成人与青少年艾滋病的ART课件

成人及青少年的

抗逆转录病毒治疗主要内容抗逆转录病毒治疗的目标介绍如何开始ART特殊人群的ARTARV药物毒副作用及其处理疗效判定换药的原则常用的缩写ARV抗逆转录病毒ART抗逆转录病毒治疗HAART高效的抗逆转录病毒治疗ARV药物的作用机制ART的发展史第一阶段：1987年AZT问世，单一治疗对HIV的复制起到一定的抑制作用，但是几乎100%的服药者在治疗12周后出现病毒载量的反弹第二个阶段：90年代中期使用2个NRTIs治疗病人，作用时间更长，但是仍不能长期维持疗效第三阶段：90年代中后期应用三药联合疗法，可以使HIV-RNA在血浆中达到检测不出的水平，并可长期维持疗效

抗病毒治疗的目标抑制病毒复制：使之达到检测不出的水平修复免疫力降低HIV感染相关疾病的发病率和死亡率提高病人生活质量，延长病人生命抗病毒治疗存在的问题不能彻底治愈病人需要终生治疗可能出现严重毒副作用耐药所有感染HIV的人，即使是那些服用抗逆转录病毒药物，病毒载量低于可检测水平的病人，依然具有感染性成人青少年WHOHIV感染分期临床Ⅰ期

无症状期全身淋巴结肿大生活质量评分1级：无症状、活动正常临床Ⅱ期

体重下降,<原来体重的10%轻度皮肤粘膜表现（脂溢性皮炎、痒疹、指甲真菌感染、复发性口腔溃疡、口角炎）在过去5年内出现带状疱疹复发性上呼吸道感染（如细菌性鼻窦炎）生活质量评分2级：有症状，活动正常成人青少年WHOHIV感染分期临床Ⅲ期

体重下降，>原来体重的10%无原因的慢性腹泻>1个月无原因的长期发热(间断或持续)>1个月口腔念珠菌病(鹅口疮)口腔毛状黏膜白斑肺结核严重的细菌感染(如肺炎,脓毒性肌炎)生活质量评分3级：有上述症状或/和在上一个月每天卧床时间<50%HIV感染的症状性疾病（WHO第Ⅲ、Ⅳ期

）CD4＜200，无论有无症状CD4在200-350之间时，要定期检测，当CD4每年下降率大于30%则要考虑治疗肺外结核，无论CD4计数多少CD4＞350，且无症状者暂不治疗成人青少年开始ART的时机延迟治疗的益处避免影响生活质量(如，不方便)避免药物不良反应延缓耐药的产生当HIV疾病的危险性最高时，保存最大限度的药物选择余地成人青少年开始ART的时机成人青少年开始ART的时机延迟治疗的危险可能导致免疫系统的损害不可逆转抑制病毒的复制可能更困难可能增加HIV传播的危险性成人青少年开始ART的时机早期治疗的危险因药物治疗导致的生存质量下降药物副反应的累积如果抑制病毒不满意，会较早产生耐药未来抗病毒治疗的选择余地有限如果一个病人CD4210，你认为需要开始治疗么？一个患者2006年3月CD4为350，2007年3月CD4为230，请问开始治疗么？讨论治疗前的准备稳定病人的一般状况依从性准备实验室基线检查治疗前的准备依从性准备使病人了解艾滋病基础知识、抗病毒治疗及可能出现的药物副作用强调95%以上依从性的重要性帮助发现和处理影响依从性的相关因素帮助建立支持、督导体系预约至少3次门诊，每次间隔1周依从性的重要性高度的依从性与良好的病毒学结果和临床疗效有关，至少保证95%以上的治疗依从性依从性差导致低于治疗浓度的药物水平和病毒耐药性的出现因目前可获得的药物有限，确保良好的依从性，保证目前方案能长期使用非常关键依从性不佳与病毒学失败的关系服药方法0700D4T3TCNVP190012小时若漏服-补服安全

