型糖尿病口服药物治疗

我国糖尿病患病率迅猛增长，但达标率低患病率(%)**城市人口患病率《中国2型糖尿病防治指南.》2010年版我国糖尿病患病率已高达9.7%我国T2DM患者HbA1c达标率仅为35.28%当前1页，总共53页。控糖达标HbA1c<7%现有治疗药物仍存在诸多不满意之处低血糖风险？心血管风险？经济负担？当前2页，总共53页。BudnitzDS,etal.NEnglJMed.2011;365:2002-2012低血糖94.6%N=12,666；共265,802次急诊就诊*入院：患者住院、24-48h留院观察或转至其他医院低血糖是内分泌药物导致急诊入院第一原因内分泌药物导致的入院*中低血糖占94.6%当前3页，总共53页。2型糖尿病患者的经济负担沉重2002年我国糖尿病相关医疗花费188.2亿人民币有并发症81%无并发症19%世界卫生组织估计，2005至2015年中国由于糖尿病及相关心血管疾病导致的经济损失达5577亿美元《中国2型糖尿病防治指南.》2005及2010年版当前4页，总共53页。口服治疗糖尿病药物分类磺酰脲类——第一代：甲苯磺丁脲，氯磺丙脲新一代：格列本脲，格列齐特格列吡嗪，格列喹酮，格列美脲非磺酰脲类胰岛素促分泌剂——瑞格列奈，那格列奈双呱类——苯乙双胍，二甲双胍糖苷酶抑制剂——阿卡波糖，伏格列波糖，米格列醇胰岛素增敏剂——噻唑烷二酮类 罗格列酮，吡格列酮当前5页，总共53页。各类口服抗糖药的作用部位↑非磺酰脲类↑磺酰脲类胰岛素分泌受损↓a糖苷酶抑制剂肠道高血糖↑HGP肝脏↓葡萄糖摄取肌肉脂肪↓二甲双胍±噻唑烷二酮类↑二甲双胍↑噻唑烷二酮类当前6页，总共53页。口服抗糖药适应证用于治疗2型糖尿病饮食控制及运动治疗，血糖控制不达标者当前7页，总共53页。（1）安全、有效

（2）依从性佳

（3）降低空腹血糖的同时，降低餐后血糖

（4）降低HbA1C

（5）避免严重低血糖

（6）个体化，合理选择病人

口服药的选择原则当前8页，总共53页。磺酰脲类药物当前9页，总共53页。磺脲类的分类第一代磺脲类甲磺丁脲（Tolbutamide，D860）氯磺丙脲（Chlorpropamide）第二代磺脲类格列本脲（Glibenclamide，优降糖）格列齐特（Gliclazide，达美康）格列吡嗪（Glipizide，美吡哒、优达灵、瑞易宁）格列喹酮（Gliquidone，糖适平）格列波脲（Glibornuride，克糖利）格列美脲（Glimepiride，亚莫利）

当前10页，总共53页。生理状态下葡萄糖刺激

胰岛素释放的模式葡萄糖葡萄糖转运蛋白－２葡萄糖葡萄糖激酶G-6-P代谢信号ATPADPK+ATP去极化钙内流胰岛素分泌分泌颗粒钙内流当前11页，总共53页。磺酰脲类药物作用机理刺激胰岛B细胞分泌胰岛素 可与B细胞膜上的SU受体特异性结合关闭K+通道，使膜电位改变开启Ca2+通道，细胞内Ca2+升高，促使胰岛素分泌部分磺酰脲类药物有外周作用 减轻肝脏胰岛素抵抗 减轻肌肉组织胰岛素抵抗当前12页，总共53页。常用磺脲类药物的临床特点当前13页，总共53页。磺脲类药物降糖疗效确切干预措施HbA1C下降幅度(％)磺脲类药物1.0-2.0双胍类药物1.0-2.0格列酮类药物0.5-1.4格列奈类药物0.5-1.5α-糖苷酶抑制剂0.5-0.8胰岛素不等GLP-10.5-1.0DPP40.5-0.8NathanD,BuseJ,DavidsonM,FerraniniE,HolmanR,SherwinR,andZinmanB.最新ADA/EASD2型糖尿病管理共识OnlineinDiabetesCare2008;31(12)andDiabetologiaOctober2008当前14页，总共53页。某些磺脲类药物的特点

