慢病患者教育的特点及慢病管理门诊建立梁燕

慢病管理特点及

慢病管理门诊建立

四川大学华西医院风湿科梁燕当前1页，总共37页。慢病的定义：又称慢性非感染性疾病：指一类起病隐匿、病程长且病情迁延不愈、缺乏明确的传染性生物病因证据、病因复杂或病因尚未完全确认的疾病的概括性总称

当前2页，总共37页。慢病的特点：病因复杂，发病与多个行为因素有关；发病隐匿，潜伏期长；没有明确的得病时间病程长，随着疾病的发展，表现为功能进行性受损或失能很难彻底治愈，表现为不可逆性。多因素致病，一果多因；一体多病，一因多果，相互关联，共同依存当前3页，总共37页。慢性疾病的标准和特征

（美国慢性病委员会1987）1.患病时间是长期的；2.患病后常留下功能障碍；3.疾病原因常可引起不可逆转的病理变化；4.因病情不同，需要不同的医疗处置；5.因病情差异需要不同的康复训练。当前4页，总共37页。慢病管理的重要性慢病发病率逐渐增高慢病威胁我国居民健康（慢病死亡的人数逐年升高）慢病管理降低医疗费用改善患者的治疗效果提高病人的生活质量当前5页，总共37页。建立慢病管理的要素

组织支持信息化网络建设保健系统的设计决策的支持自我管理支持社区的资源和政策当前6页，总共37页。慢病管理的基本要求具备多学科的知识和技能管理人员建立健康档案和周期性随访社区慢病防治信息化网络建设当前7页，总共37页。国内的慢病管理现状国内慢病管理主要由医院内医护人员为主进行。社区和乡镇信息网络还未形成。参加慢病促进的工作人员少。缺乏预防与临床相结合的人才。在理论和体制保证方面还不够完善。慢病管理还在探索阶段仅仅局限在健康教育层面当前8页，总共37页。慢病管理的方式住院管理门诊管理社区管理社区预防管理患者当前9页，总共37页。慢病管理的结果

控制病情发展减轻症状降低医疗费用增加患者自我满足感提高患者生存质量当前10页，总共37页。风湿性疾病特点呈发作与缓解交替的慢性病程同一疾病临床表现个体差异大免疫学异常治疗难度大诱因不清楚当前11页，总共37页。风湿性疾病危害

风湿性疾病=5D

痛苦（Discomfort）残废（Disability）死亡（Death）药物中毒（Drugtoxity）经济损失（Dollarlost）当前12页，总共37页。我国肢体残疾原因构成比当前13页，总共37页。我们可以做点什么？当前14页，总共37页。

住院量与门诊量比较

2009年2010年2011年2012年住院人次2757315532613236门诊人次66262796868427387965当前15页，总共37页。门诊医护患一体化管理模式护士管理医生管理患者管理三方面当前16页，总共37页。门诊风湿病患者管理存在问题门诊医生短缺工作量大社会对风湿性疾病了解不多，宣传不够患者不能得到有效的培训来管理自己社区无健全的疾病管理体系患者对风湿性疾病知识缺乏患者遵医依从性不高医疗费用大量增加当前17页，总共37页。建立门诊医护一体化患者管理模式在门诊发放宣传资料利用病友会传播健康知识开展以护士为主的慢病管理门诊建立门诊电话回访制度当前18页，总共37页。慢病管理门诊的优点减轻医生负担增加门诊患者对疾病的认识提高患者对就医的满意度减少门诊患者用药的错误提高患者治疗依从性当前19页，总共37页。慢病管理门诊流程建立评估可行性与相关管理部门沟通协调制定上门诊的相关制度人员评估人员培训当前20页，总共37页。人员配置及职责专科住院医师一名（承担初诊患者筛查、复诊患者完善检查、随访管理患者病情评估等职责

）专科主管护师一名

（承担慢病管理患者健康指导工作，包括患者教育、随访患者资料的采集，随访档案的管理等。）

专职随访人员一名

（负责患者的电话随访、数据录入及协助项目管理）当前21页，总共37页。慢病门诊工作内容

疾病筛查健康评估

健康教育功能锻炼电话随访

健康档案管理建立风湿科患者之家当前22页，总共37页。工作模式当前23页，总共37页。病友会患者教育专题讲座当前24页，总共37页。慢病管理门诊当前25页，总共37页。常用的疾病管理干预方式—————————————————————

干预方式经费效果

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电话咨询中中-高邮寄文字材料低低-中或上网阅读门诊或家访高高

—————————————————————当前26页，总共37页。电话随访当前27页，总共37页。病人来源

宣传展板医生介绍网络平台当前28页，总共37页。当前29页，总共37页。

当前30页，总共37页。尊敬的各位老师：

我科于3月底开设了风湿慢病管理门诊，内容主要是给风湿病患者进行饮食、生活、用药等注意事项的宣教，目的是帮助患者加强自我管理的能力，减少疾病复发的诱因，提高患者生活质量，同时也可以减少用药错误，增加患者遵医依从性。由于患者对慢病自我管理认识不足，所以需要各位老师帮助介绍，引导病人就诊。

现建议在以下情况下请介绍患者看慢病管理门诊：初诊的SLE、RA、AS、痛风等患者；情绪焦虑，需要疏导的患者；多次就诊但仍对疾病认识不足的患者；遵医依从性不够的患者；使用特殊药物，如TNF-a拮抗剂注射、甲氨蝶呤口服等需交待特殊注意事项的药物。谢谢大家的支持!当前31页，总共37页。门诊患者健康教育管理建立随访卡片建立电话档案、进行电话随访发放个体化的健康教育卡片当前32页，总共37页。慢病门诊量75779215253当前33页，总共37页。慢病门诊疾病分类当前34页，总共37页。慢病门诊今后发展依托网络平台区域联盟建设风湿病专业频道进行远程会诊与远程教育

当前35页，总共37页。中国卫生部（2012-7月9日）公布