急性呼吸窘迫综合征诊治现状及思考(济南)

ARDS基本概念

ARDS是指心源性以外的各种肺内外致病因素导致的急性、进行性呼吸困难、顽固性低氧血症及胸部X线显示双肺弥漫性浸润为特征。

叶任高，陆再英主编内科学6版当前1页，总共40页。肺毛细血管通透性增加，血管内大量液体渗入肺泡内，使肺泡面积缩小；呼吸膜水肿，气体弥散间距拉大，氧弥散困难；肺表面活性物质分泌减少，肺泡萎陷致肺不张；导致顽固性低氧血症，难以用一般氧疗纠正。ARDS主要病理生理当前2页，总共40页。目前主要还是沿用美国胸科学会和欧洲危重病医学会于1994年在迈阿密和巴塞罗那会议上提出的诊断标准（AECC)。ARDS的诊断标准BernardGR,ArtigasA,BrighamKL,etal.TheAmerican-EuropeanconsensusconferenceonARDS:definitions,mechanisms,relevantoutcomes,andclinicaltrialcoordination.AmJRespirCritCareMed1994;149:818-824.当前3页，总共40页。ARDS诊断标准（AECC）急性起病氧合指数(PaO2/FiO2)≤200mmHg(不管PEEP水平)正位X线胸片显示双肺浸润影PAWP≤18mmHg，或无左房压升高的临床证据ALI诊断标准：氧合指数≤300mmHg当前4页，总共40页。AECC诊断标准的局限性AECCDefinitionAECCLimitations发病急性起病未定义具体起病时间ALI/ARDS氧合指数为界从ARDS中分出ALI实则没有很大的必要氧合指数氧合指数<300mmHg（不考虑PEEP的水平)PEEP的高低对氧合的影响是不一样的胸片胸部X线双侧浸润

胸片评价可靠性差PAWPPAWP≤18mmHg，或无左房高压临床证据

高PAWP和ARDS可以同时存在，PAWP有不确定性危险因素未提及未提及当前5页，总共40页。1、临床医生对胸片判断一致性差AmJRespirCritCareMed2000;161:85–90841张胸片来自99个ARDS患者，特点：24h内插管，气道峰压<30mmHg，氧合指数<200mmHg。每天一张胸片，平均每个患者有7~9张胸片，由两名临床医生阅片，一致性只有48%。AECC标准判断ARDS的局限性当前6页，总共40页。7西班牙一所医院ICU1991~2002年10年间对382例死亡患者进行尸检，以判断有否ARDS。临床诊断：127例符合AECCARDS的诊断标准，另外255例不符合。尸检结果：临床诊断为ARDS的127例患者中有43例（34%）不是ARDS；而临床没有诊断为ARDS的255例患者中有28例是ARDS。AECC标准判断ARDS的局限性AnnInternMed.

20042、临床诊断与尸检结果的误差当前7页，总共40页。JAMA.2012;307(23):2526-2533当前8页，总共40页。AECC标准与柏林标准比较

AECCDefinitionAddressedinBerlinDefinition发病急性起病定义了具体起病时间ALI/ARDS氧合指数为界删除ALI，根据氧合指数将ARDS分为三型PEEP与氧合指数氧合指数<300mmHg（不考虑PEEP水平)对PEEP的高低提出了具体要求胸片胸部X线双侧浸润

认为CT较胸片更具诊断价值PAWPPAWP≤18mmHg，或无左房高压临床证据

删除PAWP，临床影像学和超声可帮助排除心源性肺水肿危险因素未提及加入当前9页，总共40页。柏林ARDS诊断标准发病时间1周以内发生的疾病或损伤、或新发、恶化的呼吸症状胸部影像学双肺浸润影，强调了CT诊断的重要性肺水肿起因不能由心衰或容量过负荷解释的呼吸衰竭.没有发现危险因素时可行超声心动图等检查排除心源性肺水肿氧合指数轻度200mmHg<氧合指数≤300mmHgwithPPEP≥5cmH2O中度100mmHg<氧合指数≤200mmHgwithPPEP≥5cmH2O重度氧合指数≤100mmHgwithPPEP≥5cmH2O

