利多卡因、苯妥英钠、美西律、妥卡尼等

当前25页，总共32页。利多卡因lidocaine体内过程口服首关消除明显，只能注射给药。药理作用抑制Na+内流，促进K+外流

-自律性↓：浦肯野纤维最敏感

-缩短浦肯野纤维、心室肌的ERP和ADP。

-传导↑：在低血钾或心肌部分去极化时，因促进3相K+外流，引起超极化,使传导↑。

-传导↓：使心肌缺血区蒲氏纤维传导↓。临床应用

-主要用于治疗室性心律失常，是防治心肌梗塞室性心律失常的首选药物。不良反应静脉滴注过快，可出现思睡、头痛、视力模糊、感觉异常、肌肉抽搐、呼吸停止。心脏毒性。当前26页，总共32页。苯妥英钠phenytoinsodium

对心肌电生理学作用类似利多卡因苯妥英钠特点

-增加0相除极化速率,加快其传导,可对抗强心苷中毒所致房室传导阻滞。

-对抗强心苷中毒引起的DAD。

临床应用

-主要用于治疗室性心律失常

-强心苷中毒引起的室性心律失常首选药。

-对房扑、房颤和室上性心律失常也有效。当前27页，总共32页。Ⅰ类钠通道阻滞药ⅠC类对离子的影响

-高度抑制Na+内流对电生理影响

-Na+内流

↓↓→0相Vmax↓→传导↓↓→单相阻滞变双相阻滞→消除折返

-快反应细胞4相Na+内流

↓→自动除极↓→自律性↓药物：普罗帕酮、氟卡尼、恩卡尼等当前28页，总共32页。普罗帕酮Propafenone

（心律平）药理作用及临床应用

-明显减慢心房肌、心室肌、浦氏纤维的传导。

-大剂量还有β受体阻断作用和钙通道阻滞作用。

临床应用

-对室上性和室性心律失常均有效。

-对急性心肌梗塞时的室性心律失常也有效。不良反应

-引起低血压、心功能不全、传导阻滞，恶心、呕吐、胆汁淤滞型黄疸。

-尚可引起粒细胞减少和红斑狼疮样综合症。当前29页，总共32页。Ⅱ类受体阻断药

——普萘洛尔（propranolol心得安）药理作用与机制

-阻断受体，抑制肾上腺素能受体激活所介导的心脏生理反应，导致心脏自律性↓、传导↓。-抑制Na+内流，具有膜稳定作用。临床应用-主要用于室上性心律失常。对于交感神经兴奋性过高、甲状腺功能亢进及嗜铬细胞瘤等引起的窦性心动过速效果良好。-可用于由于运动或情绪激动所引发的室性心律失常，减少肥厚型心肌病所致的心律失常。

当前30页，总共32页。Ⅲ类延长动作电位时程药