帕金森病人的护理

第七节运动障碍疾病当前1页，总共87页。又称为锥体外系疾病（extrapyramidaldiseases）主要表现为随意运动调节功能障碍，而肌力、感觉、小脑功能不受影响的一组疾病。

定义当前2页，总共87页。与运动障碍有关的解剖结构

锥体外系的组成锥体系以外的、与运动调节有关的结构和神经通路。主要位于大脑基底节

当前3页，总共87页。基底节的解剖与生理基底节包括纹状体(壳核和尾状核)、苍白球、丘脑底核和黑质当前4页，总共87页。当前5页，总共87页。基底节3个主要神经环路

经纹状体至丘脑，返回大脑皮质。

经红核、黑质和脑干网状结构至脊髓。

经橄榄体、小脑等纤维返回大脑皮质和下行脊髓。基底节神经联系环路基底节的基本神经元环路对人体精细和姿位运动进行协调和调整。当前6页，总共87页。锥体外系的主要功能调节肌张力协调运动维持身体姿势当前7页，总共87页。

(两大类)运动障碍疾病分类动作减少–张力强直Syn.病变部位：黑质

帕金森病

动作增多–张力不全Syn.病变部位：纹状体和（或）苍白球

舞蹈病手足徐动症扭转痉挛等

当前8页，总共87页。帕金森病

(Parkinsondisease,PD)

(震颤麻痹paralysisagitans)当前9页，总共87页。当前10页，总共87页。本病最早于1817年由英国医生JamesParkinson描述

震颤麻痹论文(EssayontheShakingPalsy)当前11页，总共87页。拳王阿里当前12页，总共87页。帕金森病--挥之不去的梦魇他的铁拳让地球颤抖帕金森病却让他颤抖“帕金森病同其他疾病不同，没有人会感到痛苦，只是让你感觉到无法控制的颤抖”

----拳王阿里当前13页，总共87页。当前14页，总共87页。

帕金森病（ParkinsonDisease，PD）1.PD又称震颤麻痹(paralysisagitans)2.是中老年常见的中枢神经系统变性疾病

3.主要症状为静止性震颤、运动减少、肌强直和体位不稳。

4.主要病理改变：黑质DA能神经元变性和路易小体形成。

一、概述当前15页，总共87页。

其病变发生在锥体外系黑质纹状体多巴胺能神经通路上，PD患者黑质致密区的多巴胺能神经元严重受损，神经细胞明显变性或减少，甚至完全消失，从而导致纹状体区域神经末梢多巴胺的明显不足。当前16页，总共87页。脑干的整体观：左侧为正常人脑干，右侧为帕金森病患者，黑色素明显减少当前17页，总共87页。帕金森病

病理Parkinson病黑质致密部DA神经元内的Lewy体残留的神经元细胞浆内出现特征性嗜酸性包涵体即路易小体（Lewybody）当前18页，总共87页。二、病因及发病机制年龄老化环境因素：

-长期接触杀虫剂、除草剂或某些工业化学品等可能是促发因素遗传因素：易感性

当前19页，总共87页。环境毒素易感个体黑质损害多巴胺能神经元死亡变性出现帕金森病的临床症状二、发病机制

黑质细胞减少15-50%纹状体多巴胺递质减少80%乙酰胆碱-----多巴胺失衡表现出乙酰胆碱的作用当前20页，总共87页。生化病理DA与ACh是纹状体中两种重要的神经递质，功能相互拮抗、维持平衡。

黑质纹状体DA能神经元变性--

纹状体内DA减少，Ach相对增加——肌张力增高，运动减少，震颤。当前21页，总共87页。生化病理黑质纹状体神经递质系统DA与ACh递质系统相互拮抗,维持平衡协调不同肌群动作,调节肌张力DA

ACh

调节正常的基底节环路功能当前22页，总共87页。PD:黑质-纹状体系统多巴胺含量显著减少(＞80%)病理生理基础DA↓ACh功能相对亢进肌张力↑,运动↓神经生化改变与症状成正比

