住院病历质控

住院病历质控第1页/共222页

一、前言病案是协和的三宝之一病历书写是建立临床思维过程病案是医院各学科发展的支持平台第2页/共222页第3页/共222页第4页/共222页第5页/共222页合格病案的标准1、符合国家的法律、法规及医院自身的要求；2、满足医疗和病案管理的基本要求；3、能够准确地回答5个W和一个H的问题（WHO，WHAT，WHY，WHEN，WHERE，HOW）。第6页/共222页良好病案的标准1、首页诊断可以在病程记录获得支持；2、病程记录、检查化验所获得的诊断全部在首页中反映。第7页/共222页优秀病案的标准1、对病情的合理、详尽分析；2、准确记录上级医师查房、会诊意见；3、有教学和科研意识。

第8页/共222页二、病历书写的依据及要求卫生部2010《病历书写基本规范》北京协和医院《病案书写要求》中国医院协会病案专业委员会《住院病历书写质量评估标准》《北京市医院评审标准》第9页/共222页(一)病案首页各项内容完整、准确疾病诊断和手术名称完整、准确诊断顺序正确第10页/共222页1、疾病名称的构成

病因+部位+病理+临床表现

结核性+脑膜+炎肺+鳞状细胞癌第11页/共222页2、主要情况选择总则：在本次医疗事件中，选择对健康危害最严重，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断名称为病人的主要诊断。第12页/共222页3、手术操作名称构成手术名称的主要成份如下：（范围）部位+术式+入路+疾病性质例如：阑尾切除术 （范围）

部位+术式 肺部分切除术（范围）部位+术式第13页/共222页

4、首页临床诊断容易出错的地方

（1）忽略特异性

当主要诊断只是个笼统的术语，而其他诊断对性质有更为具体的描述，选择后者。

例1：主要诊断：脑血管意外

其他诊断：糖尿病

高血压

脑出血

选择：脑出血

第14页/共222页例2：主要诊断：风湿性心脏病

二尖瓣狭窄

选择：风湿性二尖瓣狭窄

第15页/共222页（2）诊断顺序错误 —当临床表现作为病因诊断的必然 表现时，将临床表现作为主要 诊断。例如：高热 病毒性感冒第16页/共222页

—转科的病人没有考虑疾病的严重程度， 只考虑本专科的疾病。例如：甲沟炎（出院科别）结节性多动脉炎（住院主要原因）第17页/共222页（3）合并编码的疾病分开写

例1：链球菌感染

急性支气管炎

应写为：急性链球菌性支气管炎

第18页/共222页例2：急性阑尾炎阑尾穿孔弥漫性腹膜炎应写为：急性阑尾炎穿孔伴弥漫性腹膜炎第19页/共222页例2：流行性感冒 肺炎应写为：流行性感冒伴肺炎第20页/共222页例3：胆囊炎 胆结石应写为：胆囊炎伴胆结石第21页/共222页（4）需要分开书写的疾病合并写 例1：多发性盆腔器官碾压伤例2：睾丸、阴茎发育不全第22页/共222页北京２３所医院病案摘录的问题疾病诊断填写不当及编码不准确错误率平均超过50%；第23页/共222页出院诊断：人工晶体植入应为： 左（右）晶体囊外摘除术+人工晶 体一期植入（3/3）例1：医师诊断不完整第24页/共222页诊断：剖腹产，活产一男婴例2：仅一家医院指明指征剖腹产指征第25页/共222页股骨干骨折 重度脑挫裂伤伴昏迷脑挫裂伤 创伤性蛛网膜下腔出 血肋骨骨折 多发性腔隙性脑梗塞

股骨干骨折 肋骨多发性骨折例外：主要诊断选择不当第26页/共222页腹股沟斜疝 胸膜炎下肢静脉血栓形成右下肺感染肺栓塞 胸腔积液胸腔积腹股沟斜疝住外科，未治，拟转呼吸科病人拒绝例4第27页/共222页冠心病 急性下壁心肌硬塞心肌梗塞例5第28页/共222页肺炎浆细胞间质性肺炎例6：诊断名称不完整第29页/共222页股骨干骨折闭合性复位+夹板外固定头部CT扫描前列腺CT扫描腹部超声下肢动静脉血管超声例7：非手术性操作遗漏第30页/共222页前列腺增生（尿潴留）手术（膀胱造漏）乳腺恶性肿瘤（冠心病）（腋下淋巴结清扫）例8：漏诊断第31页/共222页前列腺增生(泌尿科出院)心肌梗死（治疗中发生并转到ICU）手术：冠脉球囊扩张+支架例9：出院诊断与首页不符第32页/共222页异位妊娠 输卵管妊娠子宫肌瘤 病理漏，部位漏 粘膜下 肌壁间例10：诊断特异性不足第33页/共222页急性胰腺炎急性胆囊性伴胆结石胆囊切除术胆管空肠吻合术例11：主要诊断与主要手术操作不对应第34页/共222页（二）入院记录的要求及内容。1、患者一般情况：姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者；2、主诉：主要症状（或体征）及持续时间。

