恶性肿瘤专家共识最新课件

恶性肿瘤骨转移诊疗

专家共识之解读

南京军区福州总院肿瘤科

背

景

恶性肿瘤骨转移及骨相关疾病

?恶性肿瘤骨转移及骨相关疾病常见

?骨转移及骨相关疾病严重影响生活质量

?减少骨相关事件，改善，合理利用有限医疗资源,需要规范化综合治疗

《骨转移诊疗专家共识

》编写

中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会（）

中国抗癌协会临床肿瘤协作专业委员会（）

全国多学科组成骨转移诊疗专家组

共识证据级别

共识证据级别

A级：,类证据

B级：,,类证据

C级：类证据

():推荐诊疗规范

《恶性肿瘤骨转移及骨相关疾病

临床诊疗专家共识

》

总论:概述

诊断

治疗

各论:乳腺癌骨转移及骨相关疾病

肺癌骨转移

多发性骨髓瘤骨病

前列腺癌骨转移

肾癌骨转移

恶性肿瘤骨转移及骨相关疾病临床诊疗专家共识

总

论

《恶性肿瘤骨转移及骨相关疾病临床诊疗专家共识

》

总论

恶性肿瘤骨转移

概述

诊断

治疗－－－－－－

抗癌治疗

止痛药物

放射治疗

双膦酸盐

手术治疗

高钙血症

概

述

概述：骨转移发病情况

肿瘤类型

多发性骨髓瘤

肾癌

黑色素瘤

甲状腺癌

肺癌

乳腺癌

前列腺癌

骨转移发生率

70%–95%20%–25%14%–45%60%30%–40%65%–75%65%–75%中位生存时间(月)6–546648619-2512-53概述：骨转移的影响

恶性肿瘤骨转移严重影响患者生活质量

骨疼痛

骨损伤

骨相关事件

骨痛的重新出现或加剧50%~90%骨相关事件

()

