抗菌药物临床应用指导原则

抗菌药物临床应用指导原则（2015版）

介绍肖永红浙江大学第一医院传染病诊治国家重点实验室感染性疾病诊治协同创新中心当前1页，总共110页。背景介绍整体情况具体内容的修订第一部分：基本原则第二部分：抗菌药物管理第三部分：抗菌药物基本特征第四部分：各类感染治疗原则2015版抗菌药物临床应用指导原则介绍当前2页，总共110页。

卫生部国家中医药管理局文件总后卫生部

卫医发〔2004〕285号关于实施《抗菌药物临床应用指导原则》的通知

各省、自治区、直辖市卫生厅局，中医药管理局，新疆生产建设兵团卫生局，各军区、各军兵种联（后）勤部卫生部，总参三部后勤部卫生处、总参管理保障部、总政直工部、总装后勤部卫生局，武警部队后勤部卫生部：

为推动合理使用抗菌药物、规范医疗机构和医务人员用药行为，卫生部、国家中医药管理局和总后卫生部共同委托中华医学会会同中华医院管理学会药事管理专业委员会和中国药学会医院药学专业委员会，组织有关专家制订了《抗菌药物临床应用指导原则》，现予发布施行。各级各类医疗机构和医务人员应认真学习，贯彻执行。在执行中的意见和建议，请地方及时向中华医学会反映，军队向全军药学专业委员会反映。附件：抗菌药物临床应用指导原则

卫生部国家中医药管理局总后卫生部二○○四年八月十九日当前3页，总共110页。我国抗菌药物临床应用管理历程Antibioticuse↑Antibioticuse↑↑Antibioticuse→Antibioticuse↓Antibioticuse?Resistance↑Resistance↑Resistance↑↑Resistance→Resistance?UndefinedAMRAlertingAMRProfessionalASPAuthority-leadingASPExploringsustainingASP当前4页，总共110页。抗菌药物专项整治效果AdoptedfromMOHChinapressreport当前5页，总共110页。抗菌药物销量变化当前6页，总共110页。抗菌药物使用量变化当前7页，总共110页。我国细菌耐药变化趋势Mohnarin监测结果当前8页，总共110页。背景介绍整体情况具体内容的修订第一部分：基本原则第二部分：抗菌药物管理第三部分：抗菌药物基本特征第四部分：各类感染治疗原则2015版抗菌药物临床应用指导原则介绍当前9页，总共110页。整体情况(1)

-与2004版比较整体结构没有变化，保持延续性第一部分抗菌药物临床应用的基本原则第二部分抗菌药物临床应用管理第三部分各类抗菌药物的适应证和注意事项第四部分各类细菌性感染的经验性抗菌治疗原则当前10页，总共110页。整体情况(2)

-与2004版比较内容完善，更加丰富第一部分：有关预防用药内容(包括外科手术和非手术部分)第二部分：抗菌药物临床应用管理部分增加内容较多第三部分：增加内容在于各种近年来上市的新型抗菌药物和

抗真菌药物第四部分：增加主要在于各种细菌感染的经验性治疗内容更

加突出。当前11页，总共110页。整体情况(3)

-与2004版比较重视新成果有关抗菌药物药代动力学/药效学(PK/PD)概念在临床得到广泛认可，新《原则》在描述有关药物时，对其PK/PD分类加以介绍；在临床广泛应用的“社区获得性肺炎治疗指南”、“医院获得性肺炎治疗指南”、“耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)治疗指南”、“侵袭性真菌感染治疗指南”等相应内容中均有体现；对一些新的名称定义加以确定，如2004版《原则》中“败血症”和“深部真菌感染”已经被“血流感染”和“侵袭性真菌感染”所替代。当前12页，总共110页。整体情况(4)