若漏服-不再补服漏服剂量若漏服-不补服-但要服用每日的药物300liquid我国目前可免费提供的药物核苷类逆转录酶抑制剂（NRTI）齐多夫定（AZT）、去羟肌苷（DDI）、拉米夫定（3TC）、司他夫定（D4T）非核苷类逆转录酶抑制剂(NNRTI)奈韦拉平（NVP）、依非韦仑（EFV）蛋白酶抑制剂(PI)克力芝（洛匹那韦/利杜那韦，Kaletra）核苷类逆转录酶抑制剂斯坦夫定(D4T)短期毒性较少，耐受性较好线粒体毒性较多30%出现周围神经损害（PN）5%症状严重处理:按体重决定用药剂量如果体重>60kg，按40mg/kg给药如果体重<60kg，按30mg/kg给药出现轻度PN时减量或者停药出现中至重度PN时停药10-20%病人出现脂萎缩发生在接受治疗的一年后停药后症状可逆转处理:发现症状立即停药胆固醇升高(罕见)乳酸酸中毒齐多夫定(AZT)短期毒性较多，耐受性较差与D4T和DDI相比，线粒体毒性较少,但仍然存在孕期使用较安全，这一点已经确定20-25%病人有恶心、疲乏、消瘦、头痛可能有10%需要停药3-5%病人有贫血注意监测CBC5-10%的病人出现脂萎缩发生在治疗的2年后发现症状立即停药DDI粉剂的短期毒性较多（20-35%病人出现）线粒体毒性与D4T相近可有恶心、呕吐、腹痛可能需要停药;应注意与胰腺炎相鉴别将DDI粉末溶于豆奶中成“泥状”后服用可能提高其耐受性4%病人发生胰腺炎严重的危及生命的占0.4%诊断应依据临床表现结合高淀粉酶检测结果5%病人出现周围神经损害与D4T合用时发生率达30-40%避免与D4T合用;尤其是孕妇绝不能同时用新剂型(咀嚼片)的耐受性和依从性提高，可能时应替换为这种剂型拉米夫定(3TC)耐受性最好的核苷类抗逆转录病毒抑制剂，副作用很少150mg:每次1片，每天2次即使出现耐药也可起一定的作用与D4T或AZT或DDI配伍，最佳一线方案NVP肝脏毒性严重的、危及生命的肝脏毒性常伴有皮疹CD4>250的女性危险性最高(提高12倍以上)CD4>400的男性风险增高(提高3倍以上)前6周危险性最高(危险性持续至18周)症状:往往呈非特异性，包括乏力、不适、厌食、恶心、黄疸监测第2周、第4周测转氨酶，以后定期复查出现皮疹时即复查转氨酶皮疹消除前不要加大NVP的剂量非核苷类逆转录酶抑制剂NVP2NNRTIs:48周时与EFV相近无中枢神经系统毒性(EFV)每天1片x2周,接下来每次1片，每天2次CD4<250的孕妇可服用毒性30%皮疹,1-3%严重皮疹10-15%肝炎,CD>400的男性和CD4>250的女性致死性肝损害很少见EFV前瞻性分析显示优于NVP需多次试验建立“金标准”每天服用1片肝脏毒性较少(与NVP相比)出现严重皮疹的潜在危险较小毒性：5%可出现皮疹,严重者罕见50%中枢神经系统损害,存活时间短(1-2月)2-3%出现严重中枢神经系统症状：抑郁、神经质、头昏眼花、失眠或嗜睡不推荐并且应避免联合用药d4T+AZT产生拮抗ddI+d4T严重的不良反应育龄期妇女的ART开始ART前，应行妊娠检测，对于可能会怀孕者避免使用EFVART期间，尽量使用避孕套避孕，避免使用激素类避孕药，因后者可能与NVP、EFV和PI类药物发生相互作用孕妇的ART方案AZT＋3TC＋NVP（CD4＜250/mm3）AZT＋3TC＋EFV（CD4＞250/mm3）孕妇的ART与非妊娠妇女抗病毒治疗入选标准相同未治疗的孕妇，在怀孕3月后启动ART已开始ART的妇女应继续，并考虑换用AZTNVP对于CD4＞250/mm3的孕妇可能会产生严重的肝毒性D4T和DDI联用可能发生严重的乳酸酸中毒EFV有潜在致畸性，怀孕前3月应避免使用结核病人的ART抗病毒药物与抗结核药物存在相互作用二者的治疗都要注意依从性和药物副反应联合治疗使病人的药物负担增加结核病人的ART用药方案D4T/3TC/EFVD4T/3TC/NVP注意点CD4＞250/mm3的女性和CD4＞400/mm3