格列齐特（达美康）对心血管系统的作用纠正血小板的高粘性及高凝聚性

（PonariOetal.ThrombRes1979,16:191）恢复前列腺素的平衡，增加PGI2的生成，减少TXA2的产生

（FuZZetal.Metabolism1992,41(5):suppl1:33）使减低的纤溶活性恢复正常

（GramJetal.AmJMed1991,90(suppl6A):63S）清除自由基，降低血小板的反应性

（JenningsPEetal.Metabolism1992,41(5):suppl1:36）当前15页，总共53页。具有降低糖尿病微血管并发症循证依据的磺脲类药物格列本脲（UKPDS）氯磺丙脲（UKPDS）格列齐特（ADVANCE）当前16页，总共53页。非磺脲类胰岛素促分泌剂

瑞格列奈 那格列奈当前17页，总共53页。去极化Ca++K+K+关闭ATPADP瑞格列奈结合位点Ca++磺脲类降糖药物结合位点瑞格列奈的结合位点磺脲类降糖药物Fuhlendorff,Diabetes1998;47当前18页，总共53页。推荐起始剂量(单独或联用)，餐前即刻服用0.5mga.c.新患者或HbA1c<8%最大剂量:4mg/次,16mg/日1.0mga.c.以往曾使用口服降糖药或HbA1c8%2.0mga.c.瑞格列奈剂量及用法当前19页，总共53页。瑞格列奈的不良反应

瑞格列奈主要的副作用为轻度低血糖,通过给碳水化合物较容易纠正当前20页，总共53页。双胍类药物种类二甲双胍苯乙双胍作用机理尚未完全阐明，包括减少肝脏葡萄糖的输出促进外周葡萄糖利用，尤其是肌肉降低脂肪和葡萄糖的氧化减少小肠葡萄糖的吸收当前21页，总共53页。双胍类药物作用机制减少胰岛素分泌负担减少肝糖输出控制血糖增加肌肉葡萄糖摄取肌肉胰腺肝脏AmericanDiabetesAssociation.MedicalManagementofNon-Insulin-Dependent(Type2)Diabetes.3rdet.Alexandria,VA:AmericanDiabetesAssociation:1994当前22页，总共53页。二甲双胍药代动力学摄取6小时内，从小肠吸收达峰时间为1－2小时半衰期为4－8小时从肾脏中清除当前23页，总共53页。二甲双胍剂量常用剂量，最大剂量2.5g/day当前24页，总共53页。双胍类药物不良反应常见有消化道反应 恶心、呕吐、腹胀、腹泻乳酸性酸中毒 多发于老年人，缺氧，心肺、肝、肾功能不全的患者尤要注意服用苯乙双胍的患者相对多见当前25页，总共53页。双胍类药物－总结由于其作用特点，故不增高血胰岛素水平，不增加体重，临床适用于肥胖患者乳酸性酸中毒在苯乙双胍相对多见，二甲双胍在治疗剂量使用时少见单独使用不会引起低血糖当前26页，总共53页。噻唑烷二酮类

罗格列酮

吡格列酮当前27页，总共53页。噻唑烷二酮类的作用机制

高选择性激活PPARγ(peroxisomeproliferatoractivatedreceptorγ,过氧化物酶增殖体激活受体γ)促进外周组织胰岛素引起GLUT1和GLUT4介导的葡萄糖摄取增强脂肪细胞胰岛素激活的GLUT-4转位

当前28页，总共53页。TZD的常用剂量药物 常用剂量罗格列酮 4-8mg(1-2次/天)吡格列酮15－45mg(1-2次/天）Rosiglitazonepackageinsert当前29页，总共53页。TZD的代谢与排泄（罗格列酮）经肾脏排泄占64％经粪胆途径排泄23％当前30页，总共53页。噻唑烷二酮类药物的不良反应头痛、乏力、腹泻与磺脲类及胰岛素合用，可出现低血糖。部分患者的体重增加。可加重水钠瀦留可增加心脏负荷－2级以上心功能不全患者禁忌使用可引起贫血和红细胞减少治疗时需监测肝功能当前31页，总共53页。α-葡萄糖苷酶抑制剂阿卡波糖伏格列波糖当前32页，总共53页。α-葡萄糖苷酶抑制剂的作用机理双糖酶葡萄糖淀粉酶多糖单糖寡糖或双糖阿卡波糖---伏格列波糖---当前33页，总共53页。α-葡萄糖苷酶抑制剂的不良反应 主要不良反应为消化道反应，结肠部位未被吸收的碳水化合物经细菌发酵导致腹胀、腹痛、腹泻个别患者出现黄疸当前34页，总共53页。口服药物的联合应用

胰岛素促分泌剂（磺酰脲类、非磺酰脲类）

-糖苷酶抑制剂双胍类噻唑烷二酮类当前35页，总共53页。达美康®缓释片

——2型糖尿病患者的核心治疗药物当前36页，总共53页。ADVANCE研究入选了3293名中国患者ADVANCEcollaborativegroup.NEnglJMed2008;358:2560-2572.全球20个国家215个中心共同参与完成，共入组11140名患者，其中，中国患者占1/3当前37页，总共53页。世界糖尿病治疗权威机构联合声明：

倡导以患者为中心的2型糖尿病管理新模式InzucchiSE,etal.Diabetologia.