当前10页，总共40页。柏林标准--ARDS高危因素与发病率严重感染：25％～50％大量输血、输液：40％多发性创伤：11％～25％严重误吸：9％～26％11JAMA.2012;307(23):2526-2533当前11页，总共40页。柏林标准--ARDS胸部影像学改变1、仍然认定双肺浸润改变诊断ARDS。2、CT检查较胸片更准确。3、病变累及的范围（≥3/4肺野）可能作为重度ARDS诊断的附加标准。JAMA.2012;307(23):2526-2533当前12页，总共40页。柏林标准--ARDS发病时间的界定ARDS的常见危险因素出现后，在一周之内累积ARDS的发病率逐渐接近于100%，也就是说可以将1W以内作为ARDS的诊断时间点。JAMA.2012;307(23):2526-2533当前13页，总共40页。PAWP和CVP在ARDS诊断中的价值29%ARDS患者PAWP≥18mmHg（或CVP升高）,而其中97%PAWP升高的ARDS患者中心脏功能正常。结论：PAWP或CVP升高不能作为ARDS的排除标准。NEnglJMed.

2006May25;354(21):2213-24.当前14页，总共40页。一、ARDS的治疗--原发病危险因素持续

24h48h72hARDS患病率

76％85％93％

迅速祛除各种诱因；积极处理各种感染、合理使用抗生素；立即进行有效的监测和检查。推荐意见：积极控制原发病是遏制ARDS发展的必要措施。(E级)中华医学会重症医学分会《急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南(2006)》当前15页，总共40页。首先使用鼻导管吸氧，当需要较高的吸氧浓度时，可采用面罩吸氧。ARDS患者往往低氧血症严重，大多数患者一旦确诊，常规氧疗常常难以奏效，机械通气应该是最主要的呼吸支持手段。

推荐意见：氧疗是纠正ARDS患者低氧血症的基本手段。(E级)

二、ARDS的治疗--改善组织氧供、纠正低氧血症中华医学会重症医学分会《急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南(2006)》当前16页，总共40页。PaO2<60mmHg或SaO2<90%氧合指数≤200mmHg极度呼吸困难或焦虑、恐惧排痰困难达到上述标准任一项如果短暂保守治疗无效，应行机械通气循环状况异常ARDS机械通气标准呼吸频率>40次/min或<10次/minPaCO2>50mmHg或pH<7.25当前17页，总共40页。正压通气（PEEP)—ARDS机械通气治疗的金标准当前18页，总共40页。PEEP的主要治疗机理1、保持肺泡在呼气末开放，并使肺泡保持一定的充盈状态避免肺泡在呼吸中发生大幅度张缩，减少肺损伤的发生；将塌陷的肺组织打开，并防止肺不张使肺组织在呼气末仍然保持气体交换。2、增大了组织液静水压，阻止血管内液体继续向组织间隙流动并有利于组织液的重吸收。当前19页，总共40页。开始先给患者一个较低PEEP（一般5cmH2O），此时FiO2可以高一些，观察患者氧合的情况。氧合不理想可以增加PEEP，直至达到一个比较理想的氧合；PEEP的选择与调整患者氧合改善后应先降低FiO2，待FiO2降至<45%时再降低PEEP。PEEP的增加及减少一般以1~2cmH2O/次的速度进行，每改变一次一般观察4~6h，没有问题再进行下一次的改变。当前20页，总共40页。

气道平台压低于30~35cmH2o

小潮气量通气（潮气量=6~8ml/kg）允许性高碳酸血症肺保护性通气策略当前21页，总共40页。3、糖皮质激素2、前列腺素E1应用药物干预，主要包括以下几类：三、ARDS的治疗--减轻肺和全身损伤4、鱼油（ω-3脂肪酸）1、沐舒坦当前22页，总共40页。沐舒坦--肺保护机制调节肺组织浆液与粘液的分泌增强肺纤毛摆动刺激肺泡II型细胞合成及分泌表面活性物质（PS）抗炎及抗氧化与部分抗生素有协同作用沐舒坦，直接针对ARDS药物治疗的2大作用靶点HohlfeldJ,etal.EurRespirJ1997;10:482–491.WauerRR,etal.EurJPediatr1992;151:357-363.WinselK.Pneumologie1992;46(9);461-475[German]FraschiniF,etal.CurrTherRes1988;43:734-742.当前23页，总共40页。沐舒坦对PS的促进作用

——动物实验的形态学检测分析研究方法：50只大鼠被分为5组，分别接受：A组和B组：沐舒坦100mg，治疗3~6d；C组和D组：沐舒坦200mg，治疗3~6d；T组：安慰剂。

观察项目：治疗结束后1d处死实验鼠，分别用光学和电子显微镜进行肺形态学检测分析。CeruttiP,etal..Respiration1979;37:241-251.当前24页，总共40页。沐舒坦对PS的促进作用