-与2004版比较关注耐药问题、注重耐药菌处理对喹诺酮类耐药、头孢菌素耐药等有明确的描述，在细菌感染经验治疗部分对抗感染药物推荐时，大多分别列出耐药与非耐药菌的推荐，如葡萄球菌分为甲氧西林敏感和甲氧西林耐药，大肠埃希菌分为产超广谱酶和不产超广谱酶，肺炎链球菌则分为青霉素敏感、中介和耐药。当前13页，总共110页。整体情况(5)

-与2004版比较明确经验治疗的地位在2004版《原则》中有关细菌性感染治疗部分，更多推荐针对各种细菌的治疗药物，经验治疗推荐较少，使指南在临床应用中面临困境；2015版《原则》在保留原有病原治疗推荐外，大幅度增加有关经验治疗的推荐，使之更加贴合临床实际，可操作性更强。在基本原则部分也对经验治疗进行了描述和说明。当前14页，总共110页。整体情况(6)

-与2004版比较内容更加具体，可操作性更强2015版《原则》在有关临床用药指证、危险因素的描述方面更加具体，如在治疗性抗菌药物给药途径中，有关轻中度感染主要推荐口服用药，静脉注射主要限于明确的6种情形；对各种细菌感染经验治疗部分，对疾病分层也非常明确。但像指南，而非“原则”当前15页，总共110页。整体情况(7)

-与2004版比较与有关法规相吻合自2004年以来，我国卫生管理部门先后颁布了较多抗菌药物合理使用的法规，如《抗菌药物药物临床应用管理办法》和《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理工作的通知》等，相关内容都比较好的融入到2015版《原则》中，如在第二部分就有较多管理内容，在外科手术预防用药中强调严格控制氟喹诺酮类应用等。当前16页，总共110页。背景介绍整体情况具体内容的修订第一部分：基本原则第二部分：抗菌药物管理第三部分：抗菌药物基本特征第四部分：各类感染治疗原则2015版抗菌药物临床应用指导原则介绍当前17页，总共110页。抗菌药物临床应用是否合理，基于以下两方面：有无抗菌药物应用指征；选用的品种及给药方案是否适宜。抗菌药物应用基本原则：诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物；尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物；抗菌药物的经验治疗按照药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药;综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案第一部分：抗菌药物治疗性应用的基本原则当前18页，总共110页。抗菌治疗金三角原则InfectionImmunitypharmacokineticsSideeffectBactericidalResistance细菌确定种类敏感性药效学药代动力学安全性有无感染感染部位严重程度人体状况基础合并症免疫状况当前19页，总共110页。抗菌活性MIC:体外培养基中孵育18-24小时后，能抑制细菌生长的最低抗生素浓度。MBC:体外培养基中孵育18-24小时后，能杀灭99.9%细菌的最低抗生素浓度。当前20页，总共110页。抗生素针对菌万古霉素氟喹诺酮类抗菌谱（SPECTRUM）当前21页，总共110页。药代动力学(Pharmacokinetics)CmaxCluVdTmaxA、ßT1/2、AUCC=Ae-at-Be-bt当前22页，总共110页。抗生素药代动力学参数：T1/2CmaxSite

concentrationsExcretion生物利用度≠临床疗效当前23页，总共110页。1.取得协同抗菌作用

磺胺+TMP

青霉素+氨基甙类

两性霉素B+氟胞密啶

2.处理混合性感染

3.减少耐药菌产生

4.严重感染的经验治疗联合用药的优点当前24页，总共110页。1.不适当联合，可能产生拮抗作用

2.增加毒副反应发生的可能

3.增加医疗费用

4.不恰当使用可能增加耐药菌产生联合用药的缺点当前25页，总共110页。原则性叙述，无大幅修订，增加“经验治疗”标题第一部分：抗菌药物治疗性应用的基本原则三、抗菌药物的经验治疗

