保护好你的肾脏

保护好你的肾脏第1页/共45页关于肾脏，我们先来看一组数据5%：全球只有不到5%的公众了解肾脏的位置及功能。5亿：与此相对应的是，目前全球已有5亿人患上不同程度的慢性肾脏病（chronickidneydiseaseCKD）。9%至10.6%：我国目前40岁以上人群慢性肾脏病的患病率达到9%至10.6%，其中，终末期肾病患者已接近40万10岁：慢性肾脏病发病还呈现出年轻化趋势，不少尿毒症患者年龄仅有二三十岁，最小的年龄只有十几岁。第2页/共45页在这一组组触目惊心的数字中，告诉我们肾病是多么不容忽视的问题，更提醒我们关注肾是如此迫切的需要。国际肾脏病学会呼吁人们，对于肾病要“及早预防，及早诊断，及早治疗”，如此，肾病就会大大降低。慢性肾病已成为全球最可怕的“隐形杀手”之一，而且，年轻化趋势越来越明显，然而，公众对肾脏的了解却少之又少。为此，国际肾脏病学会和国际肾脏基金联合会将每年3月的第二个星期四定为世界肾脏病日。第3页/共45页21世纪以来我国肾衰病人替代治疗人数66,70040,02243,52047,45853,02058,970PMP3134374145512001年国际RRT平均240PMP第4页/共45页主题在变，内涵不变

2006年3月9日第一届主题“慢性肾病的早期检测和预防”

2007年3月8日第二届主题“了解你的肾脏”

2008年3月13日第三届主题“了不起的肾脏”。虽然每一年的主题都有所不同，但同时传达一个心声：了解肾脏肾病，关爱肾脏，世界不再有肾病。这是患者、医生、人民大众的共同心声。第5页/共45页

肾脏肾脏位于腹膜后脊柱两旁，左右各1个，形似蚕豆。正常肾脏重约125～150g,长10～12cm,宽5～6cm,厚3～4cm。右肾上邻肝脏，故略低于左肾，左肾上极平第11胸椎下缘，下极平第2腰椎下缘，右肾上极平第12胸椎，下极平第3腰椎第6页/共45页肾脏过滤生成尿液的基本单位，200万潜力巨大，但受损后很难再生集合管肾小球肾小管入球小动脉出球小动脉肾脏的微细结构第7页/共45页一部动力强大的超自动化机器！通过排泌尿液，清除(蛋白质)代谢废物和进入人体的有害物资通过产生尿液，调节体内水，电解质和酸碱平衡具有内分泌功能，产生和分解某些激素（肾素、促红素、维生素D3等）肾脏的功能第8页/共45页糖尿病和高血压是引起ESRD的主要原因

（西方国家）UnitedStatesRenalDataSystem，USRDSAnnualDataReport:AtlasofEnd-StageRenalDiseaseintheUS.2002.糖尿病

45%高血压

27%其他15%肾小球肾炎8%不知道/失访5%第9页/共45页CKD患病率高肾小球肾炎仍有庞大的基础药物相关肾脏病比较常见代谢性疾病相关的CKD迅速蔓延CKD5第10页/共45页

糖尿病肾病概念

糖尿病本身引起的肾损害，临床上以糖尿病患者出现持续的蛋白尿为主要标志。其肾脏病理改变以肾小球系膜区无细胞性增宽或结节性病变，肾小球毛细血管基底膜增厚为特征。

第11页/共45页国外医学教科书对糖尿病肾病的临床定义为：糖尿病患者出现持续白蛋白尿>200μg或24小时300mg，若伴有糖尿病视网膜病变，临床及实验室检查排除其他肾脏病或尿路疾病，临床上即可诊断为糖尿病肾病。

第12页/共45页世界糖尿病流行现状与趋势糖尿病（DM）主要是2型糖尿病的发病率，无论是在发达国家还是在发展中国家，均明显增加DM的主要并发症已经成为病人致残和早亡的主要原因美国每年用于DM的医疗费用约1000亿美元DM已经成为世界各国的主要卫生保健问题对DM及其并发症防治的研究是20世纪后20年国际研究的重点，也是21世纪研究的热点。第13页/共45页糖尿病的发展现状与趋势世界各国DM的发病率均在上升，其中90%为2型糖尿病据国际糖尿病研究所（IDI）2003年报告，全世界现有糖尿病（已经诊断）约1.94亿，到2025年将突破3.33亿发展中国家增长的速度超过了发达国家。（200%比45%），21世纪DM将在中国、印度等发展中国家流行亚洲糖尿病患者的总数已占到全球糖尿病患者总数的50％以上，仍有上升趋势第14页/共45页几乎每3个糖尿病患者中就有1个是印度人或中国人3︰1第15页/共45页中国的情况如何？第16页/共45页患病率急剧增加