2012Apr20.2型糖尿病高血糖的管理：以患者为中心的管理模式以患者为中心定义：尊重并符合患者的偏好、需求和价值观，并确保患者的价值取向指导所有临床决策当前38页，总共53页。当前39页，总共53页。患者参与治疗方案的制定InzucchiSE,etal.Diabetologia.

2012Apr20.考虑患者意愿打针还是吃药？花费高低？方案执行难易？当前40页，总共53页。世界糖尿病权威机构ADA-EASD联合建议：

药物选择考虑五大因素InzucchiSE,etal.Diabetologia.

2012Apr20.药物选择考虑因素疗效(↓HbA1c)低血糖体重不良反应花费当前41页，总共53页。世界糖尿病权威机构ADA-EASD联合建议：

规范胰岛素治疗的选择流程实线粗线条为主要推荐路径，虚线为非主要推荐路径InzucchiSE,etal.Diabetologia.

2012Apr20.首选应用口服降糖药物治疗而后联合基础胰岛素最后是较为复杂的胰岛素治疗方案当前42页，总共53页。达美康®缓释片真正关爱您的健康1.VilarL,etal.ArqBrasEndocrinolMetabol.2010Mar;54(3):311-8.2.SchrammTK,etal.EurHeartJ.2011;32(15):1900-83.ADVANCEcollaborativegroup.NEnglJMed.2008;358:2560-724.TheUKPDSGroup.Lancet.1998;352:837-535.ChinJEndocrinolMetab.2008;24;4;4a-1-46.TheGUIDEStudy.EurJClinInvest.2004;34:535-42达美康真正关爱你的健康符合药物选择五大考虑因素Control 降糖达标Stable 平稳降糖Protection 器官保护Cost-Effective性价比高药物选择考虑因素疗效(↓HbA1c)低血糖体重不良反应花费当前43页，总共53页。贾伟平,等.中华医学杂志.2005;85(37):2636-2639中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(2010年版)RodbardHW,etal.EndocrPract.

2009;15(6):540-59达美康®缓释片强效降糖，迅速达标治疗4个月迅速降低HbA1c至7.0%1磺脲类是目前降糖作用最强的口服降糖药物2,3以达美康®缓释片为基础的联合治疗方案，每5例患者中有4例HbA1c达标1强效降糖，达标率高达81%1.ZoungasS,etal.DiabetesResClinPract.2010;89:126-1332.中国2型糖尿病患者糖化血红蛋白监测网项目当前44页，总共53页。ZoungasS,etal.DiabetesResClinPract.2010;89:126-33血糖水平相对较高：足量应用，强效降糖达标1无论患者血糖水平高低，均能达标血糖水平相对不高：平稳降糖达标同时低血糖发生率低1达美康®缓释片强效降糖，迅速达标当前45页，总共53页。

24小时平稳降低血糖，血糖波动小1GuillausseauPJ.DiabetMetab.2001;27:133-137达美康®缓释片平稳降糖当前46页，总共53页。低血糖发生率低于其他磺脲类1.TheUKPDSGroup.Lancet.1998;352:837-532.ADVANCEcollaborativegroup.NEnglJMed.2008;358:2560-723.ChinJEndocrinolMetab.2008;24;4;4a-1-44.TheGUIDEStudy.EurJClinInvest.2004;34:535-42达美康缓释片严重低血糖年发生率仅为格列本脲的1/41,2,3严重低血糖年发生率(%)低血糖发生率(%)达美康缓释片低血糖发生率低于格列美脲的一半4P=0.003达美康®缓释片平稳降糖当前47页，总共53页。创新缓释剂型，药物释放更生理有效成分的释放与人体血糖波动曲线相吻合1,2Diamcron®MRStudyGroup,etal.JDiabetesComplications.2000;14:185-191ReavenGM,etal.Diabetes.1988;37:1020-1024白天血糖较高(餐时)，血药浓度较高，有效降低血糖夜间血糖较低(空腹)，血药浓度较低，减少低血糖达美康®缓释片平稳降糖当前48页，总共53页。心脏安全性