对于临床诊断为细菌性感染患者，在未获知细菌培养及药敏结果前，或无法获取培养标本时，可根据患者的感染部位、基础疾病、发病情况、发病场所、先前抗菌药物用药史及其治疗反应等推测可能的病原体，并结合当地细菌耐药性监测数据，先给予抗菌药物经验治疗。待获知病原学检测及药敏结果后，结合先前的治疗反应调整用药方案；对培养结果阴性的患者，应根据经验治疗的效果和患者情况采取进一步诊疗措施。当前26页，总共110页。70-80%当前27页，总共110页。经验治疗无指针用药目标治疗当前28页，总共110页。轻中度感染尽量减少注射用药第一部分：抗菌药物治疗性应用的基本原则轻中度感染者……,仅在下列情况下可先予以注射给药：不能口服或不能耐受口服给药的患者（如吞咽困难者）；患者存在明显可能影响口服药物吸收的情况（如呕吐、严重腹泻、胃肠道病变或肠道吸收功能障碍等）；所选药物有合适抗菌谱，但无口服剂型；需在感染组织或体液中迅速达到高药物浓度以达杀菌作用者（如感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎等）；感染严重、病情进展迅速，需给予紧急治疗的情况（如血流感染、重症肺炎患者等）；患者对口服治疗的依从性差。当前29页，总共110页。细菌≠感染当前30页，总共110页。细菌≠感染细菌：存在于环境、人体体表以及与外界相通器官的一大群微生物，绝大部分与人和谐相处，甚至人体必须，其中小部分发生位移、获得独立因子以及外源致病菌入侵才会致病；感染：人体免疫系统与入侵微生物的相互作用过程；感染性疾病：微生物入侵人体导致人体器官、功能受损的一种状态。当前31页，总共110页。细菌≠感染当前32页，总共110页。血培养采集采血部位通常为肘静脉，对疑为细菌性骨髓炎或伤寒病人，在病灶或髂前（后）上棘处消毒后抽取骨髓培养。疑似细菌性心内膜炎时，以肘动脉或股动脉采血为宜；最好在未应用抗生素之前采血，一般在发热初期和高峰期采集，对间歇性寒战或发热应在寒战或体温高峰到来之前0.5～1h采血，或于寒战或发烧后1h进行70%酒精擦拭静脉穿刺部位，再以碘酊擦拭，最后再以70%酒精脱碘；自动化仪器要求通常成人8～10ml/瓶；儿童1～5ml/瓶。手工配制培养基要求血液和肉汤之比为1∶5～1∶103/14/202333XiaoYonghong当前33页，总共110页。血培养采集抽血液培养1次分离率约为80%；抽血液培养2次约为90%；抽血液培养3次约为99%。因此建议采集血液2～3次进行培养注：一次静脉采血注入到多个培养瓶中应视为单份血培养怀疑患有脑膜炎、骨髓炎、关节炎、急性化脓性炎症及急性肺炎者，开始用药前先进行2次血液培养不明原因的发热先进行2次血液培养，24小时后，在预期病人体温上升时，再进行2次培养急性细菌性心内膜炎患者，治疗前先进行3次血液培养亚急性患者，第一天每隔15分钟左右收集血液培养，共进行3次，若无细菌生长，第二天再进行3次培养；两周内接受抗菌药物治疗的患者，连续3d，每天采集2份血液进行培养。采血后应该立即送检;如不能立即送检可室温保存;切勿冷藏。3/14/202334XiaoYonghong当前34页，总共110页。CRBSI的诊断方法-1不拔导管情况下判断结果静脉血培养导管血培养临床CRBSIA瓶B瓶相同菌C瓶导管血早1++V+≥2h-V2++V+<2h-可能3---+/定植/污染4---金葡/念珠菌/可能，加Maki法或重做3/14/202335XiaoYonghong当前35页，总共110页。CRBSI的诊断方法-2拔导管情况下判断结果2次血培养Kaki培养CRBSI解释培养菌落数1有++≥15V2有+--X金葡/念珠菌不能排除3均-+无论多少X导管定植4均---X3/14/202336XiaoYonghong当前36页，总共110页。预防用药内容增加3个关于预防用药方案的附录第一部分：抗菌药物治疗性应用的基本原则将“内科及儿科预防用药”改为“抗菌药物在预防非手术患者某些特定感染中的应用”（附录1），分述预防用药目的、原则，并增加关于针对某些细菌性感染的预防用药方案和指征将“外科手术预防用药”改为“抗菌药物在围手术期预防应用的品种选择”（附录2）。对预防用药目的和指征、手术切口分级、抗菌药物品种选择、给药时机、维持时间等作了更为清晰、详尽的叙述。增加“特殊诊疗操作中抗菌药物预防应用的建议”（附录3）当前37页，总共110页。抗菌药物在预防非手术患者某些特定感染中的应用非手术患者预防用药基本原则用于尚无细菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群预防用药适应证和抗菌药物选择应基于循证医学证据应针对一种或二种最可能细菌的感染进行预防用药，不宜盲目地选用广谱抗菌药或多药联合预防多种细菌多部位感染应限于针对某一段特定时间内可能发生的感染，而非任何时间可能发生的感染。应积极纠正导致感染风险增加的原发疾病或基础状况。可以治愈或纠正者，预防用药价值较大；原发疾病不能治愈或纠正者，药物预防效果有限，应权衡利弊决定是否预防用药。