第35页/共222页3、现病史按时间顺序书写。包括：发病情况：发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。主要症状特点及其发展变化情况：主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。伴随症状：伴随症状与主要症状之间的相互关系。发病以来诊治经过及结果：患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。 发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。

第36页/共222页与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。

第37页/共222页4、既往史既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。

第38页/共222页5、个人史，婚育史、月经史，家族史个人史：出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。

第39页/共222页6、体格检查：包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。7、专科情况：应当根据专科需要记录专科特殊情况。8、检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。第40页/共222页9、初步诊断：如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。10、书写入院记录的医师签名。第41页/共222页再次或多次入院记录要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。第42页/共222页（三）病程记录内容包括:病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断):根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。第43页/共222页1、患者入院不足24小时出院书写内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。第44页/共222页2、患者入院不足24小时死亡书写内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。第45页/共222页3、上级医师查房记录对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见。第46页/共222页4、主治医师首次查房记录内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。第47页/共222页5、接班记录 内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等

第48页/共222页6、转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。第49页/共222页7、阶段小结内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。第50页/共222页8、抢救记录内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。

第51页/共222页9、有创诊疗操作记录内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。

第52页/共222页10、会诊记录会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。急会诊时记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。

第53页/共222页11、术前小结内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。第54页/共222页12、术前讨论记录因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。第55页/共222页13、麻醉术前访视记录 内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。

第56页/共222页14、麻醉记录内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。

第57页/共222页15、手术记录内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。

第58页/共222页16、手术安全核查记录内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。

第59页/共222页17、手术清点记录内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。第60页/共222页18、术后首次病程记录内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。

第61页/共222页19、麻醉术后访视记录内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。

第62页/共222页20、出院记录是内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。第63页/共222页21、死亡记录内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。第64页/共222页22、死亡病例讨论记录内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。

第65页/共222页23、病重（病危）患者护理记录内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。

第66页/共222页（四）知情同意书1、手术同意书：内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。第67页/共222页2、麻醉同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。第68页/共222页3、输血治疗知情

内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。

第69页/共222页4、特殊检查、特殊治疗同意内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。

第70页/共222页5、病危（重）通知书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。第71页/共222页（五）医嘱长期医嘱:内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱:内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。

第72页/共222页 每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。第73页/共222页（六）辅助检查报告内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。

第74页/共222页（七）体温单内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。第75页/共222页（八）记录时间要求1、入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；2、24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成；3、24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。。第76页/共222页4、首次病程记录由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。5、日常病程记录对病危患者每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。第77页/共222页5、主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。6、接班记录由接班医师于接班后24小时内完成。第78页/共222页7、转科记录转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。8、阶段小结由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。第79页/共222页9、抢救记录因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。第80页/共222页10、有创诊疗操作记录应当在操作完成后即刻书写。第81页/共222页11、会诊记录常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。第82页/共222页（九）打印病历内容及要求 1、打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历（如Word文档、WPS文档等）。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。2、医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。3、条打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。

第83页/共222页三、终未病案质控 病案质量控制质的目标就是确保病案的书写内容质量及格式能够满足医疗、研究、教学、医疗付费、医院管理及法律法规等各方面符合所提出的质量要求，是对其适用性、可靠性、安全性、逻辑性、合法性等内容的监控。质量控制的范围涉及病案形成全过程的各个环节，如医疗表格设计过程、病案内容采集过程、病案书写过程等。第84页/共222页在科技档案的管理中，病案强调全过程的质量监控。由于病案内容具有能够反映医疗质量的特征，所以对病案质量监控也是对医疗质量的监控的重要方法之一，但不是唯一的方法。但医疗质量的监控并不等于病案质量监控，医疗质量监控需要通过多途径，多方案。第85页/共222页1、质控目标病历书写的及时性病案的完整性符合法律、法规、规定的要求第86页/共222页2、完整性检查内容病案组成的各个部分的完整；血尿便三大常规：内科系统住院两天以上者要求三者全查；外科系统要求至少查血、尿常规，至于大便常规检查则根据病情酌定。各类记录应有医师签字。第87页/共222页对病人进行有创检查或治疗时，病人享有知情权。应有相应在的签字。病历应当包含能够确定病人身份的证明资料。准确的病人姓名、年龄、病案号等信息。第88页/共222页凡进行某项检查、治疗都应有相应的记录。如：手术记录、麻醉记录等。