的男性，NVP增加急性肝坏死的危险结核病人的ARTARTCD4<200CD4200-350CD4>350

2周到2月后开始ART

四种药物联合抗结核治疗方案抗结核疗程完成后开始ART

不实施ARTCD4任何值肺外结核者，2周至2月后开始ARTCD4<50

2月后开始ARTHBV、HCV感染者的ARTART方案的选择ART方案与非HBV、HCV感染者相同合并HBV感染者若既往未用过3TC抗HBV治疗，则ART选用含3TC的方案肝功能异常者的ARTART前肝功能异常ALT＞400U/L，转诊指定医院ALT200-400U/L，查找原因，开始ART，每月监测ALT变化肝功能异常者的ARTART期间出现肝功能异常ALT＞400U/L，停止ART，查找原因ALT200-400U/L，继续ART，查找肝损害的原因，监测ALT及临床表现ART疗效的判定临床指标：排除免疫重建综合征，症状改善，没有新的机会性感染或原有的机会性感染不再复发免疫学指标：CD4计数逐渐上升病毒学指标：病毒载量下降，4-6个月内病毒降至检测不到的水平实验室基线检测血糖–空腹肾功能、肝功能、血常规CD4HBsAg、HCV-Ab胸部X线检查有条件做病毒载量尿妊娠试验治疗期间实验室评估CD4肝功能、肾功能、血常规血糖、血脂电解质病毒载量妊娠试验抗病毒治疗中的监测时间、间隔第一个月中，每周第二个月中，每两周以后，按随访表随访治疗失败病毒学失败治疗半年后，仍可在血浆中检测出病毒以前血浆中检测不出病毒的患者，现在又能检测出来治疗失败免疫学失败CD4降至治疗前水平或更低CD4计数上升后再下降CD4持续＜100治疗失败临床失败治疗期间又出现严重的机会性感染原有机会性感染再次出现除外免疫重建综合征导致治疗失败的因素原发性耐药药物毒副反应疾病晚期依从性差，不能坚持用药药物水平不理想剂量不理想药物代谢相互作用药物吸收不良确保ART疗效的综合措施合理选择治疗对象，并作好治疗前的各项检查及时处理机会性感染和药物的毒副反应定期随访检查服药督导，经常进行服药的依从性教育适当的生活救助心理支持在条件准许时，应进行耐药检测换药的原因毒性或难以忍受的副反应治疗失败病毒学失败最先出现免疫学失败最后出现临床失败因目前无二线药物，故仍坚持原方案换药的原则严重的不良反应，或药物的不良反应引起病人的依从性差时，则可更换单一药物在依从性好的前提下如果病毒载量反弹，应考虑耐药之可能，经药物抵抗实验证实，可更换具有耐药性的单一药物治疗失败者，不能更换一种药物或仅仅增加一种药物，最好更换全部三种或至少更换二种药物如何换药NVP的严重肝毒性或严重皮疹：EFVNVP相关致命性皮疹：IDV/rD4T相关的胰腺炎或脂肪代谢障碍：AZTEFV相关持续的中枢神经毒性：NVPAZT相关持续胃肠症状或骨髓抑制：D4T目前如何应对治疗失败因目前没有二线药，继续原方案仍可获得部分疗效做好机会性感染的预防强化依从性教育，为以后更换二线药做准备停药的方法停止抗病毒治疗时，必须避免因停药产生耐药，建议在停止非核苷类逆转录酶抑制剂（NVP、EFV）5-7天后再停核苷类逆转录酶抑制剂（AZT、ddI、d4T、3TC）毒副作用的处理ART的利弊风险短期和长期毒性益处