以下情况原则上不应预防使用抗菌药物：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病；昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者；留置导尿管、留置深静脉导管以及建立人工气道（包括气管插管或气管切口）患者。第一部分：抗菌药物治疗性应用的基本原则当前38页，总共110页。当前39页，总共110页。当前40页，总共110页。第一部分：抗菌药物治疗性应用的基本原则清洁手术（Ⅰ类切口）：手术脏器为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术部位无污染，通常不需预防用抗菌药物。但在下列情况时可考虑预防用药：①手术范围大、手术时间长、污染机会增加；②手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术等；③异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等；④有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、营养不良等患者。清洁-污染手术（Ⅱ类切口）：手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术部位引致感染，故此类手术通常需预防用抗菌药物。污染手术（Ⅲ类切口）：已造成手术部位严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。污秽-感染手术（Ⅳ类切口）：在手术前即已开始治疗性应用抗菌药物，术中、术后继续，此不属预防应用范畴。手术切口类别改为I-IV类当前41页，总共110页。外科手术预防用抗菌药物品种选择根据手术切口类别、可能的污染菌种类及其对抗菌药物敏感性、药物能否在手术部位达到有效浓度等综合考虑选用对可能的污染菌针对性强、有充分的预防有效的循证医学证据、安全、使用方便及价格适当的品种应尽量选择单一抗菌药物预防用药，避免不必要的联合使用预防用药应针对手术路径中可能存在的污染菌如心血管、头颈、胸腹壁、四肢软组织手术和骨科手术等经皮肤的手术，通常选择针对金黄色葡萄球菌的抗菌药物。结肠、直肠和盆腔手术，应选用针对肠道革兰阴性菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的抗菌药物。第一部分：抗菌药物治疗性应用的基本原则当前42页，总共110页。外科手术预防用抗菌药物品种选择头孢菌素过敏者，针对革兰阳性菌可用万古霉素、去甲万古霉素、克林霉素；针对革兰阴性杆菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷类。对某些手术部位感染会引起严重后果者，如心脏人工瓣膜置换术、人工关节置换术等，若术前发现有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）定植的可能或者该机构MRSA发生率高，可选用万古霉素、去甲万古霉素预防感染，但应严格控制用药持续时间。不应随意选用广谱抗菌药物作为围手术期预防用药。鉴于国内大肠埃希菌对氟喹诺酮类药物耐药率高，应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。有循证医学证据的第一代头孢菌素主要为头孢唑啉，第二代头孢菌素主要为头孢呋辛。第一部分：抗菌药物治疗性应用的基本原则当前43页，总共110页。外科围手术期预防用药给药方案给药方法：给药途径大部分为静脉输注，仅有少数为口服给药。静脉输注应在皮肤、黏膜切开前0.5～1小时内或麻醉开始时给药，在输注完毕后开始手术，保证手术部位暴露时局部组织中抗菌药物已达到足以杀灭手术过程中沾染细菌的药物浓度。万古霉素或氟喹诺酮类等由于需输注较长时间，应在手术前1～2小时开始给药。预防用药维持时间：抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程。手术时间较短（＜2小时）的清洁手术术前给药一次即可。如手术时间超过3小时或超过所用药物半衰期的2倍以上，或成人出血量超过1500ml，术中应追加一次。清洁手术的预防用药时间不超过24小时，心脏手术可视情况延长至48小时。清洁-污染手术和污染手术的预防用药时间亦为24小时，污染手术必要时延长至48小时。过度延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过48小时，耐药菌感染机会增加。第一部分：抗菌药物治疗性应用的基本原则当前44页，总共110页。Spine2006;31:567–5703/14/202345propertyofDr.Xiao当前45页，总共110页。AnnSurg2009;250:10–16当前46页，总共110页。常见手术预防用抗菌药物表-<抗菌药物临床应用指导原则>2015手术名称切口类别可能的污染菌抗菌药物选择脑外科手术（清洁，无植入物）Ⅰ金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（