规定应有的记录，如：转科记录、出院记录等。第89页/共222页3、及时性检查内容入院记录或24小时内出入院病人记录要在24小时内完成；首次病程记录在8小时内完成；主治医师查房应在患者入院后48小 时内完成；第90页/共222页出院记录或死亡记录应在出院或死亡后24小时内完；及时记录各种检查、操作，包括其过程及结果；手术记录在术后6个小时内必须完成；

及时填报各种传染病报告及肿瘤报告。

对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。第91页/共222页对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。

对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。第92页/共222页

4、法律、法规、规定的要求（1）不合法的修改记录书写过程中出现错字时，应当在错字上用双线标注，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。（2）病历书写、检查操作等的医师签字（3）知情同意书的患者签字第93页/共222页5、住院病历书写评估标准第94页/共222页评估标准-首页

第95页/共222页评估标准-入院记录第96页/共222页评估标准-病程记录1第97页/共222页评估标准-病程记录2第98页/共222页评估标准-出院记录第99页/共222页评估标准-辅助检查第100页/共222页评估标准-书写基本要求第101页/共222页6、质控方法首页入院记录病程记录出院记录医嘱及辅助检查同意书第102页/共222页首页单项否决1、空白首页2、传染病漏报3、血型错误注意：1、主要诊断选择错误2、主任（或病房主管医师）签字3、院内感染4、药物过敏5、非标准化书写第103页/共222页1.医疗信息填写完整、准确2.传染病上报及时3.血型书写准确4.主要诊断选择、书写准确5.各级医师签字及时主要诊断选择：总则：选择对健康危害最严重、花费医疗精力最多、住院时间最长的诊断为主要诊断疾病诊断的填写顺序主要治疗的疾病在前，未治的疾病及陈旧性情况在后严重的疾病在前，轻微的疾病在后本科疾病在前，他科疾病在后对于一个复杂的疾病诊断的填写，病因在前，症状在后

第104页/共222页入院记录单向否决1、无入院记录2、实习生代写3、24小时未完成注意：缺欠内容：1、主诉2、现病史3、现病史描述4、主诉与现病史不符5、既往史/家族史/个人史/月经婚育史6、体格检查7、专科检查8、专科查体9、初步诊断其他缺陷：1、遗漏阳性体征2、非标准化书写第105页/共222页检查要求扣分标准1.简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断（不包括标点）①主诉超过20个字；②未导出第一诊断2.主要症状及持续时间，原则上不用诊断名称代替主诉不规范或用诊断代替，而在现病史中发现有症状的主诉：第106页/共222页现病史需注意：1.现病史与主诉相关相符现病史与主诉不相关、不相符2.起病时间与诱因起病时间描述不准确或未写有无诱因3.主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述；伴随症状与体征描述部位、时间、性质、程度及伴随症状描述不清楚4.有鉴别诊断意义的阴性症状与体征缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征5.疾病演变情况，入院前诊治经过及效果疾病演变情况或入院前诊治经过，未描述或描述有缺陷6.一般情况（饮食、睡眠、二便等）一般情况未描述或描述不全检查要求扣分标准第107页/共222页书写项目检查要求扣分标准既往史1.既往一般健康情况、心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史缺重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断相关的2.手术、外伤史，重要传染病史，输血史缺手术史、外伤史、传染病史、输血史3.药物过敏史缺药物过敏史、药物过敏史描述有缺陷、或与首页不一致个人史1.记录与个人有关的生活习惯、嗜好和职业、地方病接触史及不洁性生活史缺个人史、或遗漏与诊治相关的个人史2.婚育史：婚姻、月经、生育史婚姻、月经、生育史缺项或不规范家族史1.记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史缺遗传史如系遗传疾病，病史询问少于三代家庭成员2.直系家族成员的健康、疾病及死亡情况家族中有死亡者，死因未描述；或未记录父母情况第108页/共222页书写项目检查要求扣分标准体格检查1.项目齐全，填写完整、正确，心界及某些阳性体征（如肝脾大等）必要时用图表示头颈五官、胸、腹、四肢及神经系统检查缺任何一项；明显扩大的心界、明显肿大的肝脾大、明显的腹部包块未用图表示2.与主诉现病史相关查体项目有重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目充分与本次住院疾病相关查体项目不充分；肿瘤或诊断需鉴别者未查相关区域淋巴结3.专科检查情况全面、正确（限有专科要求的病历）专科检查不全面；应有的鉴别诊断未记或记录不全辅助检查记录与本次疾病相关的主要检查及其结果，写明检查日期、外院检查注明医院名称有辅助检查结果未记录或记录有缺陷诊断1.初步诊断合理，诊断疾病名称规范，主次排列有序无初步诊断仅以症状或体征待查代替诊断；诊断不合理、不规范、排序有缺陷2.有医师签名缺医师签名3.*入院记录（或再次入院记录）由经治医师在患者入院后24小时内完成*无入院记录；或入院记录未在患者入院后24小时内完成；或非执业医师书写入院记录第109页/共222页病程记录单向否决：缺欠内容：1、首程中诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划2、8小时内首程记录3、48小时内主治医首次查房4、24小时内交接班记录5、24小时内转入转出记录6、危重患者未按时记录病程7、疑难、危重患者无主任查房记录8、抢救记录不全9、术前讨论10、麻醉同意书11、麻醉记录、手术同意书12、24小时内手术记录13、手术记录14、死亡抢救记录15、6小时内抢救记录第110页/共222页注意：缺欠患者、家属及医师签字：1、各种知情同意书2、大型手术上级医师签名确认3、麻醉记录、手术同意书4、尸检意见及签字第111页/共222页重点：缺欠内容：1、操作记录2、自动出院或放弃治疗患者及家属签字3、术前小结4、术前看病人记录5、麻醉师看病人记录6、手术内容7、术后首程8、阶段小结9、会诊记录10、病情变化分析、判断、处理及结果11、异常检查分析、判断、处理记录12、重要治疗记录13、上级医师查房记录14、麻醉师术后查房记录15、术后三天查房记录16、术后三天连续病程记录

