外科学-心脏疾病的诊疗

心脏疾病SurgeryofHeartDisease心脏外科历史

Billroth:Asurgeonwhotriestosutureheartwoundsdeservestolosetheesteemofhiscolleagues

心脏外科历史---EarlyPioneers1896年，LudwigRehn1925年，HenrySuttar指扩狭窄二尖瓣二战时:DwightHarken等心脏外伤救治1948年，CharlesBailey二尖瓣交界分离1950年，Lellihei交叉循环心脏手术1950年，Bigelow等深低温停循环心脏外科里程碑1915年，JayMclean发现肝素1953年，Gibbon成功制造人工心肺机1960年，Starr、Harken等完成人工机械瓣膜研制1967年，ChristiaanBarnard完成心脏移植中国心脏外科1954年，兰锡纯，二尖瓣狭窄闭式交界分离术1958年，石美鑫，低温麻醉心内直视ASD修补1958年，苏鸿熙，鼓泡式体外循环机完成室间隔修补术1965年，蔡用之,二尖瓣替换术1974年，郭加强，冠状动脉搭桥手术1992年，田子朴，研制成功双叶机械瓣1979年，张世泽，心脏移植最长换心人：杨玉民，哈医大二院（夏求明）心脏外科治疗的主要病种先天性心血管畸形风湿性心脏瓣膜病冠状动脉硬化性心脏病大血管疾病其他

心脏疾病诊断方法临床表现听诊心电图胸片多普勒超声心动图心血管造影心导管检查MRI或PET等 TheFoundationForOpenHeartSurgery

谁接替心脏的工作？谁承担肺的使命？

体外循环机血泵（人工心）氧和器（人工肺）变温器滤器超滤装置

体外循环机的工作原理上腔静脉血下

贮血池氧合器人工泵

过滤器升主动脉插管先天性心脏病

CongenitalHeartDiseases(CHD)

先天性心脏病常见病种动脉导管未闭(PDA)房间隔缺损(ASD)室间隔缺损(VSD)法洛四联征(F4或TOF)肺动脉口狭窄(PS)主动脉狭窄(AS)主动脉窦瘤破裂肺静脉异位引流、大动脉转位、单心室、三尖瓣下移等

先天性心脏病先心病分类右向左分流（紫绀型）法洛四联征、肺静脉异位引流、大动脉转位、单心室等左向右分流动脉导管未闭、房间隔缺损、室间隔缺损、肺动脉口狭窄、主动脉狭窄、主动脉窦瘤破裂等无分流型（非紫绀型）主缩、主动脉瓣狭窄、二尖瓣狭窄动脉导管未闭

Patentductusarteriosus位置：降主动脉峡部和左肺动脉之间胸骨左缘连续性机器样杂音分流量的大小决定症状轻重X线胸片示肺血增多严重肺动脉高压、Eisenmenger综合征为手术禁忌不能闭合者应在肺动脉压明显增高前手术治疗手术治疗：单纯结扎或钳闭、切断缝合或CPB下直接缝合内口介入治疗：封堵术

动脉导管未闭修补术肺动脉狭窄

Pulmonarystenosis分为3种类型：瓣膜狭窄、右心室漏斗部狭窄以及肺动脉瓣环、主干及其分支狭窄肺动脉瓣区响亮、粗糙的吹风样杂音，P2↓可出现周围型或中央型紫绀以跨瓣压力阶差40、100mmHg为界分轻、中重度狭窄中重度狭窄需手术：切开狭窄、补片拓宽单纯瓣膜狭窄可选择介入治疗房间隔缺损

Atrialseptaldefect分为原发孔缺损和继发孔缺损。后者分上腔型、下腔型和中央型；前者有部分或完全房室共同通道肺动脉瓣区柔和吹风样杂音早年多无症状手术：闭式缝合或直视缝合、补片介入封堵或微创治疗室间隔缺损

Ventricularseptaldefect根据位置可分为多种类型，膜部多见胸骨左缘3、4肋间全收缩期杂音，可有震颤病理生理、临床表现同ASD，但症状出现早和重易并发感染性心内膜炎，自然寿命小于20岁在肺动脉压明显增高前手术治疗，越早越好手术治疗：补片或直接缝合；注意勿损伤传导束，否则会引起严重的传导阻滞介入或微创治疗：如封堵术主动脉缩窄

Coarctationofaorta(CoA)分为3型：导管前型、近导管型和导管后型表现：上肢血压>下肢；上下肢皮肤颜色差异怀疑CoA者需造影检查手术指征：上下肢收缩压差>50mmHg或主动脉缩窄处管径<正常段50%手术：正中或左侧开胸，复杂者需体外循环方法：切除吻合、补片拓宽或血管置换介入治疗：限于紧急抢救，目前多用支架主动脉窦瘤破裂

Ruptureofaorticsinusaneurysm多发生在右冠瓣和无冠瓣，50%病人合并VSD，多数破裂到右心室表现：急性期类似心梗并有进行性心衰胸骨左缘连续性杂音注意鉴别诊断超声心动图可明确诊断手术：一旦确诊，应尽早手术方法：补片修补，同时修补VSD