当前23页，总共87页。概念

帕金森病

≠

帕金森综合症当前24页，总共87页。帕金森病和帕金森综合征的鉴别帕金森病原发于脑的黑质纹状体变性.帕金森综合征继发于高血压脑动脉硬化、脑炎、外伤、中毒、基底核附近肿瘤以及吩噻嗪类药物应用，患者出现了类似于帕金森病的临床表现。

当前25页，总共87页。概念—不同点

帕金森病：特发性，病因不明。

帕金森综合症：继发性，有明确病因可寻，如高血压脑动脉硬化、脑炎、外伤、中毒、基底核附近肿瘤以及吩噻嗪类药物等。

当前26页，总共87页。

多在60岁后发病,偶有20余岁发病

起病隐袭,缓慢进展临床表现1、PD的发病情况

首发症状:

静止性震颤60%~70%

步态异常12%

肌强直10%

运动迟缓10%

症状不对称当前27页，总共87页。静止性震颤运动迟缓肌强直姿势步态异常PD主要的临床症状临床表现当前28页，总共87页。三、临床表现（1）静止性震颤多为首发症状.自一侧上肢开始,拇指与食指出现不自主震颤，类似“搓丸样”样动作。特点:静止时出现,运动时减轻，入睡后消失。

静止性震颤视频当前29页，总共87页。症状呈“N”字型进展。随病情进展，震颤逐渐涉及下颌、唇、面及四肢。当前30页，总共87页。帕金森病

临床表现（2）肌强直表现为：铅管样强直、齿轮样强直——锥体外系损害折刀样强直——锥体束损害当前31页，总共87页。

铅管样强直

(lead-piperigidity)

屈肌&伸肌均受累,

被动运动关节阻力始终增高,似弯曲软铅管临床表现铅管样强直（2）肌强直(rigidity)当前32页，总共87页。齿轮样强直

(cogwheelrigidity)

肌强直＋静止性震颤,均匀阻力有断续停顿,似转动齿轮临床表现齿轮样强直（2）肌强直(rigidity)当前33页，总共87页。当前34页，总共87页。肌强直视频当前35页，总共87页。帕金森病

临床表现（3）运动迟缓

随意运动减少、动作缓慢，尤以开始动作为甚。

当前36页，总共87页。临床表现--3．运动迟缓(bradykinesia)面具脸(maskedface)：表情肌活动少，表情呆板双眼凝视瞬目减少笑容出现和消失缓慢当前37页，总共87页。手指精细动作(扣纽扣、系鞋带等)困难，僵住。

手指精细动作困难&僵住（3）运动迟缓当前38页，总共87页。帕金森病

临床表现（3）运动迟缓“写字过小征”当前39页，总共87页。（4）姿势步态异常

头前倾躯干俯屈肘关节屈曲腕关节伸直前臂内收髋和膝关节略弯曲姿势:站-屈曲体姿颈肌、躯干肌强直当前40页，总共87页。临床表现--4．姿势步态异常屈曲体姿当前41页，总共87页。步态:

早期:下肢拖曳(freezing),迈步时身体前倾，行走时步距缩短，上肢摆动消失。临床表现4.姿势步态异常当前42页，总共87页。

晚期：自坐位\卧位起立困难行走时小步前冲(慌张步态festinationgait)4.姿势步态异常临床表现慌张步态视频当前43页，总共87页。慌张步态起步困难当前44页，总共87页。（５）其他症状自主神经功能障碍：多汗、脂溢性皮炎（脂颜）、体位性低血压、顽固性便秘和排尿困难等轻度认知功能障碍、智力迟钝、痴呆神经精神症状、焦虑、抑郁睡眠障碍当前45页，总共87页。

诊断与鉴别诊断1.诊断

发病年龄、临床表现、四主征。

2.鉴别诊断

PD需与各种原因造成基底节损害而致的类似本病的帕金森综合征相鉴别。如感染、中毒、药物、脑外伤、脑血管病等。当前46页，总共87页。六、治疗药物治疗手术治疗康复治疗当前47页，总共87页。