17、出院前一天病程记录18、出院前上级医师意见第112页/共222页其他缺陷:1、治疗检查不当2、治疗中改变的药物、治疗方式说明3、非标准化书写第113页/共222页书写项目检查要求扣分标准首次病程记录1.*首次病程记录由经治或值班医师在患者入院后8小时内完成*无首次病程记录或未在患者入院后8小时内完成2.将入院病史、体检及辅助检查归纳提炼，写出病例特点。要求重点突出，逻辑性强照搬入院病史、体检及辅助检查，未归纳提炼，条理不清3.拟诊讨论应紧扣病例特点，写出对诊断的分析思考过程，阐述诊断依据及鉴别诊断；必要时对治疗中的难点进行分析讨论无分析讨论、无鉴别诊断分析讨论不够、鉴别诊断不够4.针对病情制订具体明确的诊治计划，体现出对患者诊治的整体思路诊疗计划用套话、无针对性、无具体内容第114页/共222页书写项目检查要求扣分标准上级医师首次查房记录1.*上级医师首次查房记录在患者入院后48小时内完成*无上级医师首次查房记录或未在患者入院后48小时内完成2.记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现未记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现3.记录上级医师对疾病的拟诊讨论（诊断依据与鉴别诊断的分析）及诊疗计划和具体医嘱无分析讨论、无鉴别诊断分析讨论不够，或与首次病程记录中的内容相同日常上级医师查房记录1.主治医师日常查房记录内容应包括对病情演变的分析，明确诊疗措施，评价诊疗效果主治医师日常查房无内容、无分析、无处理意见或其它缺陷2.副主任以上医师查房记录应有对病情的进一步分析以及对诊疗的意见副主任以上医师查房无分析及指导诊疗的意见3.对确诊困难或疗效不确切的病例要召集有关人员进行疑难病例讨论，内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等对确诊困难或疗效不确切的病例未进行疑难病例讨论，或无分析、内容简单，或记录内容有明显缺陷4.上级医师查房主治医师查房记录每周2次以上一周之内要有副主任医师查房记录第115页/共222页书写项目检查要求扣分标准日常病程记录1.记录患者自觉症状、体征，分析其原因，有针对性地观察并记录所采取处理措施及效果未及时记录患者病情变化、观察记录无针对性、对新的阳性发现无分析及处理措施等2.按规定书写病程记录（病危随时记至少每天1次，病重至少每2天1次，病情稳定至少每3天1次）未按规定记录病程记录3.记录异常的辅助检查结果及临床意义，有分析、处理意见及效果未记录异常的检查结果，或无分析、判断、处理的记录4.记录所采取的重要诊疗措施与重要医嘱更改的理由及效果未记录所采取的重要诊疗措施；未对更改的药物、治疗方式进行说明5.记录住院期间向患者及其近亲属告知的重要事项及其意愿，特别是危重患者，必要时请患方签名对病情危重患者，病程中未记录向患者近亲属告知的相关情况6.普通会诊意见应在申请发出后48小时内完成无会诊意见或在发出申请后48小时内未完成7.会诊记录单填写应完整并记录会诊申请理由及目的，会诊意见要具体会诊记录单未陈述会诊申请理由及目的、无会诊意见、会诊记录有缺陷8.病程中应记录会诊医师意见及执行情况未在病程中记录会诊意见及执行情况9.*有创检查（治疗）操作记录应由操作者在操作结束后24小时内完成*无有创检查（治疗）操作记录或未在操作结束后24小时内完成第116页/共222页书写项目检查要求扣分标准围手术期记录1.术前小结是经管医师手术前对患者病情所作的总结。包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟诊手术名称和方式、拟诊麻醉方式、注意事项等无术前小结或有缺项、漏项等2.*择期中等以上手术应有有手术者参加的术前讨论记录择期中等以上手术无术前讨论记录3.应用手术者术前查看患者的记录无手术者术前查看患者的记录4.有手术前一天病程记录无手术前一天病程记录5.