注意主动脉瓣关闭不全的处理法洛氏四联征

TetralogyofFallot最常见的紫绀型心脏病：四种畸形症状：皮肤青紫、活动后气促、喜蹲踞体检：杵状指趾，室间隔缺损体征，P2减弱或消失化验、检查：严重高原反映表现，肺血减少超声：右向左分流手术：姑息性手术以及根治性手术的掌握方法：大补片修补室缺，疏通右室流出通道后天性心脏病缩窄性心包炎：结核性多见脏壁层心包增厚，钙化重度右心功能不全CT心包剥脱术风湿性心脏瓣膜病Rheumaticheartdisease自身免疫性疾病，风湿热后遗症最常受累的瓣膜为二尖瓣，其次主动脉瓣狭窄、三尖瓣和肺动脉瓣单独损害一个瓣膜区或同时累及两个或以上瓣膜区联合瓣膜病本病多见于青壮年，女性发病率高于男性我国本病外科相对发病率较高一般特点隔膜型和漏斗型，实际上其间还有许多过渡类型隔膜型多为瓣环病变，很少累及瓣下结构，常为瓣叶增厚、交界融合漏斗型多为瓣叶挛缩、钙化，并累及瓣下结构病理分型二尖瓣狭窄瓣口面积缩小狭窄程度血流动力学改变

2.5cm2轻度轻微

1.5cm2中度明显

1.0cm2重度严重(正常二尖瓣瓣口面积为4～5cm2)左房代偿期左房衰竭期肺动脉高压期右心室衰竭期病理生理变化呼吸困难咯血咳嗽压迫症状右心衰竭心律失常栓塞临床表现典型为二尖瓣面容，房性心律失常，窦性心动过速，心尖区舒张期隆隆样杂音伴震颤，第一心音亢进。可听到开瓣音肺动脉第二音亢进，舒张早期吹风样杂音三尖瓣收缩期吹风样杂音右心衷竭、肝肿大、颈脉怒张、双踝水肿、腹水二尖瓣狭窄体征心电图表现a.二尖瓣P波b.右室肥大c.房颤d.A-V阻滞X线检查肺纹理增粗，肺间质水肿出现Kerley线，含铁血黄素沉着梨型心，双重心房阴影彩色超声心动图直接显示瓣叶情况、活动度、测量瓣口、房室内径的大小，了解左房有无血栓。了解其他瓣膜情况二尖瓣狭窄的实验室检查I、IV2心功能急性风湿活动二尖瓣关闭不全主动脉瓣病变左房血块手术禁忌症闭式手术禁忌症介入治疗：经皮二尖瓣球囊扩张术闭式扩张术：逐渐淘汰直视成形术：仍有争议二尖瓣置换术：机械瓣或生物瓣治疗方法半数以上有二尖瓣狭窄单纯性的病因很多病生理变化与二尖瓣狭窄大致相同二尖瓣成形术或置换术二尖瓣关闭不全（mitralvalvevinsufficiency）瓣口狭窄；跨瓣压力差增大头晕或昏厥、心狡痛、充血性心律衰竭瓣膜置换术主动脉瓣狭窄（Aorticvalvestenosis）左室容量负荷过重，左心衰充血性心律衰竭、心狡痛应早期换瓣手术主动脉瓣关闭不全（Aorticinsufficiency）冠心病（CoronaryateryAtheroclerosisdisease）心脑血管病发病率及死亡率占第一位冠状血管病理变化

内膜脂质沉着粥样斑块形成管壁增厚、狭窄或阻塞冠脉外科解剖特点左主干前降支对角支左回旋支后降支右冠支病变狭窄80%-90%可能没有症状且EKG正常动脉狭窄90%以上休息时血流量才减少a血流量占心排量的5%b心肌细胞氧分压是调节血流量的主要因素c临床症状的出现取决于需氧—供氧间平衡病理生理首发症状：猝死15%心肌梗塞35%心绞痛50%临床表现心梗早期并发症：心律失常心原性休克心力衰竭心室破裂心梗晚期并发症：心肌纤维化室壁瘤乳头腱索断裂二尖瓣关闭不全室间隔穿孔EKG、心肌酶运动实验冠状动脉造影术冠脉螺旋CT诊断冠脉优势型冠状动脉及其分支管腔狭窄的部位及程度了解侧枝循环建立多少及其重要性左心室形态和EF值主动脉及内乳动脉有无病变冠脉造影术手术适应症：冠状动脉管径狭窄超过50%远端血流通畅直径大于1.5mm左心功能良好手术禁忌症：弥漫性病变冠状动脉痉挛左心功能不全急性心肌梗塞药物治疗介入治疗PTCA

(PercutaneousTransluminalCoronaryAngioplasty)外科手术治疗治疗

CABG(CoronaryArteryBypassgrafting)室壁瘤切除术乳头肌断裂引起MI，行二尖瓣成形或置换术室间隔穿孔，行修补术激光心肌血运重建术TMLR（TransmyocardialLaserRevascular