产中胎儿监护

产中胎儿监护第1页/共40页目标复习持续胎儿电子监护（CEFM）的证据明确在使用间断听诊还是CEFM时关键的因素采用DRCBRAVADO口诀根据对产妇和胎儿全面评估来制定计划讨论未来胎儿监护发展趋势第2页/共40页CEFM的历史1818年：第一次听到胎心1838年：使用胎儿听诊器19世纪60年代：开始EFM1980：近半数以上的产妇在分娩中采用CEFM第3页/共40页使用CEFM的产妇指征高血压疾患糖尿病心脏病严重贫血或血红蛋白疾病甲亢胶原血管病肾脏疾病第4页/共40页使用CEFM的胎儿指征

多胎妊娠 宫内生长受限 早产（小于37周） 臀位

Rh同种免疫第5页/共40页使用CEFM的产科指征

引产或加强宫缩 产程延长 阻滞麻醉 宫缩异常 颗粒胎粪 间断听诊怀疑胎心异常 入院时胎心率曲线异常 产程中阴道出血第6页/共40页胎儿监护的效果持续监护活动受限与医生的接触与护士的直接接触手术分娩率间断听诊需要足够的训练有素的人员第7页/共40页CEFM的结果12随机对照研究，>58000例1分钟Apgar评分小于7分，无差别新生儿抽搐发作轻度减少入住NICU率无差别剖宫产率和阴道手术助娩率增加，尤其是在低危妊娠时第8页/共40页监护方法的选择决定于人员和是否觉得舒适与患者讨论衡量产妇和胎儿的风险程度第9页/共40页间断听诊－－频率低危患者高危患者第一产程

活跃期每15～30分钟每15分钟第二产程每5～15分钟每5分钟（或是在每次宫缩后）第10页/共40页听诊的步骤多普勒探头确定胎心最强的位置要区别产妇的脉搏和胎儿的脉搏触诊子宫收缩两次宫缩之间的胎心率至少要计数60秒钟（基线胎心率）在宫缩之后1分钟也要测定胎心率第11页/共40页将CEFM作为一种筛查手段局限性特异性低不可靠的曲线预后不一定差优点敏感性较高可靠的曲线预后良好第12页/共40页DRCBRAVADODetermineRisk 风险确定Contraction 宫缩BaselineRAte 基线心率 Variability 变异Accelerations 加速Decelerations 减速OverallAssessment 总体评估第13页/共40页DR＝DetermineRisk（风险确定）产前的危险因素产中的危险因素胎儿储备产程进展第14页/共40页C=Contraction(宫缩)监护的方法触诊外监护探头宫内压监护类型和强度适当过度刺激（在15分钟内>7）第15页/共40页BRA=BaselineRate(基线)至少需要10分钟才可确定正常：110～160间断听诊：在宫缩间测定基线心率可受下列因素影响早产胎儿状态的改变母体发热、位置改变、使用药物第16页/共40页心动过缓1601401201008080604020060轻度:100-110bpm重度:<100bpm可能的原因：先天性心脏病、心脏传导异常,重度低氧血症第17页/共40页心动过速210180150240120906030轻度:160-180bpm中度:180-200bpm重度:>200bpm第18页/共40页V=Variability（变异）正常：在基线上下10～15bpm反应出正常的中枢神经系统功能是胎儿预后的最好预测指标在放螺旋电极时最为准确第19页/共40页变异降低的原因缺氧/酸血症胎儿睡眠周期早产先天异常(中枢神经系统)药物神经系统抑制剂抗胆碱能药物/抗副交感药物皮质激素第20页/共40页变异性正常的变异是一可靠胎心率曲线最为重要的特点240210180150120906030240210180150120906030降低正常第21页/共40页A=Accelerations(加速)定义增加≥15bpm持续≥

15秒以上存在时说明胎儿情况良好缺少时低危患者可能通常是假阳性结果需要进一步评估（BPP,CST）第22页/共40页加速8060402002402101801501209060增加15bpm胎动或刺激后出现的加速是评估胎儿情况是否良好的方法第23页/共40页D=Decelerations(减速)需要结合宫缩的类型根据间断听诊无法分类应考虑行连续胎心电子监护第24页/共40页8060402001801601401201008060早减速与宫缩同时发生：通常是良性的，与胎头受压有关早减速第25页/共40页8060402001401201008060160180可变减速形态不一，与宫缩之间的关系不定，可能会有“肩”部征。可变减速第26页/共40页8060402001401201008060160180在宫缩发生后开始，最低点出现在宫缩高峰之后，在宫缩结束后回复到基线。晚期减速第27页/共40页晚期减速80604020016014012010080180200第28页/共40页O=OverallAssessment(全面评估)评估胎儿情况可靠不可靠处理计划根据临床情况包括进一步监护的方案第29页/共40页导致胎心率突然降低的原因羊膜穿刺术脐带脱垂阴道检查胎儿头皮取样子宫高张收缩产妇低血压或位置改变第30页/共40页不可靠胎心率的处理改变监护的方法再评价产妇的生命体征检查宫颈扩张程度及有无脐带脱垂停止催产素的输入（如果在使用的话）声刺激或头皮刺激头皮取血检查改变产妇的体位，给氧，静脉补液宫缩抑制药物羊膜腔内输液准备尽快分娩第31页/共40页头皮血pH的解释头皮血pH>7.257.20～7.25<7.20处理如果曲线不可靠，1小时后重复pH如果曲线无改善，在30分钟后重复立即分娩第32页/共40页头皮血pH测定的替代两种方法胎儿声刺激头皮刺激如果加速，pH>7.25如果没有加速，解释的资料较少第33页/共40页羊膜腔内输液的情况胎粪污染的羊水可减少可变减速的发生率入住NICU的比率和胎粪吸入综合征的发生率降低脐带受压减少可变减速的发生率在曲线不可靠的情况下，降低剖宫产的比率第34页/共40页羊膜腔内输液的技术检查宫颈（扩张，脱垂？）签署知情同意书放置宫内压导管和胎心螺旋电极通过暖血器输入NS或林格液开始时液量：250～500ml维持速度：50～60ml/hr第35页/共40页羊膜腔内输液的设备此技术较为简单、安全、有效第36页/共40页未来的发展趋势胎儿心电波分析计算机胎心－宫缩图连续胎儿血氧饱和度测定第37页/共40页小