有麻醉师术前查看、术后访视患者的记录无手术前、后麻醉医师查看患者的病程记录第117页/共222页书写项目检查要求扣分标准围手术期记录6.*手术记录于手术者在术后24小时内完成，内容包括一般项目、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理，术中出血及输血、标本等情况*无手术记录或未在患者术后24小时内完成非手术者或一助书写的手术记录缺项或写错或不规范无手术医生签字（包括由一助书写的）7.麻醉记录由麻醉医师于术后即刻完成。包括患者一般及特殊情况、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药、特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。无麻醉记录未记录麻醉中的病情变化和处理措施缺项或写错或不规范8.术后病程记录由参加手术者在术后即刻书写完成，内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等缺术后病程记录或记录不规范缺项或写错或不规范9.应有术后连续3天，每天至少一次的病程记录；术后3天内应有手术者查看患者的记录缺术后三天中某一天的病程记录术后3天内无手术者或上级医师查看患者的记录第118页/共222页书写项目检查要求扣分标准日常病程记录10.有创诊疗操作（介入、胸穿、骨穿等）记录应书写操作时间、名称、步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、患者有无不良反应及术后注意事项，以及操作者姓名有创诊疗操作（介入、胸穿、骨穿等）记录未记录操作过程、有无不良反应、注意事项及操作者姓名11.输血或使用血液制品当天病程中应有记录，内容包括输血指征、输血种类及量、有无输血反应输血或使用血液制品当天病程中无记录或记录有缺陷12.*抢救记录、抢救医嘱应在抢救结束后6小时内完成。抢救记录应书写记录时间、病情变化情况、抢救时间及措施，参加抢救医务人员姓名及职称。开具的抢救医嘱与抢救记录内容相一致无抢救记录，或抢救记录、抢救医嘱未在抢救结束后6小时内完成抢救记录内容有缺陷开具的抢救医嘱与抢救记录内容不一致13.交、接班记录，转科记录、阶段小结应在规定时间内完成无交、接班记录，转科记录、阶段小结未在规定时间内完成交班与接班记录，转出与转入记录雷同14.出院前应有上级医师同意出院的病程记录缺上级医师同意出院的记录15.其它病程书写有其它欠缺、缺项、漏项第119页/共222页书写项目检查要求扣分标准知情同意书1.*手术、麻醉、输血及有创操作病例应有患者签署意见并签名的知情同意书*手术、麻醉、输血及有创操作病例无患者签名的知情同意书2.*手术、麻醉、输血及有创操作知情同意记录规范，内容包括项目名称、目的、可能出现的并发症、风险、患者签名、医师签名等缺项或写错或不规范3.使用自费项目应有患者签署意见并签名的知情同意书使用自费项目无患者签名的知情同意书4.选择或放弃抢救措施应有患者近亲属签署意见并签名的医疗文书放弃抢救无患者法定代理人签署意见并签名的医疗文书5.非患者签名的应签署授权委托书非患者签名无授权委托书非授权委托人签署知情同意书第120页/共222页签字规定：患者：特殊检查、特殊治疗、手术及实验性临床医疗等，应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字或因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当由其委托的近亲属签字，没有近亲属或近亲属无法签署同意书的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。医师：病程、手术、手术报告单、特殊手术、知情同意书、输血同意书、第121页/共222页出院记录单向否决：1、出院（死亡）记录2、未按时完成出院或死亡记录3、产科新生儿出院记录4、新生儿脚印及性别有误注意：1、诊疗过程记录中内容2、治疗效果及病情转归3、出院医嘱4、死亡时间不具体或与医嘱不符5、死亡原因不明确6、非标准化书写第122页/共222页书写项目检查要求扣分标准出院(死亡)记录1.