MRSA）感染高发医疗机构的高危患者可用万古霉素脑外科手术（经鼻窦、鼻腔、口咽部手术）Ⅱ、Ⅲ金黄色葡萄球菌，链球菌属，口咽部厌氧菌（如消化链球菌）第一、二代头孢菌素单用或加甲硝唑，或克林霉素+庆大霉素脑脊液分流术Ⅰ金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素，MRSA感染高发医疗机构的高危患者可用万古霉素脊髓手术I金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素眼科手术（如白内障、青光眼或角膜移植、泪囊手术、眼穿通伤）Ⅰ、Ⅱ金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌局部应用妥布霉素或左氧氟沙星等头颈部手术（恶性肿瘤，不经口咽部黏膜）Ⅰ金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素头颈部手术(经口咽部黏膜）Ⅱ、Ⅲ金黄色葡萄球菌，链球菌属，口咽部厌氧菌（如消化链球菌）第一、二代头孢菌素单用或加甲硝唑，或克林霉素+庆大霉素当前47页，总共110页。常见手术预防用抗菌药物表-<抗菌药物临床应用指导原则>2015手术名称切口类别可能的污染菌抗菌药物选择结肠、直肠、阑尾手术Ⅱ、Ⅲ革兰阴性杆菌，厌氧菌(如脆弱类杆菌)第一、二代头孢菌素[3]+甲硝唑皮瓣转移术（游离或带蒂）或植皮术Ⅱ金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属，革兰阴性菌第一、二代头孢菌素[3]关节置换成形术、截骨、骨内固定术、腔隙植骨术、脊柱术（应用或不用植入物、内固定物）Ⅰ金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属第一、二代头孢菌素[3]