☆

1979~1980年第一次普查，成人发病率：1%；

☆

1994~1995年第二次普查，成人发病率：2.5%；

☆

目前的发病率是3.6%。北京发病率约为4%；

☆

到2010年，中国糖尿病的患病率将达到14%。以2型糖尿病为主，约占97%；尚存在大量血糖增高而未达糖尿病水平者；发病年龄年轻化；增长率特别高的是从穷到富的发展中国家。第17页/共45页糖尿病合并症患病率高问题严重2001年糖尿病学会对30省市住院病人调查：合并高血压，心、脑血管病患者60%合并肾病、眼病患者各占34%成为糖尿病人主要致残、致死原因第18页/共45页2003’世界糖尿病日主题－糖尿病肾病

DiabetescouldcostyouyourkidneysACTNOW!糖尿病会损害您的肾脏立即行动！预防糖尿病肾病”第19页/共45页

糖尿病肾病的严重性糖尿病肾病患病率高在美国和欧洲,糖尿病是ESRD最常见的单一原因

DM的患病率（尤其T2DM）不断增加

DM患者的寿命更长

DM伴ESRD者更多地接受正式的ESRD治疗美国糖尿病肾病发病率在过去10年增加了150%,

新ESRD病人中糖尿病肾病占40%糖尿病肾病治疗费用高

1997年糖尿病肾病伴ESRD的费用超过156亿美元,糖尿病肾病透析费用约为51000美元，比非DM高12000美元。第20页/共45页慢性肾衰的主要病因70年代:

1.慢性肾炎2.间质性肾炎3.糖尿病肾病90年代:

1.糖尿病肾病(USA:40%)

2.高血压肾损害(USA:33%)

3.慢性肾炎(USA:10%)

4.慢性间质性肾炎

5.缺血性肾病

6.其它:囊性肾病变(如PKD)第21页/共45页Diabetes50%Hypertension27%Glomerulonephritis13%Other10%PrimaryDiagnosesfor

PatientsWhoStartDialysisUnitedStatesRenalDataSystem(USRDS)2000AnnualDataReport•WWW.USRDS.ORG第22页/共45页糖尿病肾病总的发病情况Ⅰ型糖尿病发生糖尿病肾病

40～50%Ⅱ型糖尿病发生糖尿病肾病

25%糖尿病肾病占终末期肾衰竭

>30%

其中90%糖尿病肾病为Ⅱ型糖尿病发病隐匿,早期无症状第23页/共45页T2DM患者致ESRD升高的可能原因

T2DM患病率高（部分原因是由于人口年龄）糖尿病诊断延迟高血糖、高血压控制不理想心血管死亡率减低，病人生存时间延长转诊至肾专科医生的比例增高

第24页/共45页高血糖细胞外液血浆和系膜蛋白糖基化膜选择性肾血流量增生水份(细胞间液)基底膜增厚微量白蛋白尿超滤过肾脏超负荷糖尿病对肾脏的影响第25页/共45页时间(年)052030糖尿病开始

蛋白尿开始终末期肾病结构改变(肾小球基底膜增夺取系膜扩展)高血压糖尿病肾病的自然进程明显肾病(Scr,升高GFR降低)初期肾病(高滤过,微白蛋白尿,血压升高)临床前的肾病第26页/共45页糖尿病肾病不同阶段的主要特点阶段主要特点发生时间一期二期三期四期五期早期肾肥厚—功能过高无症状期，尿白蛋白排出正常，但存在肾小球病变（如基底膜增厚）肾病危险阶段，特点是持续性并不断增加尿白蛋白排出（微量白蛋白尿），但无临床蛋白尿伴有临床蛋白尿的糖尿病肾病末期肾衰确诊时患糖尿病数年后，持续数十年典型者在患糖尿病7年以上典型的在糖尿病后15-18年典型的在患糖尿病后26年以上第27页/共45页糖尿病肾病临床分期（根据UAE）非定时性UAE定时收集尿标本

