内镜室医院感染管理质量持续改进检查表实用文档

内镜室医院感染管理质量持续改进检查表检查日期总分检查内容分值检查方法扣分原因得分制度资质1、将内镜清洗消毒工作纳入医疗质量管理，2查考核表2、各项规章制度齐全，严格执行3查规章制度3、内镜清洗消毒的工作人员有岗位培训证，2查工作人员培训证布局合理设施齐全1、布局合理，诊室与消洗室分开，标识明确。2现场查看2、诊疗室有诊疗床、主机、吸引器、治疗车功能良好，2现场查看3、内镜及附件数量与接诊病人数相适应。24、消洗室通风良好，有贮镜柜、流动水清洗消毒槽，55、清洗消毒剂合格：有多酶洗液、酸化水、75%酒精、有效率浓度试纸、氧化电位表、PH值监测表。5现场查看浓度、有效期、提问配制方法6、防护服、口罩、手套、帽子、护目镜齐全5现场查看基本原则1、每检查一个病人，内镜必需高水平消毒10查看消毒灭菌记录2、内镜清洗使用流动水23、内镜清洗消毒记录齐全。包括病人姓名、内镜编号、清洗时间、消毒时间、操作人员姓名5检查内容分值检查方法扣分原因得分内镜清洗消毒1、内镜用后立即擦去外表污物，反复送气送水4现场查看操作流程，提问多酶洗液的配制2、水洗43、酶洗44、清洗45、消毒或灭菌46、冲洗47、干燥38、内镜附件一用一灭菌，注水瓶高水平消毒59、每日诊疗结束，用75%酒精对内镜各管道冲洗、干燥，贮存于专用镜柜内。510、贮镜柜每周清洁消毒一次311、诊疗结束后用酸化水浸泡吸引瓶、管、刷洗清洗消毒槽5监测1、每个工作日日监测消毒液浓度并记录2查阅资料，现场提问监测方法2、消毒后内镜监测1次/季33、紫外线灯管监测强度一次24、空气、物表、手、消毒剂每季度监测一次3整改结果：检查日期：检查者药品质量与安全持续性改进（病区药品管理部分）检查表（）检查项目考核标准和要求考核方法和评分标准分值扣分得分废弃药品包装处置一、专人负责落实和监督我院废弃药品包装处置管理工作1、常用药品：科室废弃的药品包装盒、药瓶和药品说明书等按规定进行销毁和统一处理，应交由医院指定的有废品回收资质的公司回收，并做好交接记录和签名。22、麻醉药品和精神药品的废弃包装处置管理：应先进行损形处理，统一收集后交由有资质的回收机构处理并登记23、贵重药品、含兴奋剂药品、高危药品废弃包装处置管理：（1）毁形处理，统一收集后交由有资质的回收机构处理。1（2）不易毁形的要进行破坏性标记,并将此类废弃药品包装统一收集后,交由有资质的回收机构统一处理并登记。2麻、精药品二、医师应当严格执行麻醉药品和精神药品管理规定，实行“五专”管理1、根据病人需求需留备用的科室，科室提出书面申请，经医务处、护理部审批，分管院长签字后方可保留。12、麻醉药品、第一类精神药品使用后的空安瓿应妥善保存，补充时必须凭专用、有资质的执业医师处方和空安瓿到药房领药。补充基数时，可向药房工作人员要求发放有外包装的药品，以便识别有效期和生产批号。无外包装的药品应询问并清晰标记。23、严格执行“五专”要求①专人负责2②查专柜加锁（双人双锁操作规范）2③查专用账册（帐、物相符）2④查专用处方完整、合格，双人审核2⑤查专册登记（出库单、逐日发放登记、空安瓿、废贴回收登记）完整、规范24、建立麻醉药品、第一类精神药品使用记录本，内容包括使用时间、患者姓名、床号、性别、年龄、临床诊断、处方编号（病历号）、身份证号码、品名、剂型、规格、批号、使用数量、原存数、补充数、现存数、执行人、核对人双签名。25、有醒目标示，数量固定。储存各环节应明确责任，交接班有记录，实行每日交接制，做到帐物相符。并有交接班登记。交接有交接人双签名，每日交班时核对、清点。26、对麻醉药品、第一类精神药品、第二类精神药品注射剂的残余量实行制度化管理，保证麻醉药品、第一类精神药品、第二类精神药品注射剂的残余量能在双人监督下被销毁并有记录。并保留详细的双签字登记表归档保存。27、临床科室所有毒、麻、限剧类药品，只能供住院患者，并按医嘱使用，其他人员不得私自取用、借用。28、做到使用数、库存数、基数相符，帐物不符并追究原因29、住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方应当逐日开具，每张处方为1日常用量。对于常用量还不能达到镇痛效果的患者，可以开具替加量，医师应当注明理由。210、盐酸哌替啶处方为一次常用量，麻醉药品注射剂仅限于医院内使用。2高危药品三、严格执行医院《高危药品管理制度》1、护理人员执行高危药品医嘱时应双人核对后给药，确保准确无误。