产科失血性休克救

产科失血性休克救第1页/共47页失血Ⅰ级复苏：气道呼吸循环：1，取平卧位、下肢略抬高，；2、吸氧；3、迅速开放2条静脉通道，输入晶体液如乳酸林格氏液及生理盐水1000-2000ml，如果出血停止，血压稳定，一般情况好，无需其他治疗；4、注意保暖。评估：血压、脉搏、体温、脉压差、尿量并记录出血量。监测血压及尿常规，每10分钟1次。第2页/共47页止血：针对出血原因，积极行止血治疗。人员组织：各级值班医生均要到位。治疗并发症：预防性应用抗生素，增加营

养，纠正贫血。第3页/共47页失血Ⅱ级复苏：1、2、4同前；3、迅速开放两条静脉通道，先输入晶体液1000ml，20分钟内输入，1小时输入2000ml，然后根据血常规情况酌情成分输血及胶体液。第4页/共47页

评估：血压、脉搏、体温、脉压差、出血量、尿量及中心静脉压监测；监测：血及尿常规、电解质、血型、凝血功能、动脉血气分析；留置尿管，观察尿量，了解肾学流量及重要器官血流灌注情况＞第5页/共47页止血：人员组织：启动医院危重症抢救小组，产科主

任及院领导到场。治疗并发症第6页/共47页失血Ⅲ级复苏：1、2、4同前3、迅速开放2~3条静脉通道，出血量＞2000ml，输血需要1400ml（占失血量的70%），如果失血量＞3000nl，输血量2400ml（占失血量的80%），并根据血色素情况调整输血量，另加其他液体2000~4000ml;根据凝血功能情况酌情输入血浆、血小板、凝血酶原复合物及纤维蛋白原等。第7页/共47页评估：在失血Ⅱ级的基础上监测动脉血乳酸和血乳酸清除率；DIC筛查实验、抗凝血酶Ⅲ、活性纤维蛋白溶解实验；留置尿管，观察尿量，了解肾血流量及重要器官血流灌注情况。第8页/共47页治疗并发症：应用升压药物、肾上腺皮质激素，改善心脏功能及注意肾功能衰竭；应用有效的抗生素，防止感染；注意纠正贫血、感染、肾功能不全、垂体功能减退；抢救的同时，要给患者心理安慰，积极的暗示及随时指导，以消除患者紧张、恐惧、焦虑等不良情绪，使其配合治疗，利于抢救成功，大量输血（大于2000ml），呼吸困难，持续少尿，或血液持续高凝状态，应转入ICU护理。第9页/共47页补液原则液体复苏：先晶体后胶体及/或成分血晶体液主要补充细胞外液，胶体液主要补充血管内容量。由于5%葡萄糖溶液很快分布到细胞内，血管内极少，因此不能增加血容量，不作为扩容剂，不推荐在失血性休克补充液体复苏治疗中应用，待休克纠正后酌情使用。胶体液：原则上24小时不超过1000ml。第10页/共47页当液体补足时皮肤颜色变红润，尿量＞30ml，脉压差＞3kpa（＞20mmHg）第11页/共47页未控制出血的失血性休克复苏未控制出血的失血性休克患者的死亡的原因主要是大量出血导致严重持续的低血容量休克甚至心跳骤停，大量基础研究证实，失血性休克未控制出血早期积极复苏可引起稀释性凝血功能障碍；血压升高后，血管内已形成的凝血块脱落，造成再出血；血液过度稀释，血红蛋白降低，减少组织氧供；并发症和死亡率增加。第12页/共47页因此提出了控制性液体复苏（延迟复苏），即在活动性出血控制前应给予小剂量液体复苏，在短期允许的低血压范围内维持重要脏器的灌注和氧供，避免早期积极复苏带来的副反应。第13页/共47页输血治疗1、浓缩红细胞：血红蛋白降至70g/L时应考虑输血。无活动性患者每输注1单位的红细胞其血红蛋白升高约10g/L，血细胞压积升高约3~4%，临床一般确定的输血指征为血红蛋白≤70g/L。第14页/共47页血小板：主要适用于血小板数量减少或功能异常伴有出血倾向的患者。血小板计数＜50*109/L，或确定血小板功能低下；新鲜冰冻血浆含有纤维蛋白原与其他凝血因子，输入250ml可以提高纤维蛋白原150mg/u冷沉淀：内含凝血因子、纤维蛋白原等凝血酶原复合物第15页/共47页输血指标输注红细胞：Hb＜70g/L；HCT＜25%；HCT下降10%；输注新鲜冰冻血浆：PT/PPT＞1.5倍对照值输注血小板：血小板＜50*109/L第16页/共47页肠粘膜屏障功能的保护：失血性休克时，胃肠道粘膜低灌注、缺血缺氧发生得最早、最严重。胃肠道屏障功能迅速减弱，肠腔内细菌或内毒素想肠腔外转移机会增加。此过程即细菌易位，该过程在复苏后仍可持续存在。第17页/共47页临床指标

