产科用血的临床分析

产科用血的临床分析第1页/共49页主要内容妊娠期及产后血循环的特点妊娠期贫血输血的指征产后出血的原因产后出血输血原则(<50%)产后大量出血的输血原则(>50%)产科手术时麻醉学对血循环特点要求第2页/共49页

血容量和红细胞容量均显著增加孕6-8w开始逐渐增加，孕32-34w达高峰，分娩后6-8w恢复正常，血浆增加约1000ml，红细胞增加约500ml，因血容量增加更显著，故出现高血容量和生理性贫血；

因血容量增加，血红蛋白正常者可耐受约500ml的失血量，而无任何症状。妊娠期及产后血循环的特点第3页/共49页

血液处于高凝和低纤溶状，预防分娩期大量出血①凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ和血管性血友病因子（vWF）浓度均显著增高，凝血酶原时间（PT）、活化的部分凝血活酶时间（APTT）缩短，故血液高凝；②纤溶酶原增多但活性降低，处于低纤溶状态；③血浆纤维蛋白原降解产物随孕周增加而轻微升高，至分娩期明显增高。

妊娠期及产后血循环的特点第4页/共49页产后子宫胎盘血循环终止且子宫缩复，大量血液从子宫涌入产妇体循环，加之妊娠期潴留的组织液会吸收，产后72小时内，产妇循环血量增加15%~25%，产褥早期血液仍处于高凝状态

故产科大出血易诱发弥散性血管内凝血（DIC）妊娠期及产后血循环的特点第5页/共49页

妊娠末期总血容量的简易计算方法：

非孕期体质量(kg)x7%x(1+40%)或非孕期体质量(kg)x10%妊娠期及产后血循环的特点第6页/共49页妊娠期贫血的输血治疗指征妊娠期贫血的诊断：妊娠期血红蛋白浓度<110g/L轻度贫血100~109g/L中度贫血70~99g/L重度贫血40~69g/L极重度贫血<40g/L轻度贫血>60g/L重度贫血<=60g/L

治疗：口服药物治疗：口服药物，还可以少量多次输注浓缩红细胞治疗：少量多次输注浓缩红细胞待Hb达到70g/L口服段涛，等.妊娠期铁缺乏和缺铁性贫血诊治指南【J】中华妇产科杂志，2014,7451~454.治疗：口服药物治疗：少量多次输注浓缩红细胞谢幸，苟文丽，等.妇产科学（2013年第八版）.北京人民卫生出版社，92~93第7页/共49页产科出血原因发病阶段病因早中孕期异位妊娠、自然流产、混合因素（葡萄胎和胎盘植入）分娩前胎盘早剥、胎盘植入、前置胎盘分娩后宫缩乏力、胎盘滞留或残留与胎盘植入、软产道损伤、凝血功能障碍常见原因：第8页/共49页产后出血（PPH）病因：4T1、Tone（张力）：子宫收缩乏力（占80%）2、Trauma（损伤）：软产道损伤3、Tissue（组织）：胎盘因素4、Trombin（凝血）：凝血功能障碍

产后出血

病因第9页/共49页1、张力（Tone）：子宫收缩乏力若子宫不收缩，血管就不会关闭

产后出血

病因第10页/共49页1、子宫收缩乏力原因产后出血

病因双胎子宫畸形子宫肌瘤第11页/共49页2、产道损伤

原因病因高危因素产道损伤宫颈、阴道、会阴撕裂

急产、手术产、软产道弹性差或水肿或疤痕等剖宫产子宫切口延伸或撕裂

胎位不正、胎头深陷子宫破裂前次子宫手术史子宫内翻

产次多、子宫底部胎盘产后出血

病因第12页/共49页3、胎盘因素

产后出血

病因Accreta:胎盘粘连NormalImplantation:注意附着面Increta:胎盘侵入到肌层Percreta:胎盘穿透肌层和浆膜第13页/共49页

4、凝血功能障碍

羊水栓塞重型胎盘早剥妊娠期急性脂肪肝死胎滞留时间长重度子痫前期绒毛膜羊膜炎及休克晚期宫内死胎

产后出血

病因第14页/共49页产科DIC羊水栓塞(amnioticfluidembolism)指分娩过程中羊水突然进入母体血循环引起急性肺栓塞、过敏性休克、弥散性血管内凝血（DIC）、肾衰竭等一系列病理改变的严重分娩并发症。死亡率高达60%以上。也可以发生在足月分娩和妊娠10~14周钳刮术时又命名“妊娠过敏反应综合征”第15页/共49页