22、严格按照法定给药途径和标准给药浓度给药。超出标准给药浓度的医嘱，医生须加签字。23、高危药品要单独存放，禁止与其他药品混合存放。并有明显的明显专用标识，标识清楚明显、醒目。24、高浓度的电解质溶液（10%KCL、10%NaGL），用于临床治疗时，严格按照说明书的要求和医嘱要求使用，并密切观察患者用药后的反应。护理人员应定时巡视患者，根据患者病情调整滴速，静滴过程中注意观察有无不良反应，发现不良反应按照规范要求予以处理。25、无论是否高危药品，如药品包装内配有专用溶媒、专用加药器或专用输液器等，都必须使用该药品包装内的专用产品。26、加强高危险药品的效期管理，保证先进先出。27、各临床科室使用高危药品过程中应加强临床观察，加强高危险药品的不良反应监测，并定期总结汇总。2易混淆药品四、严格执行医院《易混淆药品管理制度》1、易混淆药品应分开放置，避免同一排放置或分柜陈列。12、药名标签放置必须与陈列药品一一对应，字迹清晰。13、护士在给患者使用易混淆药品时，亦应仔细核对药品名称、规格、剂型、产地等信息确认无误后方可给患者使用。14、对于听似、看似、多规、多剂型的易混淆药品应放置不同的“警示标识”。15、对于品名相似的药品：（1）、如药效相同、品名相似的药品，在药品柜中分开放置并留置醒目标志。1（2）、如药效不同、品名相似的药品，要分柜放置并留置醒目标志作为提醒。16、对于包装相似药品：（1）、如药效相同，包装相似的药品，在药品柜中分开放置并留置醒目标志。1（2）、如药效不同，包装相似的药品，要分柜放置并留置醒目标志作为提醒。17、对于规格不同的相同药品，在其放置的地方留置醒目标志，并在标志上标明规格以便区分。18、胰岛素类药品种类繁多，为了区分不同类型的胰岛素，如有冰箱应把不同种类的胰岛素在冰箱分区放置，分别贴上常规胰岛素、混合胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素和短效胰岛素等标签。19、根据日常工作容易错发的药品，归纳制定出易混淆药品目录。通过在药品放置位置留置不同类型的醒目标志提醒要特别注意，保证药品出库准确无误。110、易混淆药品要定期检查，严格记录提示。易混淆药品应分类定位存放，不得凭感观印像随意摆放，避免混淆差错发生。111、应学习掌握易混淆药品与鉴别知识，加强监测易混淆药品的控管，纠正各环节中可能的混淆差错。1药品质量管理五、严格执行医院有关管理制度1、根据药品种类、性质、药理作用、储存条件分别放置，定数量、定位置，标签清晰，专人管理。12、严禁公药私借，严禁私自调换药品，按照医院规定，结余药品必须销毁处理，严禁以药换药。13、诊疗区有误用风险的药品管理制度/规范14、所有用药医嘱在转抄和执行时都应有严格核对程序，且有签字15、在执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌16、病区应建立药物使用后不良反应的观察制度和程序，医师、护士知晓并能执行这些观察制度和程序，且有文字证明17、特殊药品账物相符18、药品必须在有效期内使用，做到先进先出，防止过期失效。基数药品实行动态管理，基数药品使用后由医师处方谁使用谁补充，抢救用药应随时补充，以保持在规定的基数内，保证随时可用。补充基数时，可向药房工作人员要求发放有外包装的药品，以便识别有效期。无外包装的药品应询问并清晰标记。基数药品数量有变化的，及时通知药剂科备案。19、每月底对药品效期进行自查，建立药品效期记录本并做好登记工作。对接近有效期6个月的药品，应及时联系药房予以更换，以确保药品质量。110、输液操作规范与安全管理制度、有预防输液反应措施、病区有配制专用设施111、病区药品与配置工作场所环境整洁，无生活用品和其他物品。112、药物有效期标记明显，如有沉淀、变色、过期、药品标签与瓶内标签不符、标签模糊或涂改等情况不得使用。113、合格药品区域内无不合格药品1六、将“药品管理质量”纳入三级监控及质量管理体系1、一级监控及管理（药品管理员）：指派一名责任心强，工作认真细致、业务熟练的护师或主管护师担任药品管理员或质控管理，每周负责随机抽查药品质量，每月底对科内所有的药品品种、有效期等进行全方位的检查，并将检查结果登记在科组药品检查登记本上,对即将过期的药品进行文字注明。12、二级监控及管理（科护士长及二级质控小组人员）：每月对药品进行质量监控管理一次,每次检查发现存在问题及时反馈至护士长，要求护士长在一周内分析原因、并进行整改,在二周内予以督促检查整改落实情况。