未调整(ug/ml)校正（与Cr）(mg/g)过夜(ug/分）24h（mg/24h）

正常

MAU（早期）大量白蛋白尿（临床）<2020-200>200<3030-300>300<2020-200>200<3030-300>300第28页/共45页糖尿病肾病诊断临床上常通过测定尿微量白蛋白（mALB）排泄率来诊断糖尿病肾病，尿mALB已被公认为早期发现DN的敏感指标。正常人此值每分钟小于20微克。如果6个月内连续测定2次，此值都位于20～200微克之间，并能排除其他可能引起增加的原因（如糖尿病酮症酸中毒、泌尿系感染、原发性高血压、心力衰竭等），即可诊断为早期糖尿病肾病；若此值大于200微克，尿白蛋白又持续阳性，又可排除其他致肾病因素，就是临床显性糖尿病肾病。同时检测UAE和GFR对于糖尿病肾病筛查更佳。第29页/共45页糖尿病肾病的防治策略总的预防措施：阻止2型DM增长的趋势普查微量蛋白尿发现高危患者早期接受胰岛素治疗以改善高血糖控制教育患者进行高血糖、高血压的自我控制在医学信息交流中，宣传预防糖尿病肾病的可能性（包括ACEI、ARB药物的益处）尽早让肾脏病学家参与这些患者的诊治，以完善有效的肾脏病预防。第30页/共45页目前的情况是：肾脏病学家介入糖尿病治疗较晚，就像在一次毫无收益的旅程的尽头，接受一个有终末期肾衰的糖尿病患者，急诊开始被延迟而且前景渺茫的治疗。注意第31页/共45页三级预防措施一级预防：防止微量白蛋白尿的出现（阻止I、II期发展为III期）二级预防：目标为阻止或延缓DN由微量白蛋白尿进展到大量蛋白尿（延缓III期进展为Ⅳ期）三级预防：目标为防止肾脏进一步损伤，减慢肾功能衰竭的速度（减慢Ⅳ期向Ⅴ期发展的速度）第32页/共45页强调早期预防建议：⑴I型糖尿病患者应在起病5年后以及2型糖尿病患者诊断明确的同时，就应该监测有无微量白蛋白尿。对于血糖控制不佳，高脂血症，和青春期的T1DM筛查时间要提早到发病后一年。如为阴性，则以后每年应检测一次。⑵糖尿病患者无论尿白蛋白排泄率（UAE）水平如何，需每年测定血清肌酐水平以估算肾小球滤过率（GFR），明确CKD分期（因为部分糖尿病患者出现显著的GFR下降，却不伴有UAE的增加）第33页/共45页DN的治疗策略DN是多因素作用的结果，需要多方面的联合治疗，在治疗中强调一体化综合治疗的原则。概括起来包括以下几个方面：严格控制高血糖，控制高血压，使用ACEI或ARB或联合使用，低蛋白饮食，纠正异常脂代谢，减少尿蛋白，保护肾功能等。第34页/共45页控制血糖达标要求餐前血糖应5.0～7.2mmol/L，餐后血糖应＜10.0mmol/L，糖化血红蛋白应＜7%，并强调血糖控制一定要注意个体化，避免低血糖的发生。首先通过饮食及运动疗法控制血糖，这是基础，但在DNⅣ期以后不适当运动可以使肾血流量减少，尿蛋白增多，GFR下降，不适宜剧烈运动。第35页/共45页胰岛素问题GFR下降至30％的患者推荐应用胰岛素。建议尽早选用胰岛素治疗。尤其中、晚期糖尿病肾病患者，且宜用强化胰岛素治疗。由于肾功能衰竭，胰岛素在肾脏的降解和排泄减少，半衰期明显延长，加上外周组织抵抗也减少了胰岛素的实际利用量，患者对胰岛素的需要量可明显减少。因此，人们经常发现，在糖尿病肾病肾功能衰竭的病人，胰岛素用量越来越少，并且容易出现低血糖，少数病人可逐渐停用一切降糖药，血糖仍比较稳定。第36页/共45页控制血压到正常水平目标血压为＜130/80mmHg，对于蛋白尿＞1.0g/d或肾功能受损者，应控制血压＜125/75mmHg。选择降压药物的原则：

①选用不引起血糖和血脂代谢紊乱的药物；

②降压不可过速、过猛。因肾脏疾病的肾血管的自身调节能力较差，系统血压的波动将直接影响肾脏的血流灌注，影响肾小球内压，从而使肾小球的滤过率下降，血肌酐上升；

③一日之中血压波动过大同样影响肾脏血流灌注，故易采用长效药物；

④一般由一种药物小剂量开始，单药剂量不够时可以二种或二种以上药物联合应用。首选ACEI、ARB药物，除降低系统高压外，还可以降低肾小球内压，减轻高灌注，从而减少尿蛋白，防止肾小球硬化，延缓DN进展，第37页/共45页低蛋白饮食DN与其他肾脏疾病一样，过多摄入蛋白质可引起肾小球高滤过，系膜基质增加，导致肾小球硬化。低蛋白饮食可改善肾小球血液动力学，减少尿蛋白，使GFR下降速度减慢，延缓DN的进展。第38页/共45页纠正脂代谢紊乱高脂血症是糖尿病代谢紊乱一个突出的表现。高脂血症不仅直接参与胰岛素抵抗和心血管并发症的发生，低密度脂蛋白（LDL）还可以通过作用与肾小球系膜细胞上的LD