常用药物：抗胆碱能药物金刚烷胺复方左旋多巴多巴胺受体激动剂儿茶酚-氧位-甲基转移酶（COMT）抑制剂单胺氧化酶B（MAO-B）型抑制剂效果较好当前48页，总共87页。

L-酪氨酸（黑质致密带）酪氨酸羟化酶

L-dopa

多巴脱羧酶COMT3-0-甲基多巴

DA多巴胺－B羟化酶MAO-B

二羟苯乙酸COMT

去甲肾上腺素高香草酸（HVA）MAOCOMT＝儿茶酚对甲基转移酶MAO－B＝B型单胺氧化酶

多巴胺的合成与代谢当前49页，总共87页。抗胆碱能药物

-抑制Ach，相应提高多巴胺效应及调整纹状体内递质平衡，适用于震颤明显的年轻人。

-常用药物：苯海索（安坦）。金刚烷胺

-促进神经末梢释放多巴胺，并阻止其吸收。-对少动、强直、震颤均能轻度改善。当前50页，总共87页。复方左旋多巴

-补充黑质-纹状体内DA的不足。

-是治疗PD的最基本、最有效药物。

当前51页，总共87页。复方左旋多巴制剂美多芭＝苄丝肼（Benserazide）＋左旋多巴息宁＝卡比多巴（Carbidopa）＋左旋多巴常用剂型有标准片和控释片当前52页，总共87页。复方左旋多巴美多芭标准片（50/200）起效快、半衰期短从1/4片开始渐增至最低有效剂量通常不超过4片/日息宁控释片（50/200）相对药效时间较长多用于症状波动的晚期PD

患者以增加“开期”生物利用度较低，只相当于美多芭的70%当前53页，总共87页。DA受体激动剂

-疗效不如复方左旋多巴，主张与之合用。

-常用药物：普拉克索、吡贝地尔。当前54页，总共87页。儿茶酚-氧位-甲基转移酶（COMT）抑制剂

-通过抑制左旋多巴在外周代谢，使血浆左旋多巴浓度保持稳定，并能增加其入脑量。

-一般与复方左旋多巴制剂合用。

-常用药物：恩他卡朋。单胺氧化酶B（MAO-B）抑制剂

-通过抑制多巴胺分解代谢，增加脑内多巴胺含量

-与复方左旋多巴制剂合用可增加疗效，同时对多巴胺能神经元有保护作用。

-常用药物：司来吉兰。当前55页，总共87页。2.手术治疗3.康复治疗1.药物治疗促进DA释放(金刚烷胺)L-Dopa替代(L-Dopa)DA受体激动(普拉克索)抗ACh(安坦)拟DA对症治疗,恢复DA-ACh平衡治疗抑制L-Dopa在外周的代谢，增加其入脑量(恩他卡朋)抑制DA分解(司来吉兰)当前56页，总共87页。①②③④当前57页，总共87页。2.手术治疗丘脑毁损术苍白球毁损术脑深部电刺激伽玛刀治疗脑深部电刺激术（DBS）当前58页，总共87页。七、PD护理护理诊断/问题护理措施

护理评价护理评估当前59页，总共87页。

（一）护理评估病史年龄、性别、职业、起病形式、首发症状

身体评估

肌张力、姿势步态、随意运动、表情、言语实验室及其他检查

CT、MRI、SPECT、PET等当前60页，总共87页。八、常用护理诊断/问题、措施及依据1．躯体活动障碍与黑质病变、锥体外系功障碍所致震颤、肌强直、体位不稳、随意运动异常有关。

当前61页，总共87页。躯体活动障碍（1）生活护理个人卫生皮肤护理:

－保持床单位整洁、干燥，定时翻身、拍背，并做好骨隆突处的保护，防护压疮。提供生活方便：

－对下肢行动不便、起坐困难者，应配备坐位高厕、手杖，床加护栏，将生活用品放置病人伸手可及之处。采取有效沟通方式：

－对言语不清、构音障碍的病人，应耐心倾听病人的主诉，可指导病人采用手势、纸笔、画板等沟通方式与他人沟通。保持大小便通畅当前62页，总共87页。PD病人特殊坐厕（高位）当前63页，总共87页。（2）运动护理疾病早期：维持和培养业余爱好疾病中期：有计划有目的地锻炼疾病晚期：舒适体位，被动运动（3）安全护理躯体活动障碍当前64页，总共87页。常用护理诊断/问题、措施及依据（续）2.长期自尊低下