13、三级监控及管理（护理部、医务科、药械科及三级质控小组人员）：每季度质控1次，医院质控员每月随机抽查全院药品管理质量,每季度将全院检查结果汇总,评价及分析,针对存在问题提出整改措施,并负责追踪整改落实，以促进药品管理质量的持续改进。14、经过制度化、规范化的药品管理，使得病区药品存放合理，无过期、失效和变质等现象。1急救药品七、急救器械和急救药品严格执行“五定”制度管理。即定数量、定点安置、定专人管理、定期消毒灭菌、定期检查维修，保证急救器械和急救药品处于应急、随时可用状态。1、急救药品及耗材等有备用基数和清单。各科室急救必备的急救药品、器械耗材须按要求配置，种类、数量、规格要保持一定基数，确保满足临床急救需要。12、急救器械和急救药品严格执行“五定”制度管理。根据急救药品、器械耗材种类、性质、作用机理（如针剂、内服、外用、剧毒药等）必须固定在抢救车上或专用急救柜指定区域分别定位存放、编号排列，应标注有效期，标记明显，便于取放与应急使用。护士长每周检查一次，有记录。13、建立急救药品基数及质量检查制度。急救车（急救箱）建立“２卡”、“１本”，即急救药品一览卡、急救医用耗材一览卡、急救药品及物品交接班记录本。14、急救等备用药品是按照各科室实际需要储存于科室供临床急救和周转的必备药品，要帐物相符，班班清点、检查有记录、交接班者签全名。保持急救车（急救箱）清洁，急救药品、设备、耗材齐全适用，用后及时领取补充，及时检查维修并有记录，及时消毒，无过期物品。15、急救药品、器械、耗材摆放时，按有效期先后顺序存放，使用时按有效期先后顺序，按照近期先出、先进先出、按批号发货的出库使用原则使用。16、存放急救器械和急救药品的外包装盒标签应完整、清晰，药品、器械的名称、规格、剂量、有效期等均应与外包装一致。品名、规格不一致，不允许放置于同一药盒内。17、护士应熟悉抢救器械的性能和使用方法，并能排除一般故障，保证急救物品的完好率。科室护理人员熟识急救药品作用机理，熟练适用急救仪器设备。18、应指定专人保管，每日清点，急救药品每次用后须及时补充，如因药剂科缺药等特殊原因无法补齐时，应在抢救药品清点登记本上注明，并报告当班责任组长或护士长协调解决，次日再次核查，以保证抢救病人用药。19、护士领取急救药品时，要核对清楚品名、规格、有效期、剂量等。使用后的器材应随时补充、消毒、灭菌。110、急救药品、器械标签清楚，无破损、变质、过期失效；器材保证处于备用状态，做到两及时：及时检查维修，及时请领报销。111、定期检查药品质量，防止积压变质。如发生沉淀，变色，过期、药瓶标签与合内药品不符，标签模糊或经涂改者不得使用。112、抢救车上的急救药械要求设立专门的抢救药品清点登记本，标明所有急救药械名称、规格、剂量、数量、有效期，使用、补充时间等，使用后及时补充完整并登记。随时查验药品种类、规格、数量、有效期是否与帐目相符，记录并签名。1备用药品八、备用药品保存一定基数，建立登记本，班班交接，交接班者签全名,并固定品种及数量。1、科室护士长为所在科室药品管理的第一责任人，各临床科室备用基数药品的管理工作由护士长指定专人管理，负责药品的保管、领取、退药、检查等工作，定期检查药品数量、质量和有效期并记录。监督科室药品管理，明确职责。每天对科室所有药品数量进行交接检查，护士长不定期抽查并每月全面检查1次并记录。12、定期核对检查批号、效期、外观质量，发现问题，如有标签不清、变色、混浊、沉淀、污染、潮解、过期、包装损坏或有涂改和其它可能影响药品质量的情况，应停止使用，同时应立即报告护士长，详细做好登记，以便及时处理。13、到期的备用药品，应及时列出明细表，由科主任、护士长签字后和实物一并报药品分管领导审批后定期集中销毁；特殊管理药品按有关规定执行。14、基数药品实行动态管理，基数药品使用后应及时补充，以保持在规定的基数内，保证随时可用。15、备用药品的使用：按照近期先出、先进先出原则使用。16、科室备用药品确认基数后科室应建立药品登记本，每日清点，班班交接并有记录，药品应按药品说明书所列贮存条件分类存放、摆放整齐、有序，严防药品破损、霉变、失效。统一用后及时补充，药品始终处于完好备用状态。