，MRSA感染高发医疗机构的高危患者可用万古霉素外固定架植入术Ⅱ金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属第一、二代头孢菌素[3]

截肢术Ⅰ、Ⅱ金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属，革兰阴性菌，厌氧菌第一、二代头孢菌素[3]，或加用甲硝唑开放骨折内固定术Ⅱ金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属，革兰阴性菌，厌氧菌第一、二代头孢菌素[3]，或加用甲硝唑当前48页，总共110页。三代头孢菌素和常规抗菌药物神经外科预防效果分析W.Liuetal./ClinicalNeurologyandNeurosurgery116(2014)13–19研究队列全部SSI器官SSI当前49页，总共110页。JohnHopkinsHospitalGuidelines3/14/202350propertyofDr.Xiao当前50页，总共110页。外科围手术期预防用药药物推荐变化头孢曲松推荐减少，仅限于肝胆和结直肠手术；头孢哌酮/舒巴他预防用药取消；腹部、妇科手术可使用头霉素类药物。第一部分：抗菌药物治疗性应用的基本原则当前51页，总共110页。第一部分：抗菌药物治疗性应用的基本原则当前52页，总共110页。当前53页，总共110页。JohnHopkinsHospitalGuidelines当前54页，总共110页。

第二部分抗菌药物临床应用的管理要求

增加了“医疗机构建立抗菌药物临床应用管理体系”、“注重综合措施，预防医院获得性感染”两部分，强调多部门，多学科合作，通过科学化、常态化的管理，促进抗菌药物合理使用。一、医疗机构建立抗菌药物临床应用管理体系设立抗菌药物管理工作组建设抗菌药物临床应用管理专业技术团队制定抗菌药物供应目录和处方集制订感染性疾病诊治指南抗菌药物临床应用监测信息化管理当前55页，总共110页。

第二部分抗菌药物临床应用的管理要求

二、抗菌药物临床应用实行分级管理三、病原微生物检测四、注重综合措施，预防医院感染五、培训、评估和督查加强各级人员抗菌药物临床应用和管理的培训评估抗菌药物使用合理性反馈与干预加强监督检查当前56页，总共110页。斯坦福大学医学中心的抗菌药物分类表57当前57页，总共110页。当前58页，总共110页。59当前59页，总共110页。静脉输液的主要目的补充血容量，改善微循环，维持血压。纠正水、电解质失调，维持酸碱平衡。补充营养，供给能量。输入药物，治疗疾病。住院重病人部分门诊患者60当前60页，总共110页。当前61页，总共110页。抗菌药物导向计划：通过改善抗菌药物选择、使用方案、剂量、疗程等，协调良好的促进与评估抗菌药物合理使用的干预方法；导向计划旨在提高抗菌药物使用的有效性、减少不良反应、降低医疗费用和控制耐药产生。抗菌药物导向计划:医疗机构有效促进抗菌药物合理使用的组织管理方法。62当前62页，总共110页。抗菌药物导向计划已经成为全球策略63当前63页，总共110页。全球主要地区实施导向计划64当前64页，总共110页。ASP的系统构架合理用药drugrationaluse耐药控制AMRcontrol质量提高qualityimproving用药安全医疗质量耐药威胁65当前65页，总共110页。对ESBLs+大肠埃希菌对主要抗菌药物RIS比较%肖永红等，Mohnarin2010报告耐药率vs敏感率？当前66页，总共110页。敏感率(%)N=1199N=4186N=4148N=3950N=4240上海地区耐药监测对ESBLs+大肠埃希菌对主要抗菌药物敏感率比较当前67页，总共110页。对ESBLs+肺炎克雷伯菌对主要抗菌药物RIS比较%肖永红等，Mohnarin2010报告当前68页，总共110页。敏感率(%)N=1199N=4186N=2120N=1830N=2259上海地区耐药监测对ESBLs+肺炎克雷伯菌对主要抗菌药物敏感率当前69页，总共110页。鲍曼不动杆菌对主要抗菌药物RIS比较%肖永红等，Mohnarin2010报告当前70页，总共110页。鲍曼不动杆菌对抗菌药物敏感率当前71页，总共110页。耐药率VS敏感率%肖永红等，Mohnarin2010报告当前72页，总共110页。第三部分各类抗菌药物的适应证和注意事项主要修订在于明确了各类抗菌药的PK/PD分类增加新型抗菌药物内容关注有关耐药情况的介绍。增加的抗菌药物类别包括头霉素类、青霉烯类、氧头孢烯类、甘氨酰环素类、多黏菌素类、环脂肽类、恶唑烷酮类、棘白霉素类。此外，厄他培南、利福喷汀、伏立康唑、泊沙康唑以及制霉菌素也属增加药物。删除了抗麻风分枝杆菌药物。当前73页，总共110页。抗感染药物发展历程3/14/202374yhx当前74页，总共110页。PK/PD:耐药时代抗菌治疗的重要依据MIC：MinimalInhibitoryConcentrationAUC：AreaUnderCurveConcentration(mg/L)Time(h)CmaxT>MIC当前75页，总共110页。浓度依赖性抗菌作用（AUC/MIC）AUC/MICEffectiverates当前76页，总共110页。浓度依赖性抗菌药物

