排卵障碍性子宫出血的诊治

内容异常子宫出血的症状鉴别诊断排卵障碍性子宫出血的定义和临床特点排卵障碍异常子宫出血的病因排卵障碍异常子宫出血的管理策略地屈孕酮在围绝经期控制月经，保护内膜的作用当前1页，总共38页。异常子宫出血的临床表现月经过多:经量>80ml，或患者自觉经量明显多于平常经期延长:经期>7天月经过少：经量少于5ml月经频发：

周期短于20天月经稀发:周期长于40天月经不规则：周期无规律不规则月经过多：

周期不规律伴一次或多次月经量>80ml经间期出血:两次月经的间期有少量出血，包括排卵期当前2页，总共38页。异常子宫出血急性大量：崩漏状，涌出，流产/妊娠相关出血损伤青春期功血慢性月经过多或经期延长生殖道肿瘤—子宫肌瘤，腺肌症子宫内膜息肉，瘢痕憩室黄体功能不良持续大量：滴沥不尽粘膜下肌瘤更年期功血凝血功能不良不规则大量出血：断续不净无排卵功血生殖道肿瘤不规则用药年龄相关的月经异常青春期；功血更年期：内膜增殖/恶变不孕：PCOS月经异常/出血伴有疼痛子宫内膜异位症子宫内膜炎/盆腔炎黄体破裂/宫外孕/卵巢瘤扭转当前3页，总共38页。异常子宫出血定义——2009FIGO任何不符合生育年龄妇女的正常月经周期参数的非妊娠子宫出血（AUB），可以是月经频率、月经持续时间或者失血量的改变当前4页，总共38页。非妊娠育龄妇女AUB病因分类及出血特点（PALM-COEIN系统)有子宫器质性病变：有明确的月经周期出血由少变多，时间变长，症状渐加重有影像学支持无器质性病变可有明确病因：凝血、IUD有或无月经周期，症状轻重起伏不定与年龄有关影像支持有限内分泌检测证据AUB-ODUB

(Discarded)MunroMG,etal.FertilSteril.2011Jun;95(7):2204-8,2208.e1-3.AUB-EPALMCOEIN当前5页，总共38页。COEINPALMAUB

有子宫结构改变AUB

子宫内膜息肉所致AUB（AUB-P）

子宫腺肌病所致AUB（AUB-A）

子宫肌瘤所致AUB（AUB-L）

子宫内膜恶变和不典型增生所致AUB（AUB-M）无子宫结构改变（内膜改变属于对激素反应）

全身凝血相关疾病所致AUB（AUB-C）

排卵功能障碍相关的AUB（AUB-O）

子宫内膜局部异常所致AUB（AUB-E）

医源性AUB（AUB-I）

未分类AUB（AUB-N）MunroMG,etal.FertilSteril.2011当前6页，总共38页。功能失调性子宫出血(DUB)定义：是由下丘脑-垂体-卵巢轴功能失调引起的异常子宫出血。“功能性子宫出血

也包括那些并非由明显的器质性疾病导致的周期外的子宫出血。”(YenetalReproductiveEndocrinologySaunders1999)可能伴有子宫内膜的病理改变（受激素影响，有周期性、反应性、暂时性、反复性特点）当前7页，总共38页。卵巢激素分泌失调可能对子宫内膜的影响月经其内膜增生期内膜单纯增生复杂增生萎缩性内膜分泌不良当前8页，总共38页。无排卵型：周期长短不定出血多少不定病程较长，多有起伏突发大量出血（HMB）不能自止功血分类及临床表现有排卵型有规律周期或短或长经期延长经量变化不大多能自止

青春期

育龄期

更年期

急性

慢性当前9页，总共38页。功血的子宫内膜病理表现无排卵型子宫出血：增生期子宫内膜内膜单纯增生内膜复杂性增生内膜不典型增生萎缩性子宫内膜腺体增生伴有间质蜕膜样变间质与腺体不同步有排卵型功血：分泌期子宫内膜分泌不良分泌延迟间质与腺体不同步增生期内膜残存腺体分泌期改变当前10页，总共38页。AUB-O的病因主要由下丘脑一垂体一卵巢轴功能异常引起持续无排卵。雌激素持续作用于内膜，缺乏周期性孕酮对抗，引起雌激素突破性出血或撤退性出血。常见于青春期、绝经过渡期。有些患者可因多囊卵巢综合征、甲状腺功能低减、高催乳素血症、精神压力、肥胖、厌食、减肥或过度运动以及甾体激素、酚噻嗪类和三环类抗抑郁药等药物引起。黄体功能不足可引起经间出血。张以文.国际妇产科学杂志.2013;40(2):105-7.当前11页，总共38页。诊断依据诊断流程DUB诊断病史体格检查辅助检查确定出血部位确定异常子宫出血的模式除外器质性疾病鉴别有无排卵及无排卵的病因当前12页，总共38页。.诊断流程确定出血部位宫颈、阴道、尿道除外妊娠相关有无规律月经前后（经期延长）排卵期月经过多异常子宫出血功血确定是否排卵BBT内膜诊刮性激素测定超声测卵泡除外器质性疾病妊娠试验妇科检查月经史、既往疾病、服药史血常规、凝血盆腔B超内分泌激素测定诊断或宫腔镜、病理检查其他对症治疗其他内分泌疾病治疗除外卵巢外影响按时间分急性慢性当前13页，总共38页。