以往人们经常把神志改善、心率减慢、血压回升和尿量增加作为复苏目标。然而，在机体应激反应和药物作用下，这些指标往往不能真实地反映休克时组织低灌注，而这种状态的持续存在最终可能导致病死率增高；因此，在临床复苏过程中，这些传统指标不能作为复苏的终点。第18页/共47页实验室检查指标1、血乳酸：血乳酸的水平、持续时间与低血容量休克患者的预后密切相关，持续高水平的血乳酸（＞4mmol/L）极为关键，在此时间内血乳酸降至正常的患者，在病因消除的情况下，患者的存活率明显增加。2、碱缺失：碱缺失可反映全身组织酸中毒的程度。碱缺失可分为：轻度（-2~5mmol/L），中度（＜-5~-15mmol/L），重度（＜15mmol/L）。碱缺失的值越低，多系统脏器功能衰竭发生率、病死率和凝血障碍的发生率越高，住院时间越长。第19页/共47页按摩子宫-MASSAGE：√一定要有效，一个人用力按压最多可坚持10-20分钟，需要多人轮换√持续按摩，按压时间以子宫恢复正常收缩，并能保持收缩状态为止，有时可长达数小时√按摩时要配合应用宫缩剂。同样适用于剖宫产术中第20页/共47页按摩子宫-MASSAGE单手法子宫下段子宫血管双手法第21页/共47页行动规范—宫缩剂OXYTOCIN：a.催产素：√稀释后静脉给药3-5分钟起效，半衰期短（1-6分钟），维持时间30-60分钟√受体在宫体>子宫下段>宫颈，故主要对宫体起作用，作用温和√大剂量时可导致水中毒(抗利尿作用)，可使心脏冠状动脉收缩√Hendicks报道，快速静推5U,于35秒后血压下降，心率加速，10分钟后恢复，故不宜快速静推第22页/共47页宫缩剂OXYTOCIN：催产素是机体自然产生的一种物质，作用更符合生理；但当受体位点饱和后，增加药物剂量将不会再起作用,故24小时总量应控制在80U一般情况下催产素可作为一线预防用药，起效快，但持续时间短，必须跟随其他作用时间较持久、有效浓度维持时间较长之药。第23页/共47页行动规范—宫缩剂b.米索前列醇：200～600ug,口含或直肠给药，10分钟起作用，持续2小时。过敏者禁用，高血压、活动性心肝肾病时慎用。副作用为恶心、呕吐、腹泻、头痛、发热或面色潮红c.卡孕栓：1mg、含服或塞肛、阴道，10分钟起作用，持续2～3小时术前应用！第24页/共47页行动规范—宫缩剂d.卡贝缩宫素：单剂量静脉注射100ug(1ml),2分钟起效，持续12小时--长效e.前列腺素F2α（15-甲基前列腺素F2α）

欣母沛：0.25mg肌注或子宫肌注射。3分钟起效，30分达高峰，维持2小时，总量不超过2mg第25页/共47页

当出血量超过血容量40%以上时√凝血物质可因消耗而减少，即使宫缩好，凝血功能障碍也可致产后出血√子宫缺血缺氧对各类宫缩剂敏感性均下降第26页/共47页双手法—经腹经阴道联合按摩√一手伸进阴道并向上挤压子宫（手在前穹隆）√另一只手放在腹部宫底部的上方第27页/共47页T宫腔水囊填塞