药物抗菌活性随药物浓度增加而增加临床用药目的：取得抗生素Cmax/MIC>10或AUC24/MIC>125这类药物包括：氨基苷类、喹诺酮类、阿奇霉素、四环素、链阳霉素、万古霉素。当前77页，总共110页。T>MIC(%)Bacterialeradicationday4-6oftherapy(%)204060801000204060801000PSSPPISP-PRSPH.influenzae浓度非(时间)依赖性抗菌作用（T>MIC）当前78页，总共110页。时间依赖性抗菌药物抗生素的抗菌作用与药物浓度关系不密切，而与抗生素浓度维持在细菌MIC之上有关。临床用药目的在于维持药物浓度在细菌MIC之上一定时间，一般为40%给药间歇以上。这类药物包括：ß-内酰胺类、红霉素、克拉霉素、林可霉素当前79页，总共110页。抗生素疗效PK/PD预测指标氨基糖苷类、氟喹诺酮类、daptomycin、酮内酯、甲硝唑、两性霉素BAUC24/MICorCmax/MIC浓度依赖型链阳霉素、四环素、万古霉素、替考拉宁、氟康唑、恶唑烷酮类、阿奇霉素AUC24/MIC时间依赖型（长PAE）青霉素类、头孢菌素类、氨曲南、碳青霉烯类、大环内酯类、克林霉素、氟胞嘧啶T>MIC时间依赖型（短PAE）药物PK/PK参数抗生素当前80页，总共110页。PK/PD与头孢哌酮/舒巴坦折点当前81页，总共110页。头孢哌酮/舒巴坦借用头孢哌酮折点当前82页，总共110页。头孢哌酮折点借用于头孢哌酮/舒巴坦头孢哌酮PK和PK/PD考虑对轻度感染T>MIC（16），1-4gq8h,可以预期在50%以上当前83页，总共110页。头孢哌酮折点借用于头孢哌酮/舒巴坦头孢哌酮PK和PK/PD考虑对重度感染T>4xMIC（64），只有4gq8h才可以预期在50%以上上述PK/PD结果，符合剂量推荐当前84页，总共110页。头孢哌酮折点借用于头孢哌酮/舒巴坦当前85页，总共110页。头孢哌酮折点借用于头孢哌酮/舒巴坦头孢哌酮/舒巴坦PK/PD考虑对重度感染T>4xMIC（64），3gq6h或者4.5gq8h均不可能预期在50%以上对重度感染

，只有把敏感折点设定为8，才能使3gq6h或者4.5gq8h预期T>4xMIC(32)在50%以上，当前86页，总共110页。头孢哌酮折点借用于头孢哌酮/舒巴坦当前87页，总共110页。头孢哌酮折点借用于头孢哌酮/舒巴坦%SIR85.9%7.6%6.5%SIR18.2%81.7%MOHNARINdata2014大肠埃希菌MIC分布当前88页，总共110页。头孢哌酮折点借用于头孢哌酮/舒巴坦

--用于鲍曼不动杆菌?舒巴坦是头孢哌酮/舒巴坦中抗鲍曼不动杆菌的主要成分；按照头孢哌酮/舒巴坦说明书推荐，舒巴坦每日剂量不能超过4g，用法可以为0.5-2g,q12-8h.当前89页，总共110页。头孢哌酮折点借用于头孢哌酮/舒巴坦