羊水栓塞的病理生理1.肺动脉高压羊水中的有形成分直接形成栓子，经肺动脉进入肺循环，阻塞小血管刺激血小板和肺间质细胞释放白三稀、PGF2α和5-羟色胺等血管活性物质促使肺小血管痉挛羊水中的有形成分激活凝血过程，使肺毛细血管内形成弥散性血栓，进一步阻塞肺小血管肺动脉高压——右心后负荷加重——右心室扩张——充血性右心衰竭——左心回心血减少——左心室排出量减少——周围血循环衰竭——血压下降——休克第16页/共49页

羊水栓塞的病理生理2过敏性休克羊水中有形物质成为致敏原作用于母体，引起变态反应，导致过敏性休克3弥散性血管内凝血（DIC)

羊水中含多量促凝物质类似于组织凝血活酶，进入母血后易在血管内产生大量微血栓，消耗大量凝血因子及纤维蛋白原，发生DIC。

DIC时，大量凝血物质消耗和纤溶系统激活，产妇血液由高凝状态迅速转为纤溶亢进，血液不凝，极易发生产后出血及失血性休克急性肾功能衰竭由于休克和DIC使得母体多脏器受累，常见为急性肾缺血导致急性肾功能衰竭第17页/共49页一、典型羊水栓塞：骤然的血压下降（血压与失血量不符）、组织缺氧和消化性凝血障碍心肺功能衰竭和休克，产妇仅惊叫一声或打一个哈欠或抽出一下后呼吸心跳骤停，数分钟内死亡如果休克过渡后，进入凝血功能障碍，子宫出血为主的全身性出血倾向急性肾功能衰竭

羊水栓塞的临床表现二、不典型羊水栓塞：

仅表现为分娩时的一阵呛咳或一次寒战，几小时后才发现大量阴道出血，无凝血块，伤口渗血，酱油色血尿，出现休克症状第18页/共49页产科DIC胎盘早剥：妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离。内出血增多，可发生子宫胎盘卒中，胎盘后血肿力增加，血液侵入子宫肌层，引起肌纤维分离、断裂甚至变性，血液渗透至从剥离处的胎盘绒毛和蜕膜中释放大量组织凝血活酶，进入母体血循环，激活凝血系统，全身微血栓形成，造成脏器的缺血和功能的障碍，促凝物质进入母血，激活纤维蛋白溶解系统，产生大量的FDP,引起继发性纤溶亢进第19页/共49页产科DIC妊娠期急性脂肪肝：好发于妊娠后期，

由于先天性脂肪酸β氧化功能缺乏，以及严重的肝功能不全导致凝血功能障碍第20页/共49页产后出血（PPH）

定义：指胎儿娩出后24h内

-阴道分娩出血量＞500ml；-剖宫产时出血量＞1000ml。重症产后出血：出血速度>150ml/min；

3h内出血量超过总血容量的50%；

24h内出血量超过全身总血容量。

（正常标准体重的成人全身血容量占体重的7%）

产后出血第21页/共49页失血量的评估失血量的估算：

称重法或容积法监测生命体征、尿量和精神状态

Hb、Hct评估：Hb每下降10g/L，失血量约400-500ml；

HCT下降3%，失血量约500ml。

AABB（美国血库协会）2012年输血指南：HCT受治疗的影响，不推荐作为单一的实验室指标评估机体的出血状况（ⅠB），对判断出血的敏感性仅为50%，但HCT进行性下降则反映有继续出血。