青春期无排卵妇女的激素变化青春期围绝经期绝经过渡期绝经早期绝经晚期围绝经期绝经后1年1.张惜阴主编.实用妇产科学（第2版）.北京：

人民卫生出版社，20042.郁琦.绝经相关激素治疗的历史、现状和展望.中国实用妇科与产科杂志.2011;27(5):325-7.3.郁琦,等.绝经过渡期的特点和治疗策略.中华医学会全国绝经学术会议暨绝经相关问题学习班.2011.初潮雌激素不足，突破性出血，内膜修复困难缺乏孕激素，突破性出血，内膜剥脱不全当前14页，总共38页。炎性介质↑，MMP↑

内膜剥脱崩解血管收缩P子宫出血(月经)的机制出血FDP二聚体(+++)月经血

暗红色,不凝的

COX2↑-PGF2α、PGI2↑溶酶体酶释放纤溶酶-活化内凝血因子释放出血止血EP当前15页，总共38页。当前16页，总共38页。小结急性大量出血多发生于无排卵型功血，难以自止出血早期控制依赖于血管收缩、血栓形成新生上皮修复需要“创面”清洁，并受雌激素诱导青春期功血——雌激素相对不足更年期功血——孕激素缺乏当前17页，总共38页。出血早期的紧急止血（1）原则抑制致炎因子产生抑制前列腺素产生抗纤溶促进血栓形成促进子宫血管收缩常用药：甲灭酸消炎痛氨甲环酸氨甲苯酸缩宫素注意：消化道反应血栓风险当前18页，总共38页。功血的紧急止血（2）——青春期止血1、雌激素止血法——雌激素递减方案2、COC止血法——COC3－2－1方案建立周期青春期患者没有后续治疗，可以不到下个月就再次大出血常用药物：

补佳乐

克龄蒙

芬吗通当前19页，总共38页。围绝经期功血的特殊问题异常子宫出血继发贫血子宫内膜癌当前20页，总共38页。围绝经期排卵障碍异常子宫出血的管理止血-----药物止血？or诊刮止血？诊刮止血---目的及效果迅速止血了解有无内膜增生病变

诊刮止血---指针年龄>40岁，出血量多病程>半年内膜厚度>12mm或回声异常功血失调性子宫出血诊治规范推荐：对于绝经过渡期及病程长的育龄期患者首先考虑使用刮宫术当前21页，总共38页。紧急止血（3）——更年期1、诊断性刮宫！！2、孕激素止血／药物性刮宫3、OC止血4、混合激素止血X、雌激素止血当前22页，总共38页。围绝经期期功血的后续治疗排除子宫内膜恶性病变、内膜息肉、宫腔异物——推荐宫腔镜检查2、后续治疗目的：

控制出血

规律月经

保护内膜

平稳过渡3、常用方法：

孕激素补充OC

强化孕激素治疗——转化／萎缩内膜当前23页，总共38页。A孕激素止血中重度量出血炔诺酮为例：5mgq12h-q8h，血止后逐步减至维持量5mgqd，共服20天；若加用小剂量雌激素可减少孕激素用药量。用药20天停药，可使内膜萎缩减少药物撤退出血量。少量出血地屈孕酮10-20mg/d，或甲羟孕酮10mg/d，共10-14天（若加用小剂量雌激素可加速血止）停药出现药物撤退性出血，也称药物性刮宫。注:COC,避孕药.当前24页，总共38页。B口服避孕药止血中重度量出血COC1#q12h，血止后逐步减至维持量1#qd，共服20天；用药20天停药（视患者体质情况）。少量出血COC1#qd共21天停药出现药物撤退性出血。当前25页，总共38页。孕激素控制月经周期达芙通10mg/bid1112528达芙通10mg/bid52528撤退月经撤退月经1孕激素撤退性月经时间一般发生在孕激素停药后孕激素撤退性月经量取决于孕激素用药天数及停药时间内膜厚度孕激素用药时间超过14天有促进内膜萎缩作用，当子宫内膜过厚或者上一次出量较多时，调整周期可以选用第二种全周期用药孕激素发挥作用必须在有足够雌激素影响的基础上当前26页，总共38页。孕激素控制月经周期孕激素可使雌激素作用的子宫内膜从增殖期转化为分泌期，并使间质形成稳定的蜕膜前结构，及使子宫内膜获得正常月经流血自限机制。停药后子宫内膜脱落较完全，出现类似正常月经的出血孕激素用药时间，天数及停药时间可起到控制周期，出血天数和经量的作用用药时间超过14天有促进内膜萎缩作用，可控制药物撤退后的经量。当前27页，总共38页。孕激素预防子宫内膜异常增生孕激素可使雌激素作用的子宫内膜从增殖期转化为分泌期，并对抗雌二醇诱导的子宫内膜生长，抑制癌基因的表达用药时间超过14天有促进内膜萎缩作用，并对异常增生的子宫内膜具转化作用当前28页，总共38页。缺乏孕激素会增加子宫内膜癌的风险美国妇产科协会（ACOG）于2015年发布的《ACOG实践指南（No.149)：子宫内膜癌》中指出：无孕激素拮抗的雌激素（无论是内源性或外源性的）长期作用，均与Ⅰ型子宫内膜癌的发病有关。与未接受激素替代治疗的患者相比，持续使用孕激素的患者，其子宫内膜癌的发病风险更低。ACOG,SGO.ObstetGynecol.2015;125(4):1006-26．当前29页，总共38页。连用12-14天时的每日剂量炔诺酮（妇康片）0.35mg醋酸甲羟孕酮,MPA（安宫黄体酮）5mg地屈孕酮（达芙通）10mg口服微粒化黄体酮200mgKingRJ,WhiteheadMI