器械：三腔带囊胃管、或用尿管和避孕套代替。第28页/共47页宫腔水囊填塞Tamponade

方法：√注入250-500ml的生理盐水（370C）膨胀宫腔必要时也可注入500-1000ml，24-48小时后移去√为防止球囊脱出，阴道内填塞无菌纱布√在球囊填充期间需要预防性使用抗生素适应症：√阴道分娩后宫缩乏力致产后出血用宫缩剂无效√并且在放射介入或者手术干预如B-Lynch缝合、髂内动脉结扎或者子宫切除术之前此为创伤性最小且最快速的方法，建议作为治疗严重产后出血保守性手术方法的第一步尝试第29页/共47页宫腔纱条填塞√纱布：宽4-6cm，四层，长5米、10米。√用碘伏或灭滴灵浸透并拧干；√有序填塞，并压紧不留空隙√前置胎盘出血时从下往上填（将纱条送至宫颈外口，由另一人捏住宫颈，直至下段填完），其他情况从上往下填，填至切口位置打结√缝合子宫切口时要特别小心两侧连续、中间间断，避免缝到纱条致取出困难√纱条放置24-48小时取出，注意预防感染第30页/共47页B－Lynch缝合

缝合手术步骤2号肠线，大圆针，在子宫切口距右侧3cm的右下缘3cm进针穿过宫腔至切口上缘3cm，距侧方4cm处出针肠线拉至宫底，在宫角内侧3-4cm处绕至后方，与前壁相对部位进针至宫腔再水平进针将肠线绕宫角内3-4cm处拉向子宫前方，再在右侧对应的子宫切口左侧的上下缘进出针拉紧二线头，在子宫切口下缘结扎，并缝合关闭子宫切口助手始终双手压迫子宫第31页/共47页适用病例

试用两手加压估计B-Lynch缝合将子宫前屈潜在的成功机会

适用于宫缩乏力、胎盘因素和凝血功能异常性产后出血，普通宫缩剂无法奏效而有可能切除子宫的病例第32页/共47页提高成功率其他方法无效时尽早应用，一旦出血时间长、并发DIC、休克后成功几率降低前置胎盘引起的产后出血，实施前应在前后壁作8字缝合，必要时行胎盘侧单侧子宫动脉结扎第33页/共47页B－Lynch缝合第34页/共47页B－Lynch缝合第35页/共47页子宫动脉结扎术

子宫动脉上行支结扎适于宫体部出血，在子宫下段的上部进行结扎，结扎为动静脉整体用可吸收缝线，直接从前壁缝到后壁，将2-3cm子宫肌结扎在内非常重要；若已行剖宫产，则应下推膀胱，在切口下2-3cm进行结扎。若上述操作效果不佳，可以缝第二针，选择在第一针下3-5cm处，这次结扎包括了大部分供给子宫下段的子宫动脉支第36页/共47页子宫动脉结扎术

第37页/共47页髂内动脉结扎

首先确认髂总动脉的分叉处，输尿管由此穿过与输尿管平行，纵行切开后腹膜5-8cm，在距髂内外分叉2.5cm处，用直角钳轻轻从髂内动脉后侧穿过，钳夹两根10号丝线，间隔1.5-2.0cm分别结扎，不剪断血管。报道的有效率为42%-100%。由于样本量少，故很难得有效性髂内动脉结扎需要许多手术技巧，若髂内静脉受损，则病情会恶化第38页/共47页髂内动脉结扎第39页/共47页子宫/髂内动脉栓塞术适应证：√保守治疗无效的各种难治性的产后出血√产后出血>1000ml，经积极的保守治疗仍有出血倾向者√晚期产后出血一次达500ml，积极保守治疗仍有出血倾向者禁忌证：√合并有其他脏器出血的患者√生命体征极不稳定，不宜搬动病人第40页/共47页子宫切除术文献报道，发生率为3-13/10,000，与阴道分娩相比，剖宫产的发生率明显增高仍是不可缺少的挽救生命的治疗措施之一保守治疗无效的危急情况下，果断行子宫切除术根据所在医院条件、抓住抢救时机：如休克,DIC(术前查凝血功能)结合血源、出血2000-3000ml左右可考虑第41页/共47页子宫切除术提倡次全子宫切除以缩短手术时间，减少出血量。前置胎盘时应行全子宫切除术操作注意事项：√由于子宫切除时仍有活动性出血，故需以最快的速度“钳夹、切断、下