——动物实验的形态学检测分析结论：沐舒坦显著增加肺泡II型上皮细胞/肺泡组织的体积比率（Vep2/VT），并显著增加板层小体/肺泡组织（VLB/VT）和板层小体/肺泡II型上皮细胞比率（VLB/Vep2），促进PS的生成。CeruttiP,etal..Respiration1979;37:241-251.沐舒坦200mg治疗3d（C组）或6d（D组）与对照组（T组）的比较沐舒坦治疗可提高肺泡II型细胞及板层小体比率，增加PS的合成当前25页，总共40页。沐舒坦的抗炎作用

——对ALI肺保护作用的研究方法：75例ALI患者随机分为常规治疗组（37例）和沐舒坦治疗组（38例），沐舒坦治疗组在常规治疗基础上加用沐舒坦1g/d，静滴3d。监测指标：血液中的IL-6，IL-8和TNF-a水平动脉血气分析SIRS评分两组患者ARDS的发病率和死亡率赵中江，等。中国现代医学杂志2004；14（22):106-108当前26页，总共40页。沐舒坦的抗炎作用

——对ALI肺保护作用的研究治疗后的炎症介质浓度（ng/mL）赵中江，等。中国现代医学杂志2004；14（22):106-108常规治疗组沐舒坦组沐舒坦组患者的IL-6、IL-8和TNF-α下降更明显，与常规治疗组相比，具有显著统计学意义，P<0.05020406080100120140160180IL-6IL-8TNF-α1317416781279145P<0.05沐舒坦显著抑制炎症介质释放，抗炎疗效显著当前27页，总共40页。大剂量沐舒坦治疗ARDS的研究目的－观察大剂量沐舒坦对ARDS患者呼吸功能方面的影响及其临床疗效方法

－42例确诊ARDS患者

－对照组：生理盐水500ml，缓慢静脉滴注3h

－沐舒坦组：沐舒坦20mg/kg+生理盐水500ml，

缓慢静脉滴注3h，观察持续7d。张清,等.华中医学杂志.2003;27(4):174-6.当前28页，总共40页。大剂量沐舒坦治疗ARDS的研究氧合指数（PaO2/FIO2

）均值(mmHg)P<0.05P<0.05P<0.01P<0.01P<0.01P<0.01P<0.01P<0.01张清,等.华中医学杂志.2003;27(4):174-6.1、沐舒坦有效改善氧合，治疗ARDS疗效显著。当前29页，总共40页。大剂量沐舒坦治疗ARDS的研究肺顺应性（CL)均值(ml/cmH2O)P<0.05P<0.05P<0.01P<0.05P<0.05P<0.01张清,等.华中医学杂志.2003;27(4):174-6.2、沐舒坦有效提高肺顺应性，治疗ARDS疗效显著。当前30页，总共40页。大剂量沐舒坦治疗ARDS的研究肺损伤评分P<0.05P<0.05张清,等.华中医学杂志.2003;27(4):174-6.3、沐舒坦有效减轻肺损伤，治疗ARDS疗效显著。当前31页，总共40页。病变血管痉挛血管炎性病变靶向扩张病变血管、缓解炎性病变前列腺素E1--血管扩张剂当前32页，总共40页。糖皮质激素不能预防ARDS的发生，对早期ARDS也没有治疗作用，下列情况可考虑应用糖皮质激素：过敏原因导致的ARDS；感染性休克并发ARDS，有肾上腺皮质功能不全。推荐意见：不推荐常规应用糖皮质激素预防和治疗ARDS。(B级)糖皮质激素中华医学会重症医学分会《急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南(2006)》

当前33页，总共40页。抗炎作用，减轻炎症反应；减轻血管渗透性，治疗毛细血管渗漏；稳定细胞作用，维持肺泡II型细胞分泌表面活性物质的功能；缓解支气管痉挛，减轻肺组织纤维化。糖皮质激素的作用当前34页，总共40页。肠内营养补充鱼油，可以明显改善氧合，并可缩短机械通气时间与ICU住院时间，减少新发的器官功能衰竭，降低28d病死率。此外，肠外补充鱼油也可缩短严重感染患者ICU住院时间，并有降低病死率的趋势。

推荐意见：补充鱼油，有助于改善ARDS患者氧合，缩短机械通气时间。(c级)鱼油（ω-3脂肪酸）中华医学会重症医学分会《急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南(2006)》

当前35页，总共40页。肺水肿的程度与ARDS的预后呈正相关，与非限制液体相比，限制液体的患者氧合指数明显改善，肺损伤评分明显降低，而且ICU