五官科学眼科常见疾病5青光眼与白内障

五官科学眼科常见疾病5青光眼与白内障第1页/共66页学习目标：知识目标：

1.掌握急性闭角性青光眼急性发作期的临床表现及老年性白内障各期的特点及辅助检查。

2.熟悉急性闭角性青光眼及老年性白内障的治疗方法。

3.了解老年性白内障和急性闭角性青光眼的病因及发病机制。能力目标：

能通过病史及临床表现对闭角性青光眼及老年性白内障病人作出初步的诊断并能拟定初步的治疗方案。第2页/共66页病理性眼压增高特征性视神经萎缩和视野缺损青光眼疾病概述青光眼第3页/共66页眼压——眼球内容物作用于眼球内壁的压力。

正常人群中眼压平均为10~21mmHg双眼眼压差异不＞5mmHg24小时眼压波动不＞8mmHg青光眼疾病概述第4页/共66页【眼压与青光眼】问题：超过21mmHg为病理值吗？

（1）高眼压症：眼压起统计学的正常高限，长期观察不出现视神经、视野的损害。

（2）正常眼压性青光眼：眼压在正常范围，却出现了视神经、视野的损害。

注意：高眼压并非都是青光眼，正常眼压也不能排出青光眼。（3）正常眼压的定义：不引起视神经损害的眼压范围。青光眼疾病概述第5页/共66页

房水生成的速率房水通过小梁网流出的阻力上巩膜静脉压如房水生成量不变，房水循环途径中任何一环发生阻碍，眼压即可升高。眼压升高机制青光眼疾病概述第6页/共66页房水循环途径：青光眼疾病概述第7页/共66页房水循环的三个因素决定眼压：在正常情况下，房水生成率、房水排出率及内容物体积处于动态平衡。三者的动态平衡打破致病理性高眼压。青光眼疾病概述第8页/共66页测量方法：压平眼压计：Goldmann眼压计压陷眼压计：Schiotz眼压计非接触眼压计Goldmann眼压计Schiotz眼压计非接触眼压计青光眼疾病概述第9页/共66页青光眼视神经损害的机制机械学说：视神经直接受压，轴浆流中断的结果缺血学说：视神经供血不足，对眼压的耐受必降低。目前认为他是机械压迫和供血不足联合作用的结果。青光眼疾病概述第10页/共66页原发性青光眼开角性青光眼闭角性青光眼继发性青光眼先天性青光眼分类青光眼疾病概述第11页/共66页一、急性闭角性青光眼

【定义】

指周边部的虹膜与小梁网相贴，挡住房水的出路而引起的眼压升高。特点：

多见于50岁老年人，女性多见，男女比1：2双眼先后或同时（少见）发病多为远视，且有遗传倾向常见有情绪激动、长时间阅读、疲劳、局部或全身应用抗胆碱药物等诱因。第12页/共66页【病因】1．解剖因素：眼轴短、角膜小、前房浅、房角窄、晶状厚、位置相对靠等。2．生理性瞳孔阻滞3．诱因：情绪激动、过度疲劳、气候突变、暗处停留时间过久、暴饮暴食或滴用散瞳剂等。一、急性闭角性青光眼第13页/共66页（一）临床前期——急性闭角型青光眼为双侧性，当一眼被确诊为急性发作，另一眼无任何症状即为临床前期。（二）先兆期——表现为一过性或反复多次小发作表现为雾视、虹视，鼻根部酸胀或患侧额部疼痛检查见结膜充血、角膜上皮轻度雾状水肿、前房变浅缓解后不留下永久性损害一、急性闭角性青光眼第14页/共66页（三）急性发作期痛：剧烈眼痛伴同侧偏头痛临床症状盲：视力下降视力骤降至光感或全盲畏光，流泪，恶心、呕吐，眼红等一、急性闭角性青光眼第15页/共66页临床体征红：混合性充血（水）肿：角膜上皮水肿角膜后色素性沉着

一、急性闭角性青光眼第16页/共66页窄：前房浅房角窄高：眼压升高眼压可高达80mmHg以上

一、急性闭角性青光眼第17页/共66页眼底改变：

滴甘油后，检查眼底，可见视乳头充血水肿，视网膜中央静脉明显充盈，乳头周围发生小点状或焰状出血。急性发作后三联征：青光眼斑、虹膜节段性萎缩及角膜后色素沉着。是一种永久性损伤。

一、急性闭角性青光眼第18页/共66页（四）间歇期

有明确小发作史房角开放或大部分开放不用药眼压稳定在正常水平小发作后自行缓解，小梁网未受到严重损害一、急性闭角性青光眼第19页/共66页(五)慢性期急性大发作或反复小发作后房角广泛粘连>180眼压中度升高眼底可见青光眼性视盘凹陷相应的视野缺损一、急性闭角性青光眼第20页/共66页（六）绝对期

持久高眼压，视网膜功能丧失，眼球失明

正常眼底慢性期青光眼的眼底改变一、急性闭角性青光眼第21页/共66页【诊断】解剖特征眼压升高房角关闭对侧眼具有同样的解剖结构可见急性高眼压造成的眼部损害一、急性闭角性青光眼第22页/共66页【鉴别诊断】内科疾病：急性闭角型青光眼急性发作时，伴有剧烈头痛、恶心、呕吐等，有时忽略了眼部症状，而误诊为急性胃肠炎或神经系统疾病。其他继发性青光眼引起的眼压急性升高。急性虹膜睫状体炎或急性结膜炎。一、急性闭角性青光眼第23页/共66页【治疗】急性发作期治疗原则1、缩小瞳孔2、联合用药3、对症处理—止吐、镇静、安眠、抗炎4、激光和手术治疗一、急性闭角性青光眼第24页/共66页局部用药：缩瞳剂——1%-2%毛果芸香碱滴眼液β肾上腺阻滞剂——0.25%噻吗心安滴眼液,2次/日碳酸酐酶抑制剂——

布林佐胺滴眼液3次/日前列腺素衍生物——曲伏前列素（苏为坦眼液）1次/日口服用药：碳酸酐酶抑制剂——乙酰唑胺，0.25,2次/日（碳酸氢钠0.5,3次/日）静脉用药：高渗脱水剂——20%甘露醇,1-2g/kg一、药物治疗一、急性闭角性青光眼第25页/共66页1、解除瞳孔阻滞通过切除或切开周边虹膜，沟通前后房，平衡前后房压力，解除瞳孔阻滞。二、手术和激光虹膜造孔术

激光虹膜根切术一、急性闭角性青光眼第26页/共66页

2、建立房水外引流通道——滤过性手术小梁切除术，房水引流泵植入术等通过切除一部分小梁组织，形成一个窦道，将房水引流到球结膜下间隙，再由结膜毛细血管和淋巴管吸收，降低眼压。小梁切除术房水引流植入术一、急性闭角性青光眼第27页/共66页白内障疾病概述【定义】

透明晶状体混浊。白内障是我国首位的致盲性原因，我国约有半数盲人是由白内障引起的。

第28页/共66页白内障疾病概述晶状体结构第29页/共66页【分类】1.按发病时间：先天性、后天获得性白内障。2.按病因：年龄相关性、外伤性、并发性、代谢性、中毒性、辐射性、后发性白内障等。3.按晶状体混浊部位：点状、冠状及板层白内障等

白内障疾病概述第30页/共66页一、老年性白内障【定义】

晶状体老化的过程中出现的变性混浊，多发生于50岁以上的人群，多为双侧，可先后发病。发病率随年龄增长而增长。【病因及病理】复杂。可能是营养、代谢、遗传、紫外线、糖尿病、高血压、吸烟酗酒、中毒等长期作用的结果。氧化作用是其形成的最初因素。第31页/共66页【临床表现】根据混浊起始部位分为三种：皮质性（最多见）、核性及后囊膜下白内障。

核性白内障后囊膜下白内障一、老年性白内障第32页/共66页【临床表现】症状：无痛性、渐进性视力减退，眼前固定黑影，近视或复视等。（一）皮质性白内障：分四期1.初发期：晶状体周边部出现尖端朝向瞳孔区的灰白色楔形、车辐状混浊，瞳孔区透明。长达数年。

一、老年性白内障第33页/共66页【临床表现】

2.未成熟期（膨胀期）：晶状体皮质大部分混浊，视力明显下降，晶状体皮质吸水膨胀，晶状体体积增大，虹膜前推，前房变浅，房角变窄，可诱发急性闭角性青光眼。可见虹膜投影。

一、老年性白内障第34页/共66页【临床表现】

3.成熟期：晶状体皮质全混浊，瞳孔区呈均匀一致的乳白色，视力：光感或手动。皮质膨胀消退，体积恢复。虹膜投影消失。

成熟期虹膜投影消失一、老年性白内障第35页/共66页【临床表现】

4.过熟期：皮质分解液化，核下沉，晶状体体积缩小，可出现不规则白色斑点及胆固醇结晶，前房加深，虹膜震颤。

并发症：晶体过敏性葡萄膜炎、晶体溶解性青光眼、晶体脱位等。一、老年性白内障第36页/共66页（二）核性白内障较少见，40岁左右发病。进展慢。散瞳后见瞳孔区盘状阴影。（三）后囊膜下白内障晶状体后囊膜浅层皮质下出现棕黄色的混浊，似锅巴状，早期影响视力。一、老年性白内障第37页/共66页【治疗】（一）药物治疗：早期

如维生素E、B、C,障眼明片，白内停眼液、沙普爱思眼液等（二）手术

1.时机：

（1）视力低于0.1，已影响工作和生活时或医疗技术条件好时，0.3或0.4也可手术一、老年性白内障第38页/共66页（2）医疗的需要：如白内障引起眼部其他病变，如晶体源性青光眼或白内障影响其他眼病的治疗，如糖尿病性视网膜病变需要激光治疗。2．术前准备全身检查：三大常规、心电图、胸透、血压、血糖、肝功、肾功。局部检查：视功能、眼压、冲洗泪道、角膜曲率、眼轴长度等。一、老年性白内障第39页/共66页3、手术方法白内障囊内摘除术白内障囊外摘除术+后房型人工晶体置入术白内障囊外摘除术+白内障超声乳化术：手术切口小，时间短，首选。一、老年性白内障第40页/共66页【术后无晶体眼的处理】

术后呈高度远视状态，一般为+10D~+12D

1.人工晶状体：最好方法。物像放大1%~2%，可用于术后单眼。

2.角膜接触镜：物像放大7%~12%，可用于单眼术后。

3.眼镜：物像放大20%~35%，用于双眼术后。

术后1月内要避免用力或抬取重物，一般术后2~4周内视力可趋于稳定。一、老年性白内障第41页/共66页二、先天性白内障

【定义】出生时或出生后1年发生的晶状体混浊可导致儿童失明及弱视。

【病因】

和遗传有关。多为常染色体显性遗传。母体前3个月病毒感染、长期用激素、经常接触放射线、全身患代谢性疾病、严重营养不良等将影响晶状体发育。1/3原因不明。第42页/共66页【临床表现】1．单眼或双眼，多为静止性，少数继续发展，至儿童期影响视力。2．易发生剥夺性弱视、斜视。3．可伴有其他先天异常：眼球震颤、先天性小眼球等。类型：前极、后极、冠状、点状、绕核性、核性、全白内障、膜性等。

核性白内障全白内障点状白内障二、先天性白内障第43页/共66页【治疗】

手术：影响视力，尽早手术，一般在3~6个月手术，最迟不超过2岁，过迟可形成剥脱性弱视。二、先天性白内障第44页/共66页课后复习题一、选择题（一）A1型题1．关于眼压，以下叙述正确的是A.眼压21mmHg可作为区分正常人和青光眼分界值B.眼压升高是发生青光眼性视神经病变的危险因素C.正常人的眼压是恒定的D.根据眼压的高低可确诊青光眼E.正常人群中的眼压为正态分布答案：B第45页/共66页2．对于急性闭角型青光眼的解剖学特征不正确的是A．眼轴过长B．前房浅C．房角窄D．角膜直径小E．晶状体较厚且位置靠前课后复习题答案：A第46页/共66页3．下列不属于急性闭角型青光眼诱因的是A．情绪激动B．暗室停留过久C．用抗胆硷药D．眼疲劳E．感染课后复习题答案：E第47页/共66页4．一眼急性闭角型青光眼急性发作，对侧未发作眼为A．临床前期B．先兆期C．间歇期D．慢性期E．正常眼课后复习题答案：A第48页/共66页5．急性闭角型青光眼急性发作期表现不正确的是A．剧烈头痛、眼痛、视力下降、眼压升高B．混合性充血C．角膜上皮水肿呈雾状D．前房极浅E．瞳孔缩小课后复习题答案：E第49页/共66页6．急性闭角型青光眼治疗不正确的是A．手术是基本的治疗原则B．1%阿托品滴眼C.口服乙酰唑胺D．0.005%拉坦前列腺素滴眼E．口服小苏打片

课后复习题答案：B第50页/共66页7．散瞳后，应用检眼镜彻照法，可在眼底红光反射中看到轮幅状混浊阴影的是A．皮质性白内障的初发期B．皮质性白内障的过熟期C．皮质性白内障的膨胀期D．皮质性白内障的成熟期E．核性白内障

课后复习题答案：A第51页/共66页8．长期成熟的年龄相关性皮质性白内障，突然发生急性青光眼，应首先考虑以下哪种情况A．急性虹膜炎B．视神经炎C．视网膜脱离D．眼内出血E．晶状体溶解性青光眼课后复习题答案：E第52页/共66页（二）A2型题9．患者，女，52岁，因散瞳检查眼底，4小时后出现头痛、恶心、呕吐、左眼胀痛且视物不清。检查：左眼结膜充血，角膜雾状混浊，瞳孔散大，直径约5mm，对光反应消失，余窥不清，诊断为急性闭角型青光眼，对该患者健康教育不正确的是

A．每次饮水量不应超过300mlB．戒烟酒、浓茶、咖啡C．保持情绪的稳定、劳逸结合D．睡眠时枕头宜垫高E．长时间近距离工作与眼压无关

课后复习题答案：E第53页/共66页10．患儿6个月，家长发现患儿双眼“发白光”到医院就诊。检查：双眼晶状体全白混浊，首选治疗方案是

A.尽快行白内障抽吸手术B.尽快行白内障抽吸联合人工晶状体植入手术

C.选择白内障抽吸手术，术后先佩戴眼镜矫正，2岁左右再植入人工晶状体D.等患儿2岁后再做白内障抽吸联人工晶状体植入手术E.先做一只眼白内障抽吸手术

课后复习题答案：C第54页/共66页

谢谢！第55页/共66页案例分析题干：患者，女性，55岁，“左眼视力下降伴眼痛2天”入院，2天前与邻居吵架后出现左眼酸痛，有虹视，自行用“抗疲劳眼水”（具体不详）滴眼，未好转。2天来左眼痛加重、视力减退，同时伴头痛，恶心、呕吐，故来我院诊治。第56页/共66页经询问患者，既往有高血压，服用络活喜，血压控制尚可。无糖尿病史。无吸烟及饮酒史。无消化系统及神经系统疾病。母亲有青光眼病史，具体不详；父亲及1兄无同类病史。全身情况：神志清楚，急性病容，表情痛苦，面色苍白。T36℃P69次/分R20次/分BP130/84mmHg。全身体格检查未及明显异常。第57页/共66页专科检查：检查左眼视力手动/眼前，结膜混合性充血，角膜上皮水肿，角膜后色素沉着，前房极浅，瞳孔中度大，直接、间接对光反射消失，晶体浑浊，晶状体前囊下有灰白色浑浊点，眼后节看不清。右眼视力0.8，结膜（-），角膜（-），前房浅、房角窄，瞳孔圆，直径2.5mm,对光敏，晶状体轻混，视盘界清C/D约0.4。辅助检查项目及结果：眼压：OS65mmHg，OD18mmHg第58页/共6