FertilSteril.1986Dec;46(6):1062-6.比较不同的口服孕激素

促使子宫内膜达到分泌期的剂量

当前30页，总共38页。常用孕激素制剂之间的差异达芙通甲羟孕酮(安宫黄体酮)炔诺酮(妇康片)

雄激素效应否是/否是雌激素效应－－代谢物糖皮质激素效应否是否高密度脂蛋白无效

(降低)(雄激素效应)葡萄糖代谢无效葡萄糖耐受葡萄糖耐受乳房用于治疗乳房疼痛乳房疼痛组织生长发育中枢神经系统焦虑抑郁影响情绪;高剂量时经前期综合症症候群

当前31页，总共38页。“达芙通”不影响代谢（1）地屈孕酮对代谢无不良影响地屈孕酮并未抵消雌激素对胰岛素敏感性、LDL-C、HDL-C的潜在有利影响16.3%-10.7%*******P＜0.01vs基线**P＜0.001vs基线时间（月）一项纳入29例绝经妇女的为期24个月的前瞻性研究，自身做对照，予以口服17β-雌二醇2mg/d+地屈孕酮10mg/d（第14-28天）。结果显示24个月后，HDL-C升高16.3%，LDL-C下降10.7%，空腹葡萄糖浓度未见改变，空腹胰岛素浓度大幅下降41.6%。地屈孕酮并未抵消雌激素对胰岛素敏感性、LDL-C、HDL-C的潜在有利影响，联合17β-雌二醇+地屈孕酮治疗绝经后妇女（尤其是有心血管或糖尿病风险的人群）有利。CrookD,etal.BrJObstetGynaecol.1997;104(3):298-304.与基线比变化（%）061224100

-10-20

-30

-40-50空腹葡萄糖空腹胰岛素时间（月）*P<0.05vs基线***-41.6%当前32页，总共38页。“地屈孕酮与口服避孕药相比致血栓风险低1,2激素治疗对发生静脉血栓的风（95%CI）0.7（）0.9（）3.9（）（包括地屈孕酮）地屈孕酮致静脉血栓风险低1ESTHER研究从1999-2005年随访634例绝经后妇女的激素补充治疗，评估激素的选择与发生静脉血栓的风险关系。2.9（）6.6（）6.2（）6.4（）不同口服避孕药对发生静脉血栓的风险（95%CI）注:*LNG为左炔诺孕酮，DSO为去氧孕烯，GSD为孕二烯酮，DRSP为屈螺酮.服用口服避孕药显著增加静脉血栓的风险2丹麦队列研究从2001-2009年随访8010290例妇女，观察不服用口服避孕药（OC）和服用不同成分OC（其中含炔雌醇30-40μg）引起血静脉栓的风险。1.CanonicoM,etal.Circulation2007;115(7):840–5.2.LidegaardØ,etal.BMJ.2011;343:d6423.当前33页，总共38页。“口服避孕药显著增加心脑血管疾病的风险1.7（）2.2（）不同口服避孕药对发生血栓性脑卒中的风险（95%CI）丹麦历史队列研究15年随访1626158例妇女，观察不服用口服避孕药（OC）和服用不同成分OC（其中含炔雌醇30-40μg）引起血栓性脑卒中的风险。注:*LNG为左炔诺孕酮，DSO为去氧孕烯，DRSP为屈螺酮.1.6（）口服避孕药显著增加血栓性脑卒中的风险2.0（）2.1（）不同口服避孕药对发生心梗的风险（95%CI）1.7（）口服避孕药显著增加心梗的风险LidegaardØ,etal.NEnglJMed.2012;366(24):2257-66.当前34页，总共38页。指南推荐使用“达芙通”对无排卵型功血患者进行治疗