于患者出院（死亡）24小时内完成，记录内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院（死亡）诊断、出院医嘱。死亡记录内容同上述要求外，应记录病情演变、抢救经过、死亡原因、死亡时间具体到分。*缺出院（或死亡）记录或未在患者出院（或死亡）后24小时内完成缺某一部分内容或记录有缺陷出院记录缺医师签名死亡记录无死亡原因、死亡时间2.出院诊断依据充分、诊断明确、全面出院诊断依据不充分、诊断不全面，有缺陷3.住院期间诊断、治疗方案的合理，符合诊疗规范要求诊断、治疗方案不合理，不符合诊疗规范要求4.死亡病例讨论记录内容符合规范，在患者死亡一周内完成。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等缺死亡病例讨论记录死亡病例讨论记录不规范第123页/共222页医嘱单项否决1、重要价值的辅助检查报告缺欠内容：输血前相关检查结果：乙肝五项、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV抗体、肝功注意：1、医嘱与病情不符2、检查报告单与医嘱或病程不吻合3、非标准化书写第124页/共222页书写项目检查要求扣分标准医嘱单1.每项医嘱应有明确的开具或停止时间医嘱开具或停止时间不明确2.医嘱内容应当清楚、完整、规范，禁止有非医嘱内容医嘱内容不规范或有非医嘱内容3.每项医嘱开具或停止均应有医师的亲笔签名医嘱无医师签名辅助检查1.住院48小时以上要有血尿常规化验结果住院48小时以上无血尿常规化验结果；也未转抄门诊化验结果2.*已输血病例中应有输血前九项检查报告单或化验结果记录已输血病例中无输血前九项检查报告或化验结果记录3.手术病例术前完成常规检查（肝功、肾功、出凝血时间、HBSAG、血常规、尿常规、血型、心电图、胸片等）未完成术前常规检查4.辅助检查报告单粘贴准确无误检查报告单粘贴不规范、异常结果无标记5.化验单粘贴准确无误化验报告单粘贴错误6.住院期间检查报告单完整无遗漏缺诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告单第125页/共222页书写单项否决：1、模仿或替代签名2、缺少内容所致病案不完整3、涂改/伪造/拷贝病历注意：1、病历不整洁2、字迹潦草、不能确认3、未使用兰黑墨水书写4、非标准化书写第126页/共222页书写项目检查要求扣分标准书写基本原则1.*严禁涂改、伪造病历记录有涂改或伪造行为2.修改时，应在错处用双划线标识，修改处注明修改日期及修改人签名修改不规范3.各种记录应当有书写医生的亲笔签名并字迹清楚，不得摹仿或代替他人签名记录缺医生的亲笔签名或非本人签名4.病历中各种记录单眉栏填写齐全（姓名、病案号等），患者一般信息记录准确无误记录单一般项目（如姓名、病案号等）填写不完整或信息记录有误5.字迹清楚，页面整洁，病在排序正确，不缺页、少页字迹潦草不易辨认、页面欠整洁，病历排序有误、缺页、少页6.病历内容应客观准确不得互相矛盾病历中记录内容互相矛盾7.病历中严禁拷贝错误*系拷贝行为导致的严重错误第127页/共222页第二讲目标：1、介绍病案质控的发展方向2、临床路径病案质控方案设计第128页/共222页在卫生部指导下，中国医院协会汇编出版了《单病种质量管理手册》。对急性心肌梗死、心力衰竭、社区获得性肺炎四种疾病和髋关节及膝关节置换两种手术提出了质量管理。这应当是我国进行医疗效果、医疗安全的深层面质控监与管理，而且可以是终末的管理监控，也可以在环节中进行管理监控。第129页/共222页国际上，病案质量的审查是病案工作中的重要组成部分。但其做法与我国有所不同。了解、研究国际上的做法，比较之间的不同，借鉴他们的经验，将有助于统一我们的认识，提高我们质量监控的能力。第130页/共222页一、国际病案质控的简介第131页/共222页（一）病案质控的出发点