--用于鲍曼不动杆菌?天津大学，研究生论文，头孢噻肟/舒巴坦PkT>MIC（16），0.5-2gq12-8h,都不可能预期在50%以上T>MIC（2，4），1-1.5gq8h,可能预期在50%以上；2gq12h无法满足；鉴于重症感染，MIC2应该是敏感折点标准。当前90页，总共110页。头孢哌酮折点借用于头孢哌酮/舒巴坦

--用于鲍曼不动杆菌?SIR56.5%20.2%23.5%SIR3%1.8%95.2%MOHNARINdata2014鲍曼不动杆菌MIC分布当前91页，总共110页。头孢哌酮折点借用于头孢哌酮/舒巴坦

--用于鲍曼不动杆菌?CLSI：舒巴坦≤4-8-≥16当前92页，总共110页。按现有折点标准，会高估头孢哌酮/舒巴坦的敏感性，临床需要加以注意。建议：临床对头孢哌酮/舒巴坦报告只写出MIC值，不判断敏感性。耐药监测如何处理？？肠杆菌+铜绿假单胞菌：≤8（S），≥16（R）鲍曼不动杆菌：≤4（S），8（I），≥16（R）头孢哌酮折点借用于头孢哌酮/舒巴坦把耐药报告成敏感属于微生物检验的大错误不能被误导！！！当前93页，总共110页。碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌当前94页，总共110页。15项研究中50例碳青霉烯类单药治疗的CPE感染结果碳青霉烯类MIC(ug/ml)例数治疗成功例数治疗失败例数治疗失败率(%)总数小计b

P=0.02,OR=7.5,95%置信区间=1.32-42.52.碳青霉烯类可否用于CRE的治疗？不同MIC水平的CRE对碳青酶烯类的疗效不同TzouvelekisLS,ClinMicrobiolRev2012,25:68295当前95页，总共110页。亚胺培南PK/PD探讨0.5gq6h,可以满足T>MIC（4）在预期在30%以上Concentrationmg/LTime(h)当前96页，总共110页。碳青霉烯类不单用治疗MIC>4mg/L菌株的感染碳青霉烯类治疗CRE应注意以下几点：碳青霉烯类MIC

≤4mg/L与其他抗菌药联合应用如多粘菌素、替加环素、氨基糖苷类大剂量、延长输注时间（3~4小时）Daikos&Markogiannakis.ClinMicrobiolInfect2011;17:1135.碳青霉烯类有条件用于CRE的治疗97当前97页，总共110页。联合碳青霉烯酶方案对CRE感染的失败率最低A≥2种抗菌药联合，包括碳青霉烯类B≥2种抗菌药联合不包括碳青霉烯类

C单用氨基糖苷类D单用碳青霉烯类E单用替加环素F单用黏菌素G无有效治疗药物ClinMicrobiolRev2012;

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6827当前98页，总共110页。第三部分各类抗菌药物的适应证和注意事项具体药物介绍着重关注了细菌的耐药情况。如“氨苄西林/舒巴坦、头孢哌酮/舒巴坦对不动杆菌具有抗菌活性。头孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉维酸对嗜麦芽窄食单胞菌也具有活性”、在碳青霉烯类药物介绍中也提到关于对碳青霉烯类耐药不动杆菌和肠杆菌问题、喹诺酮类不推荐用于淋病治疗和严格限制作为外科预防用药等问题。但整体讲，有关链球菌对大环内酯类耐药、产ESBL肠杆菌情况、MRSA流行情况、肺炎球菌对青霉素耐药情况等临床常见问题没有在相应部分体现。当前99页，总共110页。ß-内酰胺抗菌药物

(β-lactams)当前100页，总共110页。头霉素类氧头孢烯类拉氧头孢氟氧头孢青霉烯类碳青霉烯类抗假单胞菌不抗假单胞菌碳头孢烯单环类酶抑制剂类青霉素+抑制剂复方头孢菌素+抑制剂复方ß-内酰胺抗菌药物

(β-lacta