提高生存率减少症状改善生活质量降低机会性感染病毒药物病人医生依从性疾病分期复制速度

突变率

耐药性耐受性便利性耐药性医生的经验交流技巧决定抗病毒治疗成败的因素中止ART的主要原因病毒学失败药物毒副作用其他d'ArminioMonforteAetal.AIDS.2000;14:499-507.依从性差N=312例中止治疗立即危及生命潜在致命性急性或短期发生于开始治疗后的几个月内能影响抗病毒治疗的依从性慢性或长期发生于任何时间长期治疗的病人易发生毒副作用的类型常见的临床表现恶心腹泻头痛疲乏轻度皮疹腹痛中度的噩梦

头昏眼花周围神经病恶心原因大多数ARVs治疗给止吐药：如胃复安饭前半小时口服一次只服用少量的食物/液体避免高脂肪，高盐或很甜的食物，奶制品清汤，淡茶，清淡饮食可能有用腹泻原因除3TC的绝大多数的ARVs治疗抗-腹泻药物(如易蒙停)选择易消化的食物，如稀饭，面条少吃多餐避免高脂肪/纤维的食物如生的蔬菜，水果头痛原因DDI，AZT治疗扑热息痛，布洛芬可以缓解疼痛确保充足的休息，保证水和食物的摄入避免浓茶疲乏原因除3TC外的大部分ARVｓ治疗维持液体和食物的摄入，高能量的小吃避免浓茶和其他刺激性食物注意休息以保存能量皮疹原因NVP最常见，EFV轻中度皮疹表现红斑搔痒弥漫性斑丘疹脱屑轻中度皮疹的处理导入期出现的轻中度皮疹延长导入期，皮疹改善后将NVP加至全剂量导入期后出现的轻中度皮疹不用停药，继续抗病毒治疗，观察病情变化维生素C，扑尔敏，或赛庚啶外用药物：炉甘石洗剂，3%的硼酸或0.1%的洗必泰溶液重度皮疹之表现起疱，表皮坏死溶解，脱落性皮炎粘膜受累皮疹伴有高热，肝酶升高，肾损害重度皮疹的处理立即停用所有抗病毒药物立即转诊至指定医院

腹痛原因AZT，DDI，D4T治疗扑热息痛可以缓解部分疼痛避免一次进食大量富含蛋白质和脂肪的食物观察腹痛的变化，排除其他病因头昏眼花，恶梦原因EFV治疗临睡前服用EFV给患者提供咨询和支持，向其解释EFV的副反应肝毒性原因：NVP常见，EFV少见AZT，DDI，D4T罕见，表现：黄疸，肝肿大，胃肠症状，疲乏，厌食NVP相关性肝损害可以是超敏反应的组成部分，可同时有药物疹，全身症状肝毒性(续)处理：如果在最初治疗的4个月中，ALT>200，则建议转诊如果病人治疗较长时间后出现ALT＞200，短期观察病情变化，患者出现黄疸、淤斑、出血倾向、肝性脑病，立即停用所有抗病毒药物急性胰腺炎原因：DDI，D4T，二者合用更常见，3TC(罕见)。发病率低表现：恶心，频繁呕吐，腹部疼痛并向背部放射，血压下降处理立即停用所有ARV药物，病情恢复后采用不含上述药物的ART方案乳酸酸中毒临床表现早期：先前病情较稳定的病人出现恶心，呕吐，腹部疼痛；厌食；突然出现无明显诱因的体重减轻；肝肿大晚期：全身疲乏和虚弱；呼吸急促和呼吸困难；器官衰竭乳酸性酸中毒（续）病因：主要由NRTI引起，特别是D4T+DDI时诊断：目前诊断主要依赖临床表现，血清阴离子间隙升高可供参考，并注意排除其他疾病乳酸性酸中毒（续）处理：停用ARV药物是最重要的处理措施马上转诊至定点医院病情恢复后换用PI和NNRTI类药物周围神经损害原因：NRTI（DDI，D4T）表现：服药3月以上的病人逐渐出现双下肢疼痛，麻木，袜套样感觉，并逐渐向上发展，继之出现双上肢麻木，疼痛。依程度不同分为轻度，中度，重度，严重者可能危及生命周围神经损害处理口服复合维生素B，阿密曲替林，苯妥英或加巴喷丁来缓解症状神经损害较重者，停用可疑的NRTI