1、反对医疗欺诈第132页/共222页第133页/共222页

２、为了医疗安全第134页/共222页3、信息共享第135页/共222页第136页/共222页第137页/共222页第138页/共222页第139页/共222页第140页/共222页

4、保护医务人员利益

根据美国家庭医师学会的调查，编码不足使家庭医师的收费每个患者平均少收$27，

每天少收$240，一年少收入$57,600。第141页/共222页（二）病案质控的分类第142页/共222页三、病案质控的依据

1、最小数据量MinimumDataSet（MDS）病案回顾审查根据州的规定，周期性地对Louisiana州所有有执照的护理机构进行混合病案的20%或10份病案(那个数大采用那个)尽可能对每个资源使用组的患者随机抽样ResourceUtilizationGroups(RUG-III)目的是检查混合病案以保证赔付合理，检查内容是根据MDS及支持性的文件记录。

第143页/共222页2、HIPAA法HIPAA全称HealthInsurancePortabilityandAccountabilityAct即健康保险携带和责任法案。主要是关于隐私保护与安全的法案。

第144页/共222页3、医院认证标准他们所设定的评审标准许多内容可以从病案中获得。

例如：美国医疗机构评审国际联合委员会编著的医院评审标准第一部分

以病人为中心的标准第一章

医疗可及性和连续性第二章

患者与家属的权利第三章

患者评估第145页/共222页第四章

患者治疗第五章

麻醉和外科治疗第六章

药品管理和使用第七章

患者家属的教育第146页/共222页第二部分

医疗机构管理标准第八章

质量改进与患者安全第九章

感染预防与控制第十章

管理、领导和指导（governance,leadership,direction）第十一章

设施管理与安全第十二章

人员资格与教育第十三章

沟通与信息管理第147页/共222页2、UsingPeerReviewforSelf-AuditsofMedicalRecordDocumentatio第148页/共222页（三）病案质控方法与效果

1、同行病案记录自我审查法UsingPeerReviewforSelf-AuditsofMedicalRecordDocumentation要点：l

检查医师的编码和医疗记录的适当性.l

使培训所需要的时间降到最低

l在反对欺诈与滥用方面不仅成本合算，而且也是有效的教育手段，可以改进他们的编码与书写技能。

第149页/共222页案例一个具有14名医师和一名护士的机构，他们认为这种检查方法便宜也容易。如果顾用外部人员来做审查，则大约每年付一位检查人员$2,500到$10,000。做法：首先成立病案委员会，由三名医师和财务管理人员构成；确定同行审查的方法和审查表；进行简单的培训；提供讨论、反馈与教育机会。I体会：同行审查虽然不需要特别的训练，但要求医师十分熟悉评审过程，否则就要花大量的时间和精力培训。

医疗财务管理网站提供大量资源，可供下载，包括ICD诊断和HCFA-1500表。

第150页/共222页第151页/共222页第152页/共222页政府对账单审查后，会发表要求修正。此时，医疗机构应对这些检查的内容进行复查。下面表格是他们在评审中使用的表格，类似于格式审查。第153页/共222页第154页/共222页第155页/共222页第156页/共222页第157页/共222页2、病案审查法选出十份常来病人的记录，其中3-5份是较早来诊过。多数就诊病人应在最近的6-12月内。如果没有，就在表审查表中写“0”。如果有，评估信息的质量，3=优；2=良；1=不合格。

第158页/共222页第159页/共222页第160页/共222页第161页/共222页第162页/共222页3、循证医学法evidencebasedmedicineImplementingevidencebasedmedicineingeneralpractice:auditandqualitativestudyofantithrombotictreatmentforatrialfibrillationAnevidencebasedclinicalauditontheprocessofmanagementofsmokingcessationinaprimarycareclinic

第163页/共222页摘要目的：對在一政府基層診所為戒煙所提供的程序進行查核。設計：第一期為回顧性調查和第二期為前瞻性調查。對象：所有在為期十二個月曾使用診所服務的成年吸煙人仕。測量內容：源於在實證指引所用以量度程序的四個主要標準。這些準則包括：確定吸煙行為的記錄、動機評定、戒煙討論，為積極戒煙人仕提供跟進及推介尼古丁替代治療。第一期，從復查病歷記錄取得資料。尋找不足，加以改善。第二期資料源自已計算機化的煙民登記冊。將第一和第二期的表現結果作比較。第164页/共222页結果：第一期和第二期分別有447位和222位吸煙人仕。多數為男性，平均年齡為45歲。初次吸煙時的平均年齡是21歲。在第一期調查中，少於一半的病人曾被問及抽煙習慣和建議戒煙。其餘準則的表現亦很不足，只少於15%能達到標準。經過一年在執行上的改變後，在第二期調查時的所有程序量度得以改善。兩者的分別已達統計學上的重要性，(P值<0.001)。在所有四個準則中，多於95%達到標準。結論：臨床審計能有效地改善戒煙護理的程序，令病人護理得到重要的正面影響。繼後可集中研討戒煙的成果。第165页/共222页4、临床路径法clinicalpathwayaudit