第22页/共49页失血量的评估失血量的估算：休克指数评估：休克指数=心率/收缩压（mmHg）

正常<0.5

有创性中心静脉压（CVP）评估：急性大出血者，可用CVP，

正常成人CVP：5-10cmH2O，<4.6cmH2O，提示血容量不足。

第23页/共49页休克指数失血量（ml）

占血容量百分比（%）0.6~0.9<500~700<201.01000~150020~301.51500~200030~50≥2.02500~3500≥50~70休克指数评估的失血量失血量的评估第24页/共49页产科高危患者的管理模式产房不仅是新生命降临的场所，在产科发展的初期更是孕产妇历经“鬼门关”的地方。分娩过程中隐含诸多的危险因素：羊水栓塞、肩难产、胎儿窘迫等风险，往往瞬间发生，来势汹汹，增加了孕产妇、围产儿死亡率。目前国内产科医生多采用“固定时间巡视产妇，助产士在患者需要时观察产程过程”患者管理模式。产科病情突变、易变、多变建立复苏抢救的快速反应团队rapidrespondteamRRT2014年美国妇产科医师协会（ACOG)推荐的产科高危患者管理模式第25页/共49页产后出血一级预警：阴道出血>400毫升采取初步止血措施：按摩子宫、缝合产道、宫腔填塞、检查血液是否凝固人员：助产术1、2、3

医生1、2、

处理：二线医生指挥抢救宫缩素10单位+平衡液500ml静脉点滴，前列腺素F快速补充晶体液250ml~500ml，前列腺素F（安列克子宫肌注或肌注）沟通与记录(助产士3)：与家属沟通，并记录

第26页/共49页产后出血二级预警：阴道出血>500毫升~1000ml采取初步止血措施：按摩子宫、检查产道、检查胎盘、检查血液是否凝固人员：助产术1、2、3

医生1、2、3麻醉医生、手术室护士、血液科医生、输血科医生、ICU医生、介入科医生

处理：三线医生指挥抢救进一步液体复苏前列腺素F（安列克子宫肌注或肌注）卡孕栓800mg~1000mg直肠给药沟通与记录(助产士3)与产妇本人沟通，并记录

第27页/共49页产后出血三级预警：阴道出血>1000毫升~2000ml人员：助产术1、2、3

医生1、2、3、4

麻醉医生、手术室护士、血液科医生、输血科医生、ICU医生、介入科医生、医务处

处理：四线医生指挥抢救。启动大量输血方案建议性子宫动脉结扎、B-Lynch缝合或子宫切除沟通与记录（助产士3）与产妇本人沟通，并记录

第28页/共49页产科大出血抢救1、扩容治疗：

目的：恢复有效循环血量、组织氧供能力；原则：维持和恢复重要器官和组织灌注，纠正酸碱平衡和电解质紊乱，防止休克恶化，争取时间彻底止血；

即：“止住出、管好进”。补充血容量同时积极治疗活动性出血！第29页/共49页1、扩容治疗：

时机：失血量达到或超过自身血容量的20%，为预防失血性休

克，必须扩容；静脉通道：至少两条较粗的静脉通道，最好用输血针头，

较严重休克者直接建立深静脉通道；

氧供：氧气面罩供给100%O2，6-8L/min，避免组织缺氧和器

官损伤。产科出血抢救第30页/共49页1、扩容治疗：液体

扩容液体晶体液胶体液作用补充细胞外液补充血管内容量维持胶体渗透压减少扩容液的总量种类生理盐水、平衡盐溶液白蛋白、右旋糖酐、明胶、羟乙基淀粉因失血性休克时，机体处于应激状态而血糖升高，胰岛素分泌和利用受限，一般不建议输注葡萄糖溶液。产科出血抢救第31页/共49页1、扩容治疗：

液体用法：“先晶体后胶体”

晶胶比例（3-4）：1

维持尿量>30ml/h速度：1000-2000ml晶体液，30-60min内或更快速率输完，必要时可用静脉加压泵。

总输液量：原则上>估计出血量的3-4倍；

临床上需监测患者的治疗反应、血流动力学及组织灌注指标，如碱缺失、乳酸盐。——《输血治疗学)》晶体液<2000ml，胶体液<1500ml。（2014年产后出血指南）产科大出血抢救第32页/共49页1、扩容治疗：注意事项

近年研究：提出“低容量液体复苏”（“限制性液体复苏”或“延迟性液体复苏”）或“允许性低血压”概念，避免早期加压复苏的有害反应，但其有效性还有待进一步临床研究。AABB2012年输血指南提出：大量扩容可能引起并加剧稀释性凝血功能紊乱，推荐尽早输注FFP（新鲜冰冻血浆）、冷沉淀等血制品（ⅠB）。产科大出血抢救第33页/共49页1、扩容治疗：注意事项2014年产后出血指南：