17、各科室小药柜所有备用药品，只能便于病人应急时使用，其他人员不得私自取用。基数药品取用后应及时凭处方、医嘱到药房进行补充基数药品。18、使用登记管理备用药品：领取、使用要进行登记，记录上应清楚地记载药品的名称、批号、规格、生产日期、有效期等基本情况及使用后补充药品的名称、生产厂家、批号等内容。1安全管理九、每月检查仓库、各药房、病区小药柜药品质量，重点检查麻、精药品、含麻黄碱类复方制剂、含可待因复方口服溶液、复方甘草片、高危药品、易混淆药品和近效期药品，发现问题及时处理。1、查记录。12、持续改进意见1合计100科室日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期2021、1、30检查人员朱侯吴邦武主要检查内容医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）1.个别；改进措施认真学习（效果评价明显改进质控员签字朱侯复查时间2021年2月6日科主任签字朱侯科室日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期2021、2、28检查人员朱侯，吴邦武主要检查内容三级查房制度的落实医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）1、主任查房没有详细分析责任人：欧帮雄2、主任查房记录过简责任人：杨海改进措施加强工作责任心，要提高认识，通过查房一方面可以“传、帮、带”，也可以及时发现质量问题。复查效果评价有所改进，上述情况明显好转质控员签字朱侯复查时间2021年3月6日科主任签字朱侯科室日常医疗质量与持续改进记录检查日期2021、2、30检查人员朱侯主要检查内容危急值报告制度医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）1.危急值报告后未及时处理2.部分处理了，未复查追踪处理的结果改进措施1.认真学习危急值的主要性2.加强责任心的学习复查效果效果评价明显改善复查人员：朱侯复查时间2021年6月6日科主任签字朱侯科室日常医疗质量与持续改进记录检查日期2021、3、30检查人员陈国光、马志远、简爱华主要检查内容交接班制度医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）1.未认真履行交接班制度，忙时未进行床边交班；2.交班记录及值班记录书写简单改进措施1、应该执行交接班制度，一定要进行床边交班2、认真书写交班记录复查效果评价明显改善，都进行床边交班了质控员签字朱侯复查时间2021年5月6日科主任签字朱侯科室日常医疗质量与持续改进记录检查日期2021、5、31检查人员朱侯，黄芳主要检查内容查对制度的落实医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）1、科室摆药有时未做到双人核对。2、因加床多，床号混乱，影响查对。3、病人老、认知功能差影响查对。责任人；简爱华护长、护士改进措施1、加强科室摆药查対。2、整理床号。3、加强标识的使用，特别是碗带。4、加强工作责任心，严格执行操作规程。效果评价有所改进质控员签字朱侯复查时间2021年6月6日科主任签字朱侯科室日常医疗质量与持续改进记录检查日期2021、6、30检查人员陈国光、马志远、简爱华主要检查内容合理检查合理用药情况医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）个别病人出现重复用药情况；个别病人发热超过4天，未更换抗生素情况改进措施严禁重复用药，合理使用抗生素复查效果评价明显改善质控员签字朱侯复查时间2021年6月31日科主任签字朱侯科室日常医疗质量与持续改进记录检查日期2021、7、30检查人员黄芳朱侯主要检查内容护理质量医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）仍然体温单连线不清楚，部分发热病人未记录责任人；护士长、护士、护工。改进措施1、督促护工、护士做好病人的清洁护理工作。2、加强护士学生带教，指导，重划体温单。复查效果评价上述现象明显改进质控员签字黄芳复查时间2021年8月6科主任签字朱侯科室日常医疗质量与持续改进记录检查日期2021、8、30检查人员朱侯吴邦武主要检查内容抗菌药物的合理使用医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）1.超长使用抗生素情况2.部分病人未作细菌培养和药敏试验改进措施1、学习合理使用抗生素。2、感染发热病人应做细菌培养及药敏试验。复查效果评价有所改进质控员签字朱侯复查时间2