第166页/共222页第167页/共222页第168页/共222页第169页/共222页四、电子病案的质控

99%是通过已知的漏洞入侵。目前有5,000漏洞。第170页/共222页第171页/共222页第172页/共222页第173页/共222页第174页/共222页二、我国临床路径病历质控第175页/共222页(一)临床路径工作总体情况第176页/共222页陈竺、晓伟部长重要批示陈竺部长：制定规范化的临床诊疗路径是非常重要的，我国制定《临床路径规范》框架的条件和时机已经成熟。晓伟副部长：临床路径“提出了我们医改的核心问题，切中要害，事关成败，事关大局。”《医药卫生体制五项重点改革2009年工作安排》公立医院改革工作安排明确提出：制定100种常见疾病临床路径并在全国50家医院开展试点工作全国临床路径管理试点工作会议晓伟副部长：医院管理的第三次浪潮领导高度重视第177页/共222页认真落实部领导指示前期基础工作：编写印发《临床诊疗指南》、《临床技术操作规范》组织调研考察组织专家研讨会收集国内外临床路径管理相关资料第178页/共222页1、临床路径定义临床路径（ClinicalPathwayorClinicalPaths，CP）指“由医疗、护理及相关专业人员在疾病诊断明确以后，针对某种疾病或某种手术制定的具有科学性（或合理性）和时间顺序性的患者照顾计划。”核心是将某种疾病（手术）所涉及的关键性检查、治疗、护理等活动标准化，确保患者在正确的时间、正确的地点，得到正确的诊疗服务，以期达到最佳治疗效果。第179页/共222页门诊病历门诊检查门诊治疗复诊病历门诊复诊患者一般资料手术病史、体检术前评估药物入路径标准选择治疗方案出院标准变异及原因分析诊断病案首页入院记录首次病程三级查房病程记录术前小结知情同意手术记录麻醉记录住院出院小结（死亡资料）住院检查重点医嘱主要护理工作标准住院流程临床路径表单出院

临床路径的内容：住院流程＋表单第180页/共222页2、实施意义

传统诊疗模式和临床路径管理的差异医疗质控甲治疗方案医生甲医生乙医生丙乙治疗方案丙治疗方案病人医院质控医生甲医生乙医生丙病人临床路径实施诊疗服务全程的控制临床路径方案规范医疗服务提高医疗质量保证医疗安全控制医疗成本减少资源浪费获得最佳服务第181页/共222页3、工作部署情况—制定下发工作确定100个常见病种确定临床路径制定原则指定起草单位，编写征求意见稿向全国征求修改意见成立卫生部临床路径技术审核专家委员会确定审核、定稿程序审核、定稿、下发临床路径遴选试点医院开展试点工作第182页/共222页分专业召开临床路径审核定稿会召开22个专业共24次临床路径审核定稿会第183页/共222页制定下发22个专业112个病种的临床路径呼吸内科6消化内科6神经内科6心血管内科7血液内科2肾脏内科4内分泌科5普通外科10神经外科6骨科7泌尿外科5胸外科4心脏外科5妇科5产科3小儿内科4小儿外科4眼科5耳鼻喉科4口腔科6皮肤性病科4肿瘤科4第184页/共222页制定下发22个专业112个病种的临床路径第185页/共222页试点工作目标16个省（市），86家医院，112个病种试点医院遴选原则：东中西部，三级和二级医院，工作基础，有较高的积极性16个公立医院改革国家重点联系城市组织管理卫生部和省级卫生行政部门临床路径技术审核专家组各试点医院及试点科室实施步骤启动、实施、中期评估、总结4、工作部署情况

—管理试点工作第186页/共222页制定下发试点工作方案并遴选试点医院第187页/共222页成立卫生部临床路径技术审核专家委员会10位中国工程院及科学院院士22个临床专家组1个综合组护理专业组第188页/共222页制定编制试点、培训评估试点、反馈自查总结经验不断推进2010－2011年卫生行政部门试点医院临床路径管理试点工作组织管理示意图第189页/共222页卫生部培训班第190页/共222页(二)下一步工作安排第191页/共222页制定100个病种中西医临床路径内科路径：使用基本药物的治疗方案外科路径：手术基本操作规范组织编写临床路径相关释义1、继续制定下发部分常见病种的临床路径。第192页/共222页2、推进临床路径管理试点工作。扩大试点医院数量16个公立医院改革国家重点联系城市分阶段组织开展临床路径管理培训工作第193页/共222页3.下发临床路径管理评估指标和方案4.对试点工作开展情况进行监督、指导和评估第194页/共222页5.成立卫生部临床路径管理试点工作办公室以卫生部医院管理研究所和卫生经济研究所为依托;具体落实临床路径管理试点相关工作。6.临床路径管理软件和网站平台的开发收集和分析试点工作的各项数据和信息；建立各级卫生行政部门、各专业组与各试点医院之间的信息互动平台；公布各医院实施临床路径的工作情况和评估结果。7.发现亮点，抓典型，推广经验第195页/共222页（三）临床路径与ICD第196页/共222页１、112种疾病的临床路径基本结构诊断名称慢性稳定性心绞痛适用对象

疾病：慢性稳定性心绞痛（I20.806）操作：冠状动脉内支架置入术(36.06/36.07)诊断依据治疗方案标准住院日（进入路径＼每日操作＼出院标准）变异及原因分析旁路术\未手术\转CCU\第197页/共222页2、临床路径疾病名称的内在含义(1)疾病诊断常常包含一组病例1:轻症急