过早输入大量的液体易导致血液中凝血因子及血小板的浓度降低而发生“稀释性凝血功能障碍”，甚至发生DIC及难以控制的出血；

过量的晶体液往往积聚于第3间隙中，可能造成脑、心、肺的水肿及腹腔间隔室综合征等并发症。

产科大出血抢救第34页/共49页2、输血治疗：原则《输血治疗学》应在2h内的窗口期（即大出血伴发复杂的凝血功能障碍之前）控制出血、早期输血、纠正凝血功能紊乱，以免发生低体温、酸中毒、不可逆凝血功能障碍，引发恶性循环，导致产妇死亡。《产后出血指南》止血复苏强调在大量输注红细胞时，早期、积极的输注血浆及血小板纠正凝血功能异常（无需等待凝血功能检查结果）。

产科大出血抢救第35页/共49页2、输血治疗：原则孕产妇胎盘和羊水中富含的组织因子可诱发DIC和凝血功能障碍，因此，产科大出血可早期经验性输注血小板和FFP。

产科大出血抢救第36页/共49页2、输血治疗：红细胞

1u红细胞从200ml全血中提取，2u红细胞可提高HB水平约10g/L；目的：提高血液的携氧能力；产科大出血抢救第37页/共49页2、输血治疗：红细胞时机：根据血红蛋白水平HB>100g/L可不考虑输红细胞；HB<60g/L几乎都需输血；HB<70g/L应考虑输血。如果出血较凶险且出血尚未完全控制，或继续出血风险较大，可适当放宽输血指征。杨慧霞等，产后出血预防与处理指南，中华妇产科杂志2014年9月第49卷第9期产科大出血抢救第38页/共49页2、输血治疗：红细胞时机：根据失血量：①失血量<循环血量的15%，不需输，除非出血前合并贫血或严重心肺疾病；②失血量达到15-30%（750-1500ml），需扩容，通常不需输红细胞，除非患有贫血或严重心肺疾病及活动性出血；③失血量达到30-40%（1500-2000ml），必须马上扩容，可予红细胞；④失血量>40%（>2000ml），及时纠正低血容量，同时立刻输红细胞。陈小伍，于新发主编，《输血治疗学》，北京：科学出版社，2012年5月，第18章，第515页产科大出血抢救第39页/共49页2、输血治疗：红细胞目标：复苏期内，使HB维持在60-100g/L；应尽量维持HB>80g/L。

注意：输注速率>100ml/min，血液应加温；

纠正和避免低体温可阻止凝血功能紊乱的恶化。陈小伍，于新发主编，《输血治疗学》，北京：科学出版社，2012年5月，第18章，第539-541页杨慧霞等，产后出血预防与处理指南，中华妇产科杂志2014年9月第49卷第9期

产科大出血抢救第40页/共49页2、输血治疗：血浆产科大出血抢救制备方法成分规格新鲜冰冻血浆（FFP）全血采集后6-8h内在4℃离心制备的血浆或单采获得的血浆稳定的凝血因子，不稳定的Ⅴ、Ⅷ因子200、300、400ml全血分别制备100、150、200ml血浆普通冰冻血浆①全血采集后>8h分离出来的血浆②全血有效期内或过期5d内分离出来的血浆③保存1后的FFP少了不稳定的Ⅴ、Ⅷ因子冷沉淀冷沉淀是FFP于4℃融化后分离出沉淀物Ⅷ因子、纤维蛋白原、vWF前两者较FFP高100mlFFP分离出1u冷沉淀，1u约10-15ml，纤维蛋白原含量约75mg血管性假血友病因子，促进血小板黏附与聚集第41页/共49页2、输血治疗：血浆

目的：补充凝血因子，不宜用于扩容；

时机：PT或APTT＞正常值1.5倍，

输注红细胞＞10u，

存在微血管渗血，

24h内输入1.5倍的血容量，会发生稀释性凝血障碍；

应用剂量：

10~15ml/kg1UFFP（450ml全血分离制备，约200mlFFP）可使每个凝血因子含量提高2-3%。产科大出血抢救第42页/共49页2、输血治疗：