与震颤、流涎、面肌强直等身体形象改变和言语障碍、生活依赖他人有关。当前65页，总共87页。常用护理诊断/问题、措施及依据（续）3.知识缺乏缺乏本病相关知识与药物治疗知识。（1）疾病知识指导（2）用药指导用药原则疗效观察药物不良反应及处理方法当前66页，总共87页。用药原则对症治疗，长期服药以最小剂量达到最佳效果，“细水长流，不求全效”。用药期间尽量避免使用VitB6、利血平、氯丙嗪、奋乃静等药物，以免降低疗效或导致直立性低血压。当前67页，总共87页。疗效观察仔细观察震颤、肌强直和其他运动功能、语言功能的改善程度，观察病人起坐的速度、步行的姿态、讲话的流利程度、写字、扣纽扣、系鞋带等，以确定药物疗效。当前68页，总共87页。

用药护理左旋多巴制剂（多巴丝肼、息宁—缓释剂）-早期会有食欲不振、恶心、呕吐、腹痛、直立性低血压等不良反应。

长期服用复方多巴应预防

“长期综合征”当前69页，总共87页。帕金森病的希望与畏惧“左旋多巴是治疗药物的“金标准”；几乎所有帕金森病患者都能从中获益，……它开辟了帕金森病治疗的新时代”“但很快人们发现左旋多巴治疗帕金森病的“蜜月期”是短暂的，而随后而至的副作用是令人畏惧的”----王新德《帕金森病》

瑞典科学家ArvidCarlsson因发现多巴胺在脑组织中的神经递质作用获得2000年诺贝尔医学生理学奖当前70页，总共87页。

长期服用复方多巴出现的并发症“长期综合征”运动并发症症状波动

异动症

开关现象剂末恶化或疗效减退

剂峰运动障碍双相运动障碍肌张力障碍当前71页，总共87页。晚期运动并发症治疗1、症状波动①“开-关”现象②疗效减退表现：每次用药有效时间↓、出现运动功能下降、用药后又改善治疗。

治疗：增加每日服药次数、增加每次 服药剂量、改用缓释剂表现:运动不能(关)与运动改善(开)交替出现，与服药时间、血药浓度无关，不可预料。治疗可加用：

DA受体激动剂。当前72页，总共87页。晚期运动并发症治疗2、异动症：不自主舞蹈症动作三种形式:①剂峰异动症②双向异动症③肌张力障碍表现:

血药浓度高峰期(用药1~2h)出现运动增多，与用药过量和DA受体超敏有关剂初和剂末期运动障碍表现:足或小腿痛性痉挛、多发于清晨服药前。睡前加复方左旋多巴控释片，起床前服标准型多巴丝肼当前73页，总共87页。常用护理诊断/问题及措施（续）4．营养失调：低于机体需要量与吞咽困难、饮食减少和肌强直、震颤所致机体消耗量增加等有关。（1）饮食指导：饮食原则、进食方法（2）营养支持（3）营养状况监测当前74页，总共87页。

衣衣服较宽大尽量减少扣子，可选用拉链、按扣或自粘胶等布料最好选用全棉，便于吸汗当前75页，总共87页。早、中餐低蛋白饮食，以碳水化合物为主晚餐可适当摄取蛋白质，睡前一杯牛奶或酸奶多吃谷类和新鲜瓜果蔬菜尽量不吃肥肉、荤油和动物内脏每天喝6至8杯水食当前76页，总共87页。鞋

平底的皮鞋和布鞋，防滑性比较好避免胶底鞋，摩擦系数过高不要穿拖鞋，易脱落，甚至绊倒自己不要穿系带鞋当前77页，总共87页。住带扶手的高脚