病理性骨折椎体压缩、变形10%~40%脊髓压迫(SCC)<10%骨放疗(因骨痛或防治病理性骨折或脊髓压迫)骨转移病灶进展

高钙血症10%~20%严重影响生活质量

诊

断

骨转移诊断

恶性肿瘤骨转移的筛检

筛检：放射性核素全身骨显像（）

癌症患者出现骨疼痛、病理性骨折、碱性磷酸酶升高、或高钙血症等症状，建议检查

选择用于高风险骨转移恶性肿瘤的分期检查

参考文献：

,,N,...2000;215():283-93肿瘤学临床实践指南(中国版):乳腺癌2006年

第一版

前列腺癌诊断治疗指南，

李鸣教授口头报告

恶性肿瘤骨转移的诊断

放射性核素全身骨显像

恶性肿瘤骨转移的初筛诊断方法，非确诊依据

敏感性6298%假阴性率38%特异性仅66.770%假阳性33~40%恶性肿瘤骨转移的诊断

?X线平片

?骨转移诊断的最基本和最主要的方法

?敏感度低，仅4450%?扫描

?骨转移诊断敏感度和特异度均高

?扫描

?骨转移诊断敏感度高，特异度较高

?注：由于骨转移影像学确诊的要点指标是骨破坏，而在此方面不足，因此专家组对用于确诊骨转移尚存在争议

恶性肿瘤骨转移的诊断

?－扫描

?可以在临床早期诊断转移性骨肿瘤

?敏感性62-100%，特异性96-100%?活检

?针对可疑骨转移灶，进行细针穿刺活检或空心穿刺针活检，以明确诊断

?骨代谢生化指标

?已显示应用前景

?目前该类指标尚不能作为骨转移诊断的可靠方法

骨转移诊断

治

疗

骨转移治疗

基础治疗方案

治疗方法：

抗肿瘤治疗

止痛药物治疗

放射治疗（体外照射，放射性核素治疗）

双膦酸盐治疗

手术治疗

高钙血症治疗

止痛药物治疗

骨转移治疗：止痛药物治疗

（推荐级别A，证据类型I，共识推荐）

放射治疗

（体外照射，放射性核素治疗）

骨转移治疗：放射治疗

骨转移放射治疗的作用：

缓解骨疼痛

减少病理性骨折的危险

减轻照射区病灶进展

参考文献：

E,F,E,.:.J1999;45:715-719,R,M13-2,:14,2003.&.骨转移治疗：放射治疗

骨转移治疗：体外放射治疗

局部体外照射

有症状的骨转移，选择性用于负重部位骨转移的预防性放疗

可选择照射方案

300次，共10次

400次，共5次

800次，单次照射

?（推荐级别A，证据类型I，共识推荐）

骨转移治疗：放射性核素治疗

特点：放射性核素聚集于转移病灶区

止痛显效及持续时间类似体外照射

优点：缓解广泛性骨转移疼痛

出现新的骨转移疼痛病灶发生率较低

缺点：骨髓抑制，且恢复缓慢（12周）

禁忌用于硬脑脊膜外的病变

10%治疗初期短暂疼痛加重

证据类型：，推荐级别：C，共识推荐

双膦酸盐治疗

骨转移治疗：双膦酸盐治疗

?双膦酸盐治疗骨转移的地位

?基础用药

?不能取代现有的疼痛治疗

?不能取代放射治疗和其他治疗手段

双膦酸盐临床疗效

分析：

绝大部分研究结果支持双膦酸盐可降低骨相关事件的发生率

双膦酸盐降低锥体骨折、非锥体骨折、复合型骨折、骨转移病灶的放疗、高钙血症有显著意义

骨转移治疗：双膦酸盐

证据水平

推荐级别

推荐

治疗骨转移疼痛：

I

A

共识推荐

降低骨相关事件：

I

A

共识推荐

治疗高钙血症：

I

A

共识推荐

双膦酸盐分类

不含氮类

口服&静脉

含氮类

静脉

氯膦酸盐（固令）

帕米膦酸盐

伊班膦酸盐

唑来膦酸盐

15004h60/90>2h60/90>2h4>15:高血钙

固令

镇痛

预防

骨转移

预防

复发转移

?

?

?

?

？

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？

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?

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?

?

?

?

口服=静脉？

固令静脉口服与帕米膦酸盐的随机对照研究

身体状况评分的变化

口服双膦酸盐和静脉双膦酸盐等效，且更适合长期使用

19992001骨转移治疗：双膦酸盐

?双膦酸盐的用药时间

?开始用药时间：确诊为骨转移即开始应用

?持续用药时间：建议持续用药6个月以上

?停药指针：出现不能耐受的不良反应

骨转移治疗：双膦酸盐的不良反应

?

流感样症状（如发热、疲乏、寒战、骨关节痛和肌痛）

?

胃肠道反应（如恶心、消化不良、腹痛和食管疾病）

?

低磷血症（无明显临床症状）

?

肾功能不良（监测肾功能）

双膦酸盐研究进展

恶性肿瘤骨转移治疗

双膦酸盐类药物治疗的演变

保持骨密度

预防骨转移

双膦酸盐副反应

毒性

双膦酸盐

不含氮

固令

含氮

第二、三代双膦酸盐

食道炎1腹泻2急性毒性

0+00+00葡萄膜炎/虹膜炎3,4肾功能损害5颌骨坏死6,71.,1996.4..,2004.7.20040003.,2003.+0+2.20015.,2003.6.,2004.与沙利度胺（反应停）合用造成肾功能影响

双膦酸盐

肾功能受损比例

参考文献

唑来膦酸盐

12.5%119:572–580双膦酸盐唯一不可逆副反应

颌骨坏死的防治策略

双膦酸盐＋

感染和外伤

双瞵酸盐

骨吸收↓

双膦酸盐＋

化疗

放射治疗

干预性治疗？

活性骨重建单位↓

细胞活性和血供↓

细胞坏死和凋亡

无法自我愈合

颌骨坏死

拔牙

外伤

感染

牙周疾病

发生颌骨坏死疾病类型

报道病例

肿瘤

多发性骨髓瘤

乳腺癌

肺癌

高风险！

前列腺癌

骨质疏松症

骨质丢失

双膦酸盐应用后不可逆下颌骨坏死的发生率

1203(904,299).(6.2%)(6.4%),2004.手术治疗

骨转移治疗：手术治疗

?外科手术治疗

?骨损伤固定术、置换术和神经松解术

?手术治疗选择性用于病理性骨折或脊髓压迫，预期生存时间＞3月的骨转移患者

?预防性固定术选择性用于负重长管状骨转移灶直径＞2.5，或股骨颈骨转移，或骨皮质破坏＞50%，预期生存＞3月的骨转移患者

骨转移治疗：手术治疗适应证

负重长管状骨内固定的适应证

即将发生骨折

已发生骨折

病变直径>2.5病变>50%皮质

完全溶骨

负重下疼痛

放疗后疼痛

骨转移治疗：手术治疗适应证

脊柱转移癌

神经功能受损

脊柱不稳定

即将发生骨折

疼痛

骨转移治疗：手术治疗

骨转移外科治疗必须与其他治疗相结合

骨转移癌外科治疗综合评估有利于正确决策

高钙血症治疗

高钙血症

?高钙血症是威胁患者生命的严重并发症

?发病率低：国内调查其患病率0.92%?中、重度高血钙需立即治疗

参考文献

王涛，宋三泰，江泽飞等，伊班膦酸治疗恶性肿瘤性高钙血症的临床研究，中华肿瘤杂志

J,2004,26,.12:739-741.:.,2000,88(12):3054-3058.高钙血症治疗

治疗前评估：

高钙血症

血总钙值

轻度

2.75-<3；

中度

3-3.5；

重度

＞3.5，

高钙危象

≥3.75治疗适应证：有症状、体征的中重度高血钙

高钙血症治疗

高血钙治疗方法

1、扩容、促尿钙排泄

2、利尿

3、双膦